溶血性贫血.ppt

1、溶血性贫血,溶血性贫血（hemolytic anemia）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损 溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿（68倍能力），不出现贫血,溶血性贫血的定义,1.按发病和病情分：急性、慢性 2.按发生场所分：血管内、血管外 3.按病因和发病机制分类（最有价值） （1）红细胞自身缺陷 （2）外部因素所致溶血,溶贫的分类,1.红细胞膜缺陷多为遗传病,血影蛋白：由结构相似的链、链组成异二聚体，两个二聚体头与头相接连形成四聚体。 锚蛋白 带3蛋白 血型糖蛋白 带4.1蛋白 带4.2蛋白 肌动蛋白,红细胞内在因素损伤,垂直的相互作用（Vertical i

2、nteraction） 垂直于红细胞膜平面，参与骨架网络结构域整体膜成分的附连 a. 血影蛋白锚蛋白带3蛋白接触 b. 带4.2蛋白辅助带3蛋白与锚定蛋白结合,垂直作用异常会减少红细胞表面积，导致球形红细胞出现。,平行的相互作用（Horizontal interaction） 平行于红细胞膜平面，维持膜下骨架网络结构的双向连续性，使红细胞膜获得高强度的抗张力。 a. 血影蛋白异质二聚体的相互接触（SpD-SpD) b. SpD-蛋白带4.1蛋白肌动蛋白,平行作用异常会导致椭圆形红细胞出现。,HS 遗传性球形红细胞增多症 HE 遗传性椭圆形红细胞增多症,7,0,8,2.红细胞酶缺陷,磷酸己糖旁路

3、+GSH代谢,糖酵解途径,红细胞酶缺陷,红细胞酶缺陷,3.珠蛋白异常,1）珠蛋白合成异常地中海贫血 2）异常血红蛋白病 镰状细胞贫血 不稳定血红蛋白病 血红蛋白M病 氧亲和力异常血红 蛋白病,珠蛋白生成障碍性贫血,地中海贫血,1.静止型携带者 2.轻型贫血症状 3.中间型贫血症状 4.重型地中海贫血 5. 珠蛋白生成障碍型贫血复合珠蛋白链结构异常,红细胞外在因素损伤,自身免疫性溶血性贫血,免疫性溶血 免疫性溶血是指由于免疫反应而使红细 胞破坏加速，寿命缩短的过程。 溶血性贫血 溶血性贫血是由于红细胞破坏增多、增 速， 超过造血补偿能力范围，所发生的一种贫血。 自身免疫性溶血性贫血 是由于机体免

4、疫功能异常，产生了抗自身红细胞的抗体，使红细胞破坏加速造成的溶血性贫血，在后天性溶血性贫血中多见。,自身免疫性溶血性贫血按照抗体分型： 1、 温抗体型自身免疫溶血性贫血（WAIHA） 原发性的 （自发性） 继发性的 （与淋巴瘤、系统性红斑狼疮、 癌症或药物处理有关） 2、冷凝集素综合征（CAS） 原发性的 （自发的） 继发性的 （与淋巴瘤支原体肺炎、传染性 单核细胞增多症 有关）,病毒感染激活多克隆B细胞或化学物与红细胞膜结合，改变其抗原性,导致自身抗体,淋巴组织感染或肿瘤、胸腺疾病以及免疫缺陷,导致自身抗体,发病机制,发病机制,自身免疫耐受异常DC调控异常、T和B细胞免疫耐受异常 免疫调节异

5、常包括Th1/Th2细胞组成的细胞和体液免疫调节“枢纽”以及“调节性T细胞” 抗体后调节异常 基因易感性早年动物研究显示,存在2个优势即Aia1和Aia 2；新近发现7号染色体上的Aia3和1号染色体上的Nba2基因与发病有关。人类Fas基因缺失，可使自身抗体明显增加而导致AIHA。CTL相关抗原4(CTLA-4)的第49外显子AT突变与AIHA有明显相关性,【发病机制】 胎儿血因某种原因进入母体，由父亲方面遗传来的显性抗原导致母体产生相应的IgM抗体。当胎儿血再次进入母体，母体发生次发免疫反应。,新生儿溶血病,免疫反应中产生大量IgG抗体，此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体

6、内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。,新生儿溶血病,1、ABO血型不合溶血病 A或B型母亲的天然抗A或抗B抗体主要为不能通过胎盘的IgM抗体，而存在于O型母亲中的同种抗体以IgG为主，因此ABO溶血病主要见于O型母亲、A或B型胎儿。抗A或抗B抗体大部分被其他组织和血浆中的可溶性A和B血型物质的中和和吸收，发病者仅占少数。,新生儿溶血病,2、Rh血型不合溶血病 初次免疫反应产生IgM抗体需要26个月，且较弱不能通过胎盘进入胎儿体内，而胎儿红细胞进入母体多数发生在妊娠末期或临产时，故第一胎常处于初次免疫反应的潜伏阶段。 再次妊娠第2次发生免疫反应时，仅需数天就可出现，

7、主要为IgG能通过胎盘的抗体，并能迅速增多，故往往第二胎才发病。Rh系统的抗体只能由人类红细胞引起，若母亲有过输血史，且Rh血型又不合，或外祖母为Rh阳性，母亲出生前已被致敏，则第一胎也可发病。,输血性溶血,供血者血清中抗体结合受血者血细胞 受血者血清中抗体结合供血者血细胞,溶血的发生,药物性溶血,本病是因为药物进入机体后，由于免疫等因素从而引起红细胞大量破坏，临床上出现贫血、黄疸、酱油色尿等溶血表现。药物对造血系统的影响，溶血性贫血相对较少见，仅占10%，但急性溶血有生命危险。根据发病机理不同，药物性溶血性贫血可分为以下三种 (1)药物性免疫，导致有抗体介导的溶血反应 (2)药物作用于遗传性

8、酶缺陷的红细胞（如G6PD缺乏者） (3)药物对异常血红蛋白所致的溶血反应。,引起红细胞G6PD缺乏者溶血的药物,抗疟药磺胺类解热镇痛药类其他第类：肯定能引起溶血的药物（共22种） 伯氨喹啉、磺胺甲嘧啶等,物理性溶血,人造瓣膜，微血管凝血性病变 血细胞通过时受到物理损伤，结构破坏,物理性溶血,大面积烧伤（高温破坏红细胞结构） 行军性血红蛋白尿,毒素和生物性溶血,化学因素：砷化物，铅，药物等 生物因素：蛇毒，疟疾，黑热病等,脾功能亢进,单核细胞系统功能亢进导致红细胞的破坏。,临床表现,患者的临床表现主要取决于溶血的场所、程度、速率等及持续的时间以及心肺的代偿能力和基础病。 急性溶血多为血管内溶血

9、，发病急骤。 （1）寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛及腹痛、血红蛋白尿、甚至休克。 （2）黄疸 （3）贫血,慢性溶血多为血管外溶血，发病缓慢，症状较轻 特征：贫血、黄疸、脾大。 一般患者对贫血有较好代偿，症状较轻 可并发胆石症、肝功能损害。 再生障碍性危象。,实验室诊断,红细胞破坏增加的检查 胆红素代谢（非结合胆红素升高） 尿分析（尿 胆原升高） 血清结合珠蛋白（降低） 血清 游离 血红蛋白（升高） 尿血红蛋白（阳性） 乳酸脱氢酶（升高） 外周血涂片（破碎和畸形红细胞升高）,红细胞生成代偿增生的检查 网织红细胞计数（升高） 外周血涂片（出现有核红细胞） 骨髓检查（红系造血增生） 红细胞肌酸

10、（升高）,治疗原则,去除病因 糖皮质激素和其他免疫抑制剂 输血或成分输血 脾切除术 其他治疗,阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH),PNH的性质,获得性造血干细胞良性克隆性疾病 异常克隆不具有自主无限扩增特性 部分病例可以自愈,病因及发病机制,X染色体上PIG-A基因(Xp22.1)突变 导致糖化肌醇磷脂(GPI)锚合成障碍 己报道有100多种基因突变 具有异质性，可累及多个编码区及剪接点 一种异常细胞可有二种突变，同一患者可有一个以上异常克隆,GPI锚生物合成 (内质网中合成),N-乙酰葡萄糖胺 磷脂肌醇(PI),PI-葡糖胺 甘露糖 3-磷酸乙醇胺,脂质,核心结构,GPI锚连接蛋白,补体调接蛋

11、白 衰变加速因子(DAF或CD55)、膜攻击复合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、补体C8结合蛋白(HRF或C8bp)、膜辅助蛋白(MCP)。 粘附分子 淋巴细胞功能相关抗原-3(LFA-3或CD58)、 Blast-1/ CD48、CD67、CD66。,GPI锚连接蛋白,酶类 红细胞乙酰胆碱脂酶 ( AchE )、中性粒细胞碱性磷酶酸酶 ( NAP )、5外核酸酶 ( CD 73 )。 受体类 中性粒细胞III型Fc受体 ( FcRIIIb 或CD16 )、单核细胞分化抗原 ( CD14 )、尿激酶型纤溶酶原激活物受体 ( u-PAR )。 血型抗原 CD55 携带的Comer抗

12、原、AchE携带的 Yt抗原。,补体激活途径,CD55,CD59,PNH异常细胞克隆的维持和扩增,单独 PIG-A 基因突变不是发病唯一原因。 异常克隆并无增殖优势，正常造血细胞受到抑制时才得以扩增。 PNH患者体内异常细胞本身具有一定增殖优势 。,不同细胞群体外培养,细胞群 集落形成能力 CD34+ CD59+(正常) 正常 CD34+ CD59+(PNH) 显著减少 CD34+CD59- (PNH) 减少,PNH 异常细胞具有抗凋亡能力。 PNH患者具有GPI锚连蛋白的正常细胞易被T细胞识别而被杀伤，缺乏GPI锚连蛋白的造血细胞则可逃逸 。,PNH的临床表现,血红蛋白尿发作（血红蛋白管型，

13、尿隐血阳性，含铁血黄素尿阳性） 全血细胞减少（网织红细胞轻中度增高） 血栓形成（下肢静脉性静脉炎、视网膜静脉血栓栓塞、脑血栓、Budd-Chiari综合征） 肾脏表现（主要为蛋白尿）,PNH和AA关系,相当密切，可以相互转化且并存 AAPNH多(15%)，PNHAA少 20%30% PNH可伴骨髓再障 AA(ATG治疗后)PNH 1031% AA-PNH综合征 16.5%(我国) 50%AA外周血或骨髓可检出PNH克隆 AAPNH 生存率要高于PNHAA MDS-RA 如捡出PNH克隆者预后好，且ATG治疗有效。 PNH可视为对AA和MDS的“自然治疗”,PNH的诊断,补体溶血实验 流式细胞术

14、 嗜水气单胞菌毒素溶血实验,Ham试验阳性率79 %, 但特异性高。 糖水试验阳性率88 %，但易出现假阳性。 蛇毒因子溶血试验阳性率81%。 补体溶血敏感试验可将PNH红细胞分I、II、III型，临床溶血程度主要取决 III型。我国以I+II+III最多，I+III次之。,补体溶血试验,流式细胞术,直接定量测定,敏感性、特异性最高，Ham试验检出1%PNH细胞，流式可检出0.1%PNH细胞。 PNH克隆累及造血細胞次序为粒细胞单核、红细胞淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红略早于红细胞。粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少。CD59敏感度高于CD55。 宜测定2种以上膜蛋白缺失，以排除遗传缺

15、陷。,嗜水气单胞菌(HEC)毒素溶血试验,原理：毒素与GPI蛋白连接，破溶正常细胞，毒素作用后细胞留存率与CD59-率一致。 灵敏、特异、简便、价廉。,PNH的治疗,病因治疗 对症治疗：输血、补充造血因子、激素类药物、抗凝治疗.,异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法 指征：PNH合併骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞并发症者。,造血干细胞移植治疗PNH,Eculizumab,人源性C5单抗，可抑制C5转化酶，阻止MAC形成 安全有效控制溶血的措施,免疫抑制剂( ATG、ALG、CsA),适用低增生性PNH 原理： 不论PNH或AA都有毒性T淋巴细胞克隆扩增，但不是针对锚蛋白。 注意点：ATG和

16、ALG作为抗体与人血细胞表面抗原结合形成免疫复合物易激活补体 。,基因治疗,Nishimura J 等(2001)以逆转录病毒为载体，将PIG-A基因转入缺失细胞，使其恢复GPI锚连蛋白表达。 亦可转入外周血CD34 +细胞。 是否会加重骨髓衰竭?,自身免疫性溶血性贫血,（AIHA）,抗体分类,自免溶贫抗体： 温抗体型（最佳温度37）（80.3%）： 不完全温性抗体（IgG，IgM，IgA，混合型） 温性自身溶血素 冷抗体（最佳温度0-5）（19.7%） 冷凝集素综合症冷凝激素性IgM 冷热抗体（Donath-Landsteiner）,病因,原发性 继发性 淋巴增殖性肿瘤（CLL、淋巴瘤、骨髓

17、瘤） 结缔组织疾病（SLE、类风关、硬皮病） 感染性疾病（细菌、病毒、支原体） 非淋巴系肿瘤（卵巢囊肿、肝癌） 药物（青霉素类、奎尼丁、甲基多巴、嘌呤核苷类似药fludarabine/cladribine）,发病机制,自身免疫耐受异常DC调控异常、T和B细胞免疫耐受异常 免疫调节异常包括Th1/Th2细胞组成的细胞核体液免疫调节“枢纽”以及“调节性T细胞” 抗体后调节异常 基因易感性早年动物研究显示，存在2个优势即Aial和Aia2；新近发现7号染色体上的Aia3和1号染色体上的Nba2基因与发病有关。人类Fas基因缺失，可使自身抗体明显增加而导致AIHA。CTL相关抗原4（CTLA4）的第4

18、9外显子AT突变与AIHA有明显相关性,诊断,温抗体型AIHA： 近4月内无输血或特殊药物服用史 直接抗人球蛋白试验阳性 临床表现和实验室检查 抗人球蛋白试验阴性的AIHA： 抗人球蛋白试验阴性 临床表现较符合，肾上腺皮质激素或脾切除治疗有效 除外其他溶血性贫血 （冷抗体型AIHA各自临床表现结合相应的实验室检查，可作出诊断）,抗人球蛋白试验（Coombs试验）,实验原理： 由于红细胞表面带有负电荷，使红细胞相互排斥，而保持一定剧烈。不完全抗体如IgG可结合在红细胞膜上，称致敏红细胞。由于不完全抗体分子短，在盐水介质中不发生可见的凝集现象。 直接法DAT：若加入抗人球蛋白血清，其可特异性与红细

19、胞表面不完全抗体分子结合（称抗体搭桥），使致敏红细胞能相互连接，出现可见的凝集现象。 间接法IAT：将正常Rh+O型红细胞与患者血清混合孵育，若血清中存在不完全抗体，可使红细胞致敏，再加入抗人球蛋白血清，观察凝集现象。,根据特异性单价抗血清分为三种亚型： 抗IgG和补体C3型，占67%，红细胞破坏最重，贫血最重 单独抗IgG占20%，溶血中等 单独抗补体C3型占13%，溶血最轻 抗IgA和抗IgM型均罕见,抗球蛋白试验假阴性,抗球蛋白试验阳性必须每个红细胞上至少有300-400个IgG分子或60-115个补体C3分子，低于此数，则常规DAT阴性。 用敏感的检测方法如生物素亲和系统和系统-抗球蛋

20、白试验（BAS-Coombs）、亲和素生物素化酶复合物酶联免疫分析（ABC-ELISA）、抗IgG消耗、免疫荧光法测定、流式细胞术检测红细胞结合IgG等可检出抗红细胞抗体。 真正Coombs阴性的自免溶贫极少。,抗球蛋白试验假阳性,有血块微粒 用硅胶管盛血 抽静脉血混有低离子强度溶液 高丙种球蛋白血症 药物如头孢菌素可致血浆蛋白非特异性吸附于红细胞表面 DAT阴性而IAT阳性可能系同种免疫抗体所致，与输血或妊娠有关，而不是自身免疫所致。,AIHA溶血危象,贫血突然加重，黄疸加深 血管外溶血尿色呈浓茶样，血管内溶血则有血红蛋白尿，尿色呈葡萄酒色或酱油色 网织红细胞明显增高 脾脏增大 一般白细胞及血小板正常 骨髓为增生性贫血象,AIHA再生障碍危象,贫血突然加重，甚至可出血，黄疸不加深 网织红细胞减低，甚至缺如 全血细胞减少，如为纯红再障危象则白细胞和血小板正常 骨髓象增生减低类似AA，如为纯红再障危象，则仅红系减少或缺乏，粒系和巨核系正常,治疗,积极寻找病因，治疗原发病 肾上腺糖皮质激素： 缓解率60-80%，约20-30%可达持续缓解 发生作用时间平均7天 主要机制：抑制淋巴细胞的抗体形成；干扰Ag-Ab反应，改变Ab对RBC