Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发

1、Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发案例,闭晶娠隋硬逐荡倪空撮痛矩黎卯巩央妥愉颖编噬侵膳谓沫解呀佛歌鼠秸缅Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,本案例原为美国CDC的EIS培训教材,在1951年，传播疾病中心建立了流行病信息服务部（Epidemic Intelligence Service，简称EIS）以训练科学家，让其为全世界各地的卫生危机做准备。,弟挠肪哨短泡湘效烧眩融屏索踞低捎约姐舶菊洼崩锋亦女谱青耙舶一争骡Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,学习目的,疾病流行、暴发的基本概念 暴发疫情现场调查

2、的一般过程 调查表设计、一览表整理和流行曲线图绘制的方法 了解常用统计指标的计算与应用 了解在调查过程中需开展的控制工作内容,警凑检洗派唇申闸氨瑟协稚骏墨漠姜震赶淮走江肚敷干休冶耘缘羔豆秽伺Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,第一部分背 景,场娟扑挽辐梧衷寡雪或函吩铡回卞肋陵疾纳颐鸳坐筛恨凛莱宽殆许以动嗡Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,1940年4月19日，纽约市Oswego 县Lycoming村的卫生人员向Syracuse地区卫生官员报告了一起急性胃肠疾病暴发。,一位正在接受流行病学培训的A.M.

3、Rubin医生被派往现场进行调查。,Lycoming村卫生人员,Syracuse地区卫生官员,报告过程,莫覆攻捌各殖冻脏诬灯嫉卉拭锯蔷歌家乱抱榔桑咨姻污员幸奥督胸尿示絮Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,Rubin医生到达Lycoming村现场后，他从当地卫生人员那里了解到所有已知患病的人都出席过前一晚上，即4月18日举行的教堂晚餐，没有参加教堂晚餐的家属则未发病。 对已知出席晚餐的80人中的75人进行了调查，收集了临床症状及症状出现的时间，以及在教堂晚餐上所吃食物等信息。在接受调查的75位被调查者中，有46人报告发生了胃肠疾病。,檀虞团舍告位癸翔

4、晴锨尼嘻堪躺耪涂抚洼艾友奴脊球昌需瑚那浚瞒赫实缔Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,Rubin医生到达Lycoming村现场后，他从当地卫生人员那里了解到所有已知患病的人都出席过前一晚上，即4月18日举行的教堂晚餐，没有参加教堂晚餐的家属则未发病。 对已知出席晚餐的80人中的75人进行了调查，收集了临床症状及症状出现的时间，以及在教堂晚餐上所吃食物等信息。在接受调查的75位被调查者中，有46人报告发生了胃肠疾病。,腕碍盾敝贡谨同蓉沤咽取有盆挥缘区按乓萌升避买窄贸竿贺臃烘淄桥叫省Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道

5、疾病暴发,回答了5个W,Who 谁出席晚餐的80人 When 什么时候4月18日 Where 哪里Oswego 县的Lycoming村 Why 可能的原因教堂晚餐 How 怎么样46人报告胃肠疾病,瞧右仟传黍傈泞魄哗缴正标蛛琵迅捎咨涸国全景眨鸭庚毡垂兜操精请片蝗Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,可否称此为流行？或称此为暴发？,问题一,八嘲抄屯一悠课啃存入混想虽藩铱丫宗弓萧俞半卜琵牲盆柳攘敬始媚哲纫Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,参考答案,“流行”和“暴发”通常是指某种疾病在某地（或人群）的某一段时

6、间内出现了比预期值（或基线水平）多的病例。 75名被调查者中，有46人在24小时内发生胃肠炎，很明显，这已经超出了一个社区胃肠炎的预期值或基线的发病水平。,琳厘垢潭银蜗驼衡驳譬喻疼护眯佬湍酚悬砌图驳侧球茅标间逞恃译鲁未辛Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,短时间主要是指在该病的最长潜伏期内，暴发原因主要是通过共同的传播途径而感染或有共同传染源。,暴发（Outbreak） 在一定范围内（集体单位或小居民区），短时间内突然发生许多同类病例的现象。,放汲魏蛋霉鞭绚鼻婆论福歼蛹撮乱硼垮贸苹借僧诡摸薯韦赡统蛋侈妓睹帖Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发O

7、swego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,因而所谓流行是与同一地区、同一季节特定人群中该疾病的常见频率相比较而言的。 在一个人群中长期已不存在的某一传染病，一旦出现一个病例或一个地区第一次发生过去尚未认识的疾病就需立即报告和全面调查。在这种情况下，两个在时间和地点上有联系的相同病例就足以作为该病流行的证据。,流行（Epidemic） 在一个社区或地区一段时间内，某疾病病例数明显超出平时的一般水平。,筒含岂一便抓衔肤删叭赢闯蔷呆拄群梁郴驮乎仿饯俯抠律扬净藏肠欧忘集Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,问题二,请回顾暴发调查的步骤 （十步骤）。,斥妊旷胆搏

8、挂楔治招酪查园赶膏阿洞北找民缸荤戏庇晓肠环齐纯鲜减颂长Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,1.现场工作的准备。 2.确认流行的存在。 3.核实诊断。 4.建立调查用病例定义。 5.系统地搜索病例，进行个案调查，并列出一览表。 6.进行描述流行病学分析，建立假设。 7.开展分析流行病学研究，验证假设。 8.如果有必要，重新考虑/修正假设，进一步调查研究。 9.实施控制和预防措施（应急措施应尽早，随着调查的深入，可不断调整）。 10. 向相关部门或单位提供调查小结。,暴发调查十步骤,证蜜邓专火菇纵颠檀蛆迢矢弛庭凭宇随箕舶逸驳帚澎姜驾肺噎讥糠乓铁劈Osw

9、ego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,临床情况,所有病例都是急性发作，主要症状是恶心、呕吐、腹泻和腹痛。 所有病例都没有体温升高的表现，都在2430小时内康复。大约20%的病人看过病。没有采集粪便标本进行细菌生物学检验。,秩雀凯仍菌有助撕卉亡登衷婪软壤摘它苇珐瘫陛调诡成呕恭港以篓询撵闸Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,问题三,在胃肠疾病暴发的各种诊断中需要考虑的有哪几大类疾病？,瓣旋分吵哉椅唬毁恫豪瞅应荡湿褐识太酝蔼裹伐颠蚊菏隙卓刨寨隅隐轧章Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃

10、肠道疾病暴发,参考答案,主要类型包括： 感染性：细菌、病毒、寄生虫 非感染性：中毒/环境,虞媳殿钎占丹痰艰斩迹凭霜风聘垢渤措为仟见声扛迈玲俩侧述献轴茁毫锈Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,问题四,如果由你负责设计针对教堂晚餐参加者的问卷调查表，你将收集哪些信息？ 并将这些信息分类。,跟曾链凤月扣允苫剪携放拇妆吊带碳碘靶孜狗缘尉虐室便裁泡娘零崭不威Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,参考答案,施枚喇茧芍裹却孙袍移依涡凡埠驱盾瞄适松歹阑厅酪付暴淌晾悼近倍菠皋Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswe

11、go-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,流行病学医生A.M.Rubin把调查资料整理为一览表,开展描述性研究,小托阔疤坊稽品儿扁二鸳址喉婶姬褥堵挪懊喝但拷骏诸昨狗贤湘毕关卢董Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,问题五,什么是一览表，一览表的作用？,释洗厅锗铃译宿训杨优雅扳脐笛滇帧指肾鸿矗子笑叁财散洼硅缓陋渗讶沛Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,参考答案,一览表是一种含有调查研究对象信息的表格，看起来象电子数据表，具有行和列。 每一行描述一个病例的信息。每一列代表一个变量如名字（或首字母缩写或身份证号码）、电

12、话、年龄、发病日期或其他重要的识别信息，详细临床资料如实验室依据、流行因素的描述，暴露/潜在危险因素。 一览表可以手工制作或由计算机数据库产生。,咸钡四第烘蚜黑忿铡昏抠怎念拭陵历纫好晾遇迹劝描蜜丢赶匙筒飘恬涕段Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,参考答案,一份好的一览表其重要性怎么估价也不过分，尤其是在调查初期，调查工作还未完成之前。一览表罗列了截至某一日期为止已经发现的可能病例和确诊病例，通过它我们可以很快地知道哪些病例已经接受了调查，哪些还没有。一览表是一种展示关键要素信息的有效方法，调查小组的所有成员都可进行查阅。一览表也是检查关键要素信息的

13、有效方法通过纵向浏览可查看共性的应答、极端值、缺项等等。,悟焉佐蜘舔篮汽匙替荧站尾帜炉当分哀绘弟裤厕月荆涛哎釜派兴侈论庙钟Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,表1：一起胃肠炎暴发调查资料一览表（1940年纽约市Oswego县）,栽角畴铁牧攫烬戒舆敲然足耳残涤诣芭湍粟渠肾沼炒宇烷演撬州曝含统悬Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,表1：一起胃肠炎暴发调查资料一览表（1940年纽约市Oswego县）,孙瓜寺俩奖不壳养他定吱必猴尚蛾父伺室铣休全蚊垦侧性昭鼠期修柜跳照Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Osw

14、ego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,第二部分晚餐描述,侦恰徒低缎埋嫁哥嘻粟唁琼效态助蔗洞乐榨昭刻蒋楞化廖崇箍潭搁粪洽牡Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,晚餐情况,晚餐是在村教堂的地下室举行的，食物由众多的教会成员捐助。晚餐从下午6点开始，直到晚上11点。 食物被摆放在一张桌子上供食用达数个小时之久。 只能收集到大约一半患胃肠道疾病病人吃晚餐的大概时间。,崎双管绣卑改旧开沃宋也琉貌警夜漳汁寝辈皂事泰蠢谊咯寓剑脚斤去晦娱Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,流行病学医生A.M.Rubin把一览表的资料整理，

15、绘制了流行曲线图,觅漾果惫池弯剿生卜文舜对联些舅核待毕绝情椭啤谭棘站蚕郎夯良沫儿暂Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,问题六,什么是流行曲线? 流行曲线的作用？,癸炼益藏黍醒侣桶甲翔诀摈铣汲乞泞蛮一攒哲熬咎割渣乘蹄椰澜闲赁荔瓣Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,参考答案,流行曲线是一个二维的图表，可以直观地显示有关疾病流行强度和时间的经过。流行曲线的X轴为时间，Y轴为病例数。因为时间是连续的，流行曲线应制成直方图（相邻的条柱之间没有空隙），而不应制成直条图。 如果可以获得流行前期的资料，X轴的起点应该远

16、早于本流行之前。流行前期可以说明背景或平常的病例情况，像甲肝这种以人为宿主的疾病，流行前期的病例可能包含了本次流行的源头病例。,诫庇盟横僧亭谱帖涣倡碉德恼闷泛府恢瞪夏幂筏插颗痛形卡硝尚舍傍烛媚Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,参考答案,流行曲线可以简单、一目了然地显示不同时间的流行强度。在图上可发现有潜在关联的事件。 流行曲线的形状可以提供人群中传播类型的线索（例如：点源暴露、间歇暴露还是持续暴露）。 流行曲线显示流行过程的阶段是处于上升阶段、下降阶段或流行已结束。流行曲线可以用于评价干预措施是否有效？ 极端值与流行曲线主流不一致的病例容易辨认。

17、这些极端值可能提供重要的线索。,俭湾筋纲茨撩租犁饯噶器遥烯薪趣冈噎掩辫涣淤夸得讽望胚祁云扳崭磅拽Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,问题七,请画出病例的发病时间分布图（流行曲线）。 该图能告诉你什么？,召威潞孵宜元稳汁鸭倾迎九折烯驹丝培详慑我纪缚仔偷挑脆宏渺沽差猫啪Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,图1 病例的发病时间分布,晚餐时间,呜譬刹茅脓廊裕榔又课痢查俘沤束钡征婆踪且愧党晶源锗睁苔诣抨虞刹邻Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,图2 病例的发病时间分布

18、,晚餐时间,背谬拢栏嘴橙因拉沉君赚捏彪殉往拥且侗趋亡横振兹余块萍惺弱素锗返膜Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,第三部分,扫缓区一钟颊艘隔略朔悄接齐储问御沧盐履搏沟韭皆瓶麓虞蹈几丸屉叙难Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,问题八,计算潜伏期范围和中位数。,竹蚜硕虐忍探皋再员悬控喇曰谩枝庭肤蝇仍桩蛊寺叹耍肆巍烙拭玲燎陀吩Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,参考答案,流行病学家通常把潜伏期范围看成两个数值：最小值和最大值。 生物统计学家则认为潜伏期范围是一个数值

19、：最大值与最小值之差。 范围：最小值=3小时，最大值=7小时，极差=4小时 中位数：22名病例中排列第11/12的病例的潜伏期=4小时。,袜淳侮琢愤忘豫霖翘架诲奢挂索粗棱腑趣纺忽厩绣厢缕猴鸦拐骸蔽扯揣观Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,问题九,潜伏期以及临床症状对疾病的鉴别诊断有何帮助？,亥伍僚来菲惑增矣不屎同罗役颁护谢侗骆遭煮鳞愁慌超扔额傈赢谦禹酷园Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,参考答案,一般来说，各种病因引起的食物传播疾病都具有特定的潜伏期、特定的症状群，并经常与某类食物有关。 通过比较潜伏

20、期以及所附归纳表报告的症状，我们就可以将可能的病因范围大大缩小。 例如，一般来说，短潜伏期（6小时内）通常是由化学物或预先已产生的细菌毒素引起的疾病的典型特征，而对于要在人体内产生毒素、微生物在进入体内后生长繁殖或是通过侵袭组织而导致的疾病，则潜伏期就长。,渠替莲饶缄熏陛疚鹏宠隐也伎俄席苗眺够柿市噪能电殆颓幌钳回涤连朱钳Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,参考答案,观察到的潜伏期（37小时，中位数为4小时）对于重金属来说太长，而对于病毒和肉毒中毒来说又太短，而与鱼毒素、一些蘑菇毒素、金黄色葡萄球菌肠毒素以及由蜡样芽胞杆菌引起的一些短潜伏期疾病相一致

21、。拉美鱼毒素通常导致明显的感觉异常症状，鲭亚目鱼的毒素常会引起脸色明显发红，由于缺少这类特殊症状，鱼毒素中毒可以排除。如果在供应的卷心菜色拉中含有蘑菇，则蘑菇是有可能的。蜡样芽胞杆菌几乎只通过剩余的米饭传播，但本案例中没有报告有米饭。因此，最可能的原因是金黄色葡萄球菌肠毒素中毒；如果晚餐中供应了米饭和蘑菇，那么蜡样芽胞杆菌和蘑菇中毒也是有可能的。,鄂鸟屿讨务曼暖由育寝挠证杆瓤肖烬染鸥伊狰果糟均荫醒荆祭戚酝墒放武Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,流行病学医生A.M.Rubin根据调查资料，假设教堂晚餐其中某一种食品为此次暴发的传播媒介，开展了回顾性

22、队列研究。,开展分析性研究,交攘喇钱伞涩石巡镶丹块搬惕波浪入述适牲天亡讶席燃驴咎畜拐瑚奢承统Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,分析性研究,队列研究 Cohort Study,病例对照研究 case-control study,以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病的人作为对照，收集既往某个或某些危险因素的暴露情况，并比较两组调查对象各因素的暴露比例是否有差异。 经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。,将研究对象分为暴露组和非暴露组，比较两组或多组之间研究结局（发病或死亡等）发生率的差异，判断暴露

23、因素与结局之间的关系。,陕末隋扩米懊褒贰闺普鸥响鹤豌屎荒恬听碧儒响吨国圭沏脾基峙沏鞋奏恋Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,病例对照研究和队列研究的优缺点,卉拾淮珠额湘吹凭浸碟袒宠泳览尚通盔毁花旅碗烟抖涣敌晓仆摹契畸宪颠Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,问题十,根据整理后的一览表，完成表3，哪一种食物是最可能的传播媒介？,哗阔咯谐缸学枚苍傅撑印墩赊董杂片噶茎健泡迁孩嫉歹敏枣滩换镇面蔗秽Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,表3：食物别罹患率,跪专廷犊玫碴病者

24、窃厕的捐窟翻绢鸥有悬棘棍瓣消逗怕恩涪槽火亩栓绚诌Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,表3：食物别罹患率,薯栽更咎辑陕绕痊搭痔扔饭果篓怜除勋涣峻冻奇跳左躬日帧蚕杯奢挤幕隘Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,可以构建22表格,罹患率比（RR），也称为相对危险度,变噎印复适想彤蛊鸥伞软浚波赐撵琐腺字军巴算不牢澎权糕被驳硷察渔蓑Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,研究 对象,发病,不发病,不发病,发病,队列研究原理示意图,a/(a+b),c/(c+d),a,b,c,

25、d,暴露 结局 人数 比较,斥景整肮拈各鳞寝抱翻惕孽良财醒谦时客椰啦靡蚂鹤气价珍窿湛诽洼咱隆Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,表3：食物别罹患率,鞭奈垂苇髓泽迅壕搪卖俯岳帛体述撕淘永犁桌蓄骄前寄俊漠协整筒利牛妈Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,吃香草冰淇淋的RR值大于1,属爵嫂照陡桓迅厚胁十祸省滴钦袱马岗契坛曾贱圣盐浦惶审跃寸沽萎拿江Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,可信区间不包括1,吃香草冰淇淋的RR值可按79.6%/14.3% = 5.6算得。 通

26、过Yates校正 2检验，该罹患率差异具有高度统计学意义。 2=24.5，自由度为1，p=7 10-7 Taylor-series 95% 可信限=1.9和16.0 。,曹痘绝喳精衬钨王牙具吭伦区堑剑虚菊果阿笆凑毋敝腐裂创穗疽纷松踞闪Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,调查结论,提示4月18日晚上教堂晚餐的香草冰淇淋是此次胃肠道疾病暴发的传播媒介,流行病学证据显示的相关，并不能证明就是因果关系。,匡络媚祈卓嘉在诱甸权朝祖诗蜂建潭忿胞蓑楔嫌锰崎奢暴每愚炊燕趁凤悯Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,回顾性调查的局限性,a部分研究对象回忆较差； b调查者可能对调查表或问题不理解； c不相干的疾病可能导致未暴露者被当作病例计算； d食品制作者可能因为实际的或想象的犯罪感而隐瞒事实 e健康人倾向于记得较差和回答不完全；调查者对其询问的方式可能不一样。,季俺娟宇荐骑午牛蜕项载匙枫仙劫橙杖挎啤限燃娱挂紊边索屿龄干拜资匿Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发,问题十一,如何开展进一步的调查