妊娠高血压疾病、胎膜早剥、前置胎盘、多胎妊娠课件.ppt

1、第三节 妊娠高血压疾病,概述,是妊娠期特有的疾病 妊娠20周后出现，多发于妊娠晚期,产后12周恢复 三大症状：高血压、蛋白尿及水肿 严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等 本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的主要致病因素。 发病率：9.4%10.4%,一、病因（1）,精神过分紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱者 寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时 年龄：年轻初孕或高龄初孕妇（40岁） 慢性病史：高血压、糖尿病、肾炎 抗磷脂综合征 营养不良：贫血、低蛋白血症 体型矮胖：体重指数0.24 子宫张力过高：多胎 家族史：高血压、妊高征,（一）高危因素,一、病因（2）

2、,免疫学说 胎盘浅着床 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗,（二）病因学说,概 念,妊娠高血压综合征(PIH，简称妊高征），是妊娠期特有的疾病。表现为妊娠20周以后发生高血压、蛋白尿和水肿，严重时出现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷。,基 本 病 理 变 化,血管通透性,蛋白尿,高血压,外周阻力增加,血管腔狭窄,全身小A痉挛,二、病理生理变化,水肿,重要器官缺血 缺氧功能障碍,三、病理,基本病理变化 主要脏器的病理变化,脑 组织缺氧水肿，可出现头晕头痛、呕吐，严重者出现抽搐、昏迷，若长时间缺氧可导致脑血栓形成或实质软化。高血压导致颅内压升高出现脑溢血、脑疝及死亡。,三、病理

3、,基本病理变化 主要脏器的病理变化,肝 肝内小动脉痉挛后扩张，静脉压骤升，门脉周围组织出血；肝细胞坏死出血导致黄疸；严重者出现肝被膜下广泛性出血，被膜破裂，甚至死亡。,三、病理,基本病理变化 主要脏器的病理变化,肾 尿蛋白质阳性或出现管型；水肿；肾小管、肾皮质坏死导致少尿、无尿、氮质血症；肾缺血，肾素分泌增加，使血压进一步升高或持续升高。,三、病理,基本病理变化 主要脏器的病理变化,视网膜 小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等。,三、病理,基本病理变化 主要脏器的病理变化,胎盘 血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全；螺旋小动脉痉挛，引

4、起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离。,三、病理,基本病理变化 主要脏器的病理变化,DIC 绒毛细胞碎屑进入母体血循环诱发DIC。,三、分类及临床表现,妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压 水肿,妊高征的临床诊断标准,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压疾病分类,妊娠高血压疾病的分类及特点,先兆子痫 自觉症状 头痛、眼花、 胸闷、恶心、烦燥 子痫 出现：抽搐、昏迷 分类：产前、前时、产后 子痫 发作过程：,侵入期 颜面部、颈、眼部肌肉收缩，持续约10秒

5、 强直期 两臂及全身肌肉屈曲，约20秒 抽搐期 全身肌肉抽动，约12分钟。 昏迷期 可长可短，一般23次抽搐者即可出现昏迷。,血常规: 血液浓缩 凝血功能测定 尿: 蛋白、比重、管型 肝肾功能测定、电解质 眼底检查: 视网膜小动 脉可反映体内主要器官 的小动脉痉挛情况 其它:B超、ECG 、胎盘 功能、胎儿成熟度,辅助检查,原则,预防母婴并发症 防止子痫发生 降低围产儿死亡率,治疗,治疗要点,1.妊娠期高血压患者，应加强孕期检查 密切观察病情变化，以防发展为重症。 2.子痫前期患者应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。 3.子痫患者应控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊

6、娠。,治疗要点,4.治疗原则 解痉、镇静、降压、合理扩容和利尿，适时终止妊娠。 常用的治疗药物有： （1) 解痉：首选药物硫酸镁 （2）镇静：用地西泮和冬眠合剂 （3）降压：药物有肼屈嗪、卡托普利 （4）扩容剂：有全血、低分子右旋糖酐 （5）利尿：药物有速尿、甘露醇,处理,1.休息 2.左侧卧位 3.饮食 4.镇静剂 5.产前检查,妊娠期高血压处理,处理,解痉 降压 镇静 合理扩容 必要利尿 适时终止妊娠,原则,子痫前期处理,1.解痉：首选硫酸镁 （1）作用： 预防、控制子痫 扩张血管、降低血压 消除脑水肿 （2）用药方法：首次负荷剂量5g，维持剂量15g （3）毒性反应：抑制呼吸及心肌收缩功

7、能 （4）注意事项：膝腱反射必须存在R16次/分 尿量600 ml/24h 或 25ml/h 必须备有钙剂解毒剂,2.治疗护理,硫酸镁的用药方法 静脉给药：首次负荷剂量25硫酸镁20ml加入25葡萄糖液20ml中，静脉缓推（不少于10分钟），继以25硫酸镁60ml加于5葡萄糖液500ml中静脉滴注。滴速以每小时1克为宜，最快不超过2克，每日用量1520克。,处理,2. 镇静药物： 适应症： MgSO4禁用/不理想 未临产可用 药 物：安定， 冬眠号 （哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪） 3. 降压药物： 首选：肼苯达嗪，也可用心痛定 4. 扩容,处理,5.利尿： 适应症：心衰、全身水肿、脑水肿、高血容量

8、、扩容后效差者 药 物：速尿、 20%甘露醇,处理, 引产 剖宫产,指 征,方法,6.适时终止妊娠,子痫前期经积极治疗24-48h 无明显好转者病情控制不满意或病情恶化者,子痫前期胎龄34w， 经治疗好转者，胎儿成熟,子痫前期胎龄34w， 胎盘功能，胎儿促肺成熟,子痫控制后2h者,（2）子痫的处理：子痫患者经药物控制后6-12小时，需考虑终止妊娠。,第一产程：检测患者的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况以及有无自觉症状；血压升高时应及时报告医师处理。 第二产程：应尽量缩短产程，避免产妇用力，可行会阴侧切术或用胎头吸引助产。 第三产程：必须预防产后出血，在胎儿娩出前肩后立即静脉注射缩宫素。,（

9、3）控制子痫的护理,1)25硫酸镁20ml加入25葡萄糖液20ml静脉注射，时间大于5分钟，继之以2g/h静滴，同时控制抽搐；降低颅内压。 2）专人护理 ，防止受伤，使病人取头低侧卧位，保持呼吸道通畅，立即吸氧，用开口器防止舌咬伤，用舌钳牵引防止阻塞呼吸道。昏迷期间禁食，防止吸入性肺炎。 3）患者置于单人暗间避免声光刺激。,（3）控制子痫的护理,4)严密监护血压、脉搏、呼吸、体温及尿量、记出入液量。进行必要的血、尿检查和特殊检查，及早发现脑出血、肺水肿、急性肾衰等并发症。及时做好终止妊娠的准备。,护理评估,病史 History 身体评估 Physical Examination 诊断检查,护

10、理,病史,既往有无高血压史，妊娠后血压变化； 有无蛋白尿、水肿； 有无高血压的家族史，有无妊高征的易患因素。,身体评估 Physical Examination,症状 水肿在休息后可否消退或减轻，体重增加情况，有无自觉症状。 体征 注意本次妊娠前的基础血压、生命体征、有无凹陷性水肿，观察水肿的范围，定期监测体重。,水肿的分度 + 踝部及小腿有凹陷性水肿 休息后不消退 + + 水肿延及大腿 + + + 水肿延及外阴及腹部 + + + + 全身水肿或伴腹水,护理评估,自觉症状的评估 重点评估孕妇出现头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐等自觉症状，同时是否伴有抽搐、昏迷等情况，预示病情是否会进一步发展。子痫

11、可分为产前子痫、产时子痫、产后子痫。应特别注意抽搐与昏迷发作状态、频率、持续时间、间隔时间，神志情况及有无并发症的发生。,心理社会因素,妊高征孕妇及家属对妊高征缺乏认识，往往担心腹中胎儿的安危及治疗是否对胎儿有影响等，常产生焦虑心理，出现治疗时的不合作。,护理诊断 Nursing diagnosis,母儿有受伤的危险：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量 减少致胎儿宫内缺氧有关。 有中毒的危险：与较长时间使用硫酸镁 有关 体液过多：与子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻有关 知识缺乏/恐惧：缺乏妊高征的相关知识。 潜在的并发症：胎盘早剥、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾 衰竭。,护理目标Nursing Plan

12、ning,孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发 症发生。 孕妇的情绪稳定，积极配合治疗。 母婴顺利度过妊娠期、分娩期、产褥期。,护理措施 Nursing implementation,一般护理 治疗护理 心理护理,（一）一般护理,1.休息：嘱孕妇多卧床休息，保证每天8-10小时的睡眠，取左侧卧位，必要时给于镇静剂。 2.饮食：指导孕妇进富含蛋白质、维生素、铁、钙及含锌等微量元素的食品，全身水肿者应限制食盐。 3.增加门诊产前检查次数，中、重症孕妇须住院治疗。,护理措施,（二）加强胎儿宫内监护,数胎动、听胎心，用胎儿监护仪监护； 必要时间断给氧，给予10的葡萄糖液加维素C静滴，增加胎儿对缺氧的耐

13、受能力。,护理措施,妊高征孕妇的产时及产后护理,1、第一产程 严密观察血压、脉搏、尿量、胎 心、宫缩及有无自觉症状 2、第二产程 尽量缩短，避免产妇用力，可助产 3、 第三产程 预防产后出血，催产素静滴，按摩宫底 观察血压 4、产后48小时内q4h测Bp,继续硫酸镁的治疗和护理,（七）产褥期护理,分娩后24-48仍注意防止发生产后子痫； 取得孕妇家属的理解和合作，限制探视和陪护人员； 注意观察子宫收缩和阴道流血量，加强会阴护理，防止感染。,护理措施,产褥期：仍需继续检测血压，产后48小时内至少应每4小时观察一次血压。 重症患者产后应继续硫酸镁治疗1-2天，产后24小时至10天内仍有发生子痫的可

14、能，故不可放松治疗及护理措施。应观察子宫复旧情况，严防产后出血。,用药护理 （1）用药方法 硫酸镁肌肉注射，作用时间长，刺激性强，易深部肌肉注射，避免感染。静脉用药，静脉滴注或推注。 (2)毒性反应 治疗浓度与中毒浓度相近，故应严密观察其毒性作用，并认真控制入量，通常滴注速度以1-2克/h为宜，不超过2克/h，每天用量15-20克。过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。,（3）注意事项 膝腱反射必须存在 R16次/分 尿量600 ml/24h 或 25ml/h 必须备有钙剂解毒剂,用药护理,镇静剂；应用冬眠药物时，应嘱孕妇绝对卧床休息，以防止发生体位性低血压，突然跌倒。 降压药：须严密

15、监测血压，以免引起脑出血或胎盘早剥。 利尿剂：大量利尿可导致电解质丢失，血液更加浓缩，必要时应做血电解质监查和心电图检查。,病情观察,观察血压变化尤其是舒张压的变化，以判断病情的变化。 定时送检尿常规及24小时尿蛋白定量检查。 每日或隔日测体重。 定时检查眼底，直接评估小动脉的痉挛程度。,护理措施,病情观察,重视自觉症状，一旦出现自觉症状则示病情的发展，要及时处理 注意并发症的发生，重症孕妇须注意有无胎盘早剥、凝血功能障碍、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症的发生。,护理措施,心理护理,妊娠期指导孕妇保持心情愉快，有助于抑制妊高征的发展。 告知孕妇治疗的重要性，解除其思想顾虑，增强信心，积极配合治

16、疗。,护理措施,子痫的紧急处理,暗室单处，避免不良刺激等。 专人监护，挡好床栏，防止外伤，准备好抢救器材。 护士的治疗等操作尽可能集中进行，以减少对孕妇的刺激。 严密观察孕妇病情，每二小时观察一次血压、脉搏、呼吸，并详细记录24小时出入量。 按医嘱及时、准确用解痉、降压等药物， 同时注意疗效。,子痫的紧急处理,做好孕妇及家属的宣教工作，让其了解本病的基本知识，积极配合治疗。 遵医嘱及时送检血、尿常规等各项检查。以便及早发现与处理胎盘早剥、凝血功能障碍、脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等。 一旦发生抽搐，可选用硫酸镁静滴，持续给氧，平卧位，防止误吸及病人自伤，必要时可行气管插管。,为终止妊娠做好准备：

17、子痫发作者往往在发作后自然临产，应严密观察及时发现产兆，并做好母子抢救准备。如经治疗病情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后24-48小时内引产，或子痫患者经药物控制后6-12小时，需考虑终止妊娠。,胎盘早剥 placentalabruption,定义：妊娠20周后或分娩期，正常位 置的胎盘在胎儿娩出前，部分 或全部从子宫壁剥离称为胎盘 早剥。 国内发生率 0.46%2.1% 围产儿死亡率200350,病 因,血管病变：妊高症、慢性高血压等 机械性因素：外伤、外倒转矫正胎位、脐带 30cm或脐带绕颈等 子宫静脉压突然升高：仰卧位低血压综合征 子宫体积骤然缩小：双胎妊娠、羊水过多,胎 盘 早 剥,

18、类型及病理,类型： 显性剥离revealed abruption、隐性剥离concealed abruption 和混合性 mixed hemorrhage.,胎 盘 早 剥,病理变化： 是底蜕膜出血，形成胎盘后 血肿，促进胎盘自附着部剥离。,胎 盘 早 剥,显性剥离或外出血,若剥离面小，血液很快凝固临床多无症状；若剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿使胎盘的剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（revealed abruption）或外出血。,隐性剥离,若胎盘边缘仍附着于子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离，或胎头已固定于骨盆入口，均能使胎

19、盘后血液不能外流而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离（concealed abruption）或内出血。,混合性出血,由于血液不能外流，胎盘后积血越积越多，宫底随之升高。当内出血过多时血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜，经宫颈管外流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中，使羊水成为血性羊水。,继发改变 1 子宫胎盘卒中 2 弥漫性血管内凝血（DIC）,子宫胎盘卒中 即胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中子宫肌

20、层由于血液浸润，收缩力减弱。,弥漫性血管内凝血（DIC）： 严重的胎盘早剥，剥离处的胎盘和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶进入母体的血液循环中，激活凝血系统，导致弥漫性血管内凝血。,胎盘早剥的临床特点,妊娠晚期或分娩期突然发生的持续性腹痛和阴道出血。 国外多采用Sher（胎盘1985）分类法 将胎盘早剥分为、度 我国分为轻型、重型两型,临床表现,1、轻型 （1）以外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3。 （2）分娩期多见 （3）主要症状阴道出血，量较少，腹痛轻或无 （4）贫血体征不显著，若出血多伴有贫血，贫血程度与阴道流血量成正比。 （5）宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数符合，胎位清，胎心多正

21、常，胎盘早剥处有轻压疼 （6）产后检查胎盘母体面上有凝血块及压迹,胎 盘 早 剥,2. 中度,1）胎盘剥离面为为胎盘面积的1/3左右 2）患者可突然发生持续性腹痛或腰背痛，其程度与胎盘后积血成正比 3）阴道流血少或无，贫血与阴道流血量不相符 4）腹部检查宫底高于孕周，宫缩间歇可扪及胎位，胎儿存活，胎盘附着处有明显压痛,3、重型,（1）以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2 （2）主要症状突发的持续性腹痛，严 重者恶心、呕吐、休克 （3）可无阴道流血或少量阴道出血 （4）贫血程度与外出血量不成比例 （5）体征：子宫板状硬、压痛（后壁胎盘不 著）、子宫大于妊娠周数，不放松，宫缩 间歇期不明显

22、，胎位不清、胎心不清,辅助检查,1、B超：B超可显示胎盘与宫壁之间出现液性低回声区，暗区常不止一个，边缘不清楚，并见胎盘增厚。 2、化验检查：了解贫血程度及凝血功能 诊断 病史 + 临床症状 + 体征 + B超,对母儿影响,母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率，DIC发生率高。 胎儿：急性缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率高,胎盘早剥的并发症,凝血功能障碍（DIC） 产后出血 急性肾功能衰竭 胎儿宫内死亡 子宫胎盘卒中,处理原则,1纠正休克 补充血容量，必要时及时输血 2立即终止妊娠 一旦确诊，必须及时终止妊娠 （1）经阴道分娩适用于： 经产妇，一般情况好，出血以显性为主， 宫口已开大，估计

23、短时间内能迅速分娩者 方法：破膜+静滴催产素 （2）剖宫产适用于： 初产妇短时间内不能迅速分娩者 轻型胎盘早剥有胎儿窘迫时 重型胎盘早剥，虽胎儿已死，但 需抢救产妇时破膜引产失败，产 程无进展者,胎 盘 早 剥,处理（续）,3、防止产后出血 宫缩剂+按摩子宫 切除子宫 4、凝血功能障碍的处理 立即终止妊娠 （1）抗凝治疗：早期应用肝素适用于DIC高凝阶段 （2）补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆，或补充血 小板及其他抗凝因子，输纤维蛋白原 （3）抗纤溶剂：在肝素化及补充凝血因子的基础上 5、预防肾功能衰竭 尿量 30ml/h 补充血容量 17ml/h或无尿 考虑肾衰 应用利尿剂 尿毒症时透析治疗

24、,护理评估 Nursing Assessment,病史History 询问有无引起胎盘早剥的易患因素 身体评估Physical Assessment （1）症状：评估阴道流血的量、颜色；腹痛的性 质、部位、时间及严重程度；是否伴有恶心、 呕吐。（2）体征：评估贫血的程度，与外出血是否相符。 腹部检查：子宫的质地有无压痛、压痛的部位 及程度；子宫的大小；胎心音是否正常；胎位 情况；观察有无休克体征。 （3）辅助检查：B超检查、血常规检查、凝血功能的 检查等。 心理社会评估Psychosocial Assessment,胎 盘 早 剥,主要护理诊断或合作性问题,潜在并发症： 出血、凝血功能障碍、肾

25、衰竭等。 恐惧： 与大出血、担心胎儿及自身安危有关。 有感染的危险： 与出血致贫血、抵抗力下降有关。,胎 盘 早 剥,护理措施Nursing implementation,1一般护理 2治疗护理 （1）抢救准备 （2）终止妊娠 （3）剖宫产术 （4）子宫胎盘卒中处理 （5）凝血功能障碍 （6）产褥期护理 3.心理护理,胎 盘 早 剥,护理措施Nursing implementation,纠正休克，改善患者一般情况。 密切观察病情变化，及时发现并发症。 一旦确诊，为终止妊娠做好准备。 预防产后出血。 产褥期护理。（饮食、休息、卫生）,护理目标Nursing Planning,1孕妇的出血得到有效

26、控制。2孕妇满足基本需要。3孕妇自诉恐惧感减轻，身心舒适增 加。4孕妇、胎儿安度妊娠期和分娩期。,胎 盘 早 剥,前 置 胎 盘,初孕妇，30岁，孕3产0，33周妊娠，以往有2次人工流产史。突然阴道流血约200ml，检查：血压120/90mmHg，腹软，无压痛。子宫底高度31cm，胎头先露，胎头浮，胎心率136次/min，问： 首先考虑的诊断是什么？ 为进一步明确诊断，应首选的检查是什么？ 入院后处理应选择什么措施，相应的护理措施是什么？,正常胎盘附着位置,定义： 妊娠晚期（28周后）胎盘附着在子宫下段或者覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎先露部。称为前置胎盘。,病因,子宫内膜的病变 受精卵发育迟

27、缓 胎盘面积过大 胎盘异常,分类,完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘,前置胎盘透视图,完全性 部分性 边缘性,主要症状,无痛性、无诱因反复阴道出血是前置胎盘的主要症状。,出血时间,完全性前置胎盘初次出血时间早，约在妊娠28周左右。 边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠37-40周或临产后，量较少。 部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于两者之间。 患者的贫血程度与出血量成正比,妇科检查,子宫大小与停经周数相符，胎头高浮，耻骨联合上方可听到胎盘血管杂音 禁止作宫颈管指诊、肛诊 并发症 可出现产后出血、植入性胎盘、产褥感染 羊水栓塞、早产及围生儿死亡率高,比 较,治疗要点,原则 抑制

28、宫缩 制止出血，纠正贫血，预防感染 1.期待疗法 妊娠34周、胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好者，应在保证孕妇安全的前提下采取期待疗法，尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。,2.终止妊娠 （1）指征 反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠。 胎龄达36周以后。 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者,2.终止妊娠 （2）剖宫产术 是目前处理前置胎盘的主要手段。 （3）阴道分娩 适用于边缘性前置胎盘、枕先露、出血量不多、估计在短时间内能结束分娩者。可先行人工破膜或人工破膜加头皮牵引，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，促进子宫收缩加速分娩。,案例介绍,某女，27岁。初孕妇。现孕36周，产前查为 臀位。今晨起突然阴道大量流血，约500ml， 出血时无腹痛,急症收入院。查体：血压70/50 mmHg，胎心130次/分。B超检查为：完全性 前置胎盘。 入院诊断：前置胎盘 治疗经过：急症剖宫产 根据此病案我们应该怎样护理该病人？,二 前置胎盘护理,护理评估 （一）健康史 出血的时间 有无子宫内膜损伤病史,（二）身体状况 评估孕妇的生命体征及神志的