胰腺炎治疗策略.ppt

1、重症急性胰腺炎的治疗策略,急性胰腺炎的定义,急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症 。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80%左右，预后良好；后者少见，但病情严重，死亡率达10%-20%。,急性胰腺炎病因,胆道结石：占50%-60%。 酒精：占14%。 创伤性：ERCP、外伤、胃及胰腺手术等。 代谢因素：高钙血症、高脂血症。 其它：妊娠、腮腺炎后、药物等。 特发性：占20%左右。,胆总管结石,胆源性急性胰腺炎,注射性胰腺炎（ERCP）,酒精性胰腺炎,特发性急性胰腺炎潜在病因,胆道微小结石 Oddi 括约肌功能障碍 十二指肠乳头旁憩室 胰腺分裂征,急性胰腺炎分类,病理分类法：

2、水肿型和坏死型。 病因分类法：胆石性、酒精性、家族高 脂血症性、外伤性等。 临床分类法：轻型胰腺炎和重症胰腺炎。,轻型急性胰腺炎,急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心率加快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。 无脏器功能障碍，不存在胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。 对临床治疗反应良好，症状、体征和实验室指标可迅速恢复正常。,重症急性胰腺炎,急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等并发症，或两者兼有。 腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱和消失。 可伴发一个和多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢紊乱，包括高血糖、低血钙。,暴发性急性胰腺炎,发病后很快出现脏器功能

3、障碍，常规治疗不能阻止病情恶化，死亡率极高。 腹膜后有严重的胰外侵犯，存在过度胰酶激活和大量炎性渗出。 可合并腹腔间隔室综合征，加剧脏器功能衰竭。 机制：在持续而严重的致病因子作用下，导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征。,全身炎症反应综合征(SIRS),T36,或T38; 心率90次/分； 呼吸20次/分，或P co232mmHg; WBC2.0109/L或4.0109/L ,或幼稚细胞10%。,腹腔间隔室综合征（ACS）,定义：腹腔内高压伴发脏器功能障碍。 病因：腹腔内、腹膜后大量渗出；肠麻痹；胰腺坏死伴感染等。 表现：SAP患者腹腔内压增高，腹内压25cmH2O；多有严

4、重肠麻痹，B超提示肠腔内外有大量液体潴留；多有严重休克；多数患者很快发生少尿及肾功能衰竭；CT多有后腹膜张力性浸润，下腔静脉见压迫改变，球型腹征阳性（前后经/横经：0.8）；部分患者有精神异常等。,急性胰腺炎分期,急性反应期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、 呼衰、脑病等主要并发症。 全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。 残余感染期：2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。,SAP临床评分系统,Ranson sign 3 APACHE- 8,Ranson s标准,In admission D

5、uring initial 48h Age55 years . Hct decrease of 10 vol% WBC16.0109/L. . BUN increase of 5mg/dl Glucose11.1 mmol/L. . Ca2+350 u/L . Pao2250 u/L . Base deficit 4 mEq/L . Fluid sequestration 6 L,重症急性胰腺炎影像学检查,急诊B超：应在24-48hr实施，主要了解AP是否系胆囊结石所引起。 急诊CT：重症AP应做增强CT扫描，了解胰腺坏死的部位、程度以及胰外侵犯范围。但下列两种情况CT不做增强扫描： 1. C

6、r2mg/L。 2.对碘剂过敏。 MIR：价值与CT相同。 ERCP：仅用于总胆管结石导致的胆源性AP。,胆源性急性胰腺炎(入院时),胆源性急性胰腺炎(13天后),胆源性急性胰腺炎(23天后),Balthazar-Ranson Grading System,A: Normal appearing pancreas. B: Focal or diffuse enlargement of the pancreas. C: Pancreatic gland abnormalities associated with mild peripancreatic inflammatory changes(“

7、Stranding”). D: Fluid collection in a single location,usually within the anterior pararenal space. E: Two or more fluid collections near the pancreas and/or the presence of gas in or adjacent to the pancreas.,Balthazar-Ranson(C级),Balthazar-Ranson(D级),Balthazar-Ranson(E级),Balthazar-Ranson(E级),CT重症指数（

8、0-10）,局部并发症-急性液体积聚,发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。 通常靠影像学检查（B超、CT）发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。 急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。,急性液体积聚,局部并发症-胰腺坏死,指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。 胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。 增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。,胰腺坏死,急性胰腺坏死(A),急性胰腺坏死(B),胰腺坏死与死亡率、并发症,局部并发症-急性胰腺假性囊肿,急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。 假性囊肿的形成

9、通常需要4周，其囊液富含胰酶。 大多数假性囊肿是无菌的，当继发感染，假性囊肿改称胰腺脓肿。 多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断。,急性胰腺假性囊肿,急性胰腺假性囊肿,局部并发症-胰腺脓肿,发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。 发生于急性胰腺炎后期，常在发病后4-6周形成。 胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成，少数由假性囊肿合并感染所致。 有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这有别于感染性坏死。,器官功能衰竭的诊断标准(国际),休克：收缩压90 mmHg 肺功能衰竭：Pao2 60 mmHg 肾功能衰竭：Cr 177mol/L.

10、消化道功能衰竭：UGIB500 ml/24 hr,ARDS,器官功能衰竭的诊断标准(国内),心血管系统：BP90mmHg, HR54次/分， 或130次/分，MAP6.5kPa; 呼吸系统：呼吸困难，R35次/分,PO28.0kPa; 肾功能衰竭：尿量480ml/24h(20ml/h), Cr177mol/L ; 肝功能衰竭：血胆红素34 mol/L ，ALT正常值的2倍；,器官功能衰竭的诊断标准(国内),脑：神智模糊、谵妄、昏迷； 胃肠衰竭：肠麻痹、呕血或黑便，出血量1000ml, 胃镜见黏膜糜烂、溃疡； 凝血系统：DIC或PT16 s，KPTT45 s，PLT80109/L，纤维蛋白原1.

11、5-2.0g/L,急性胰腺炎的鉴别诊断,肠系膜缺血或梗死 胃、十二指肠溃疡穿孔 小肠梗阻 胆绞痛 下壁心肌梗死 宫外孕,高淀粉酶血症,胰腺疾病 ERCP和胆总管结石 急性胃肠炎 炎症性肠病 活动性肝炎和肝硬化 糖尿病酮症酸中毒,高淀粉酶血症,恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨髓瘤等。 巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤，也见于少数正常人。 S-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。,重症急性胰腺炎的监测,下列指标提示病情严重 1. 循环系统：收缩压130次/分，有心律失常。 2. 呼吸系统：PaO235次/分，呼吸困难，可能存在ARDS。 3.

12、肾功能：尿量11.0mmoi/L; 血钙2.0mmol/L,急性胰腺炎的一般治疗原则,禁食、胃肠减压。 控制疼痛-常需麻醉剂。 补充液体，维持水、电解质平衡。 营养支持-禁食1周以上需EN或TPN,MAP的处理原则,补充液体 监测病情变化,重症急性胰腺炎的处理原则,急性间质性胰腺炎（AIP）-内科治疗 急性坏死性胰腺炎（ANP） 临床有改善，继续内科治疗 临床无改善，CT导引下胰腺穿刺检查，若为感染性坏死，需行手术清创引流；若为无菌性坏死，仍可内科保守治疗。,腹腔间隔室综合征,穿刺引流 手术减压 血液超滤和利尿 促进肠蠕动：生大黄、皮硝,SIRS的处理,腹腔灌洗 血液滤过 细胞因子拮抗剂的应用

13、 阻断“二次打击”环节,腹腔灌洗方法,在局麻下，取上腹正中线脐与剑突之间置进水管达到小网膜囊平面；在上腹正中线脐与耻骨之间置出水管至膀胱直肠窝。先夹住出水管，1000ml生理盐水由进水管注入，15分钟内完成。完成后夹住进水管，约半小时后开放出水管排出液体。这样循环进行，一般每小时为一循环。一般灌洗期为5-7天。 停止灌洗指标：1. 灌洗液清澈；2. 灌洗液淀粉酶基本消失。,胆源性胰腺炎的治疗,有胆道梗阻者，应该急诊手术或早期手术。 手术方法首选ERCP+EPT。无条件做内镜治疗时作开腹手术，包括胆囊切除，总胆管切开取石T管引流，根据病情可加作小网膜胰腺引流。 无胆道梗阻，行非手术治疗。待病情缓

14、解后，于出院前为病人作胆结石手术，以免出院后复发。,非胆源性重症急性胰腺炎的治疗,首先判断是否感染 临床诊断：T38.5,WBC15109,体检有明显腹膜炎体征，腹膜刺激症状大于两个象限。 细针穿刺：CT导引下细针穿刺涂片或培养找到细菌者。,非手术治疗-未感染患者,禁食 胃肠减压 抗胰酶药物,非手术治疗-未感染患者,补充晶体和胶体及纠正电解质 营养支持：TPN和/或EN,非手术治疗-未感染患者,预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑。 腹胀可用生大黄15克胃管内灌注，每天两次；中药皮硝500克全腹外敷，每天两次。 腹腔大量积液伴严重毒血症状可加作腹腔灌洗。,急性胆源性

15、胰腺炎内镜治疗,急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症 重症ABP伴胆道梗阻在48hr内行急诊ERCP治疗已成一线治疗方案 轻症ABP一般不推荐在急性发作时行ERCP，在发作过后2-4周内行胆囊切除。,ABP介入治疗指征,T38 血清胆红素2.2mg/dl 胆管扩张11mm B超提示胆管结石,ABP内镜治疗方法,ERCP+EST+取石 ERCP+EST+取石+ENBD ERCP+ENBD,十二指肠乳头结石梗阻,内镜治疗ABP疗效,缩短平均住院天数 死亡率下降 并发症发生率降低,ABP胆囊切除术前ERCP,有争议，不必常规进行 病程中对伴有黄疸、ALP升高、胆道性疼痛的患者可考虑术前行ERCP,手术治疗

16、-伴感染患者,加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用针对性强效抗生素治疗、增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法，观察24hr。如病情继续恶化，应立即作外科手术治疗。 手术方法：主要为胰腺坏死组织清除术、小网膜囊局部引流加持续灌洗，腹膜后侵犯严重者，加作后腹膜引流。坏死广泛、感染十分严重时加作胃、肠造瘘。有胆道感染时作胆总管引流。,全身并发症的处理,休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。 ARDS-血气分析监测，合理氧疗，呼吸机辅助呼吸(PEEP)保持Pao260mmHg, 氧饱和度90%以上。 肾衰- 腹膜透析或血液透析。 低钙血症-静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml/次，每天1-3次。 高糖血症-血糖1

17、1.0mmol/L时应使用小剂量胰岛素持续静脉点滴。,急性液体积聚,80%-85%自行吸收 10%-20%发展成假性囊肿或胰腺脓肿 急性期无需处理,胰腺假性囊肿的处理,囊肿6cm，无症状，不处理，随访观察； 囊肿6cm，但出现症状或体积增大，行外引流或内引流 囊肿6cm，手术或内引流,胰腺脓肿的处理,高热不退、持续腹痛、上腹部包块； 穿刺有脓液存在，细菌或真菌培养阳性； B超和/或CT证实确有脓肿形成者. 立即作手术引流,SAP的营养支持,TPN EN,TPN配方,50%60%碳水化合物 20%30%脂肪 15%20%蛋白质,肠外营养制剂-葡萄糖,葡萄糖是PN的主要供能物质 通过检测血糖和尿糖

18、可了解其利用情况 过多的糖在体内能转化为脂肪，沉积在器官组织中（尤其是肝脏）造成损害,肠外营养制剂-脂肪乳剂,是TPN的重要能源 脂肪乳剂的-氧化供能在线粒体内进行，应激、感染时不影响其利用。 脂肪的清除率4g/kg.d ,输注10%脂肪乳5001000ml不会体内积聚,肠外营养制剂-复方氨基酸,是肠外营养的唯一氮源 通常含必需氨基酸(EAA)8种、非必需氨基酸(NEAA)610种。 通常用8.4%乐凡命(Novamin) ，需限制水分者可用高浓度产品(14.8%),肠外营养制剂-电解质,10%氯化钾 10%氯化钠 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 甘油磷酸钠(格利福斯,Glycophos) (

19、磷需肾脏排出，肾功不全者慎用),肠外营养制剂-维生素,水乐维他(Soluvit)-含9种水溶性维生素 (B1 、B2、 B6、 B12、烟酰胺、泛酸、H、C和叶酸) 维他利匹特(Vitalipid)-含4种脂溶性维生素（A、D、E、K） PN时需每日补充水溶性维生素；短期PN可不必补充脂溶性维生素(体内有贮备)。,肠外营养制剂-微量元素,复方微量元素制剂-安达美(Addamel)含9种元素： 铬、铜、锰、钼、硒、锌、氟、碘 短期PN一般不会发生缺乏症，若禁食超过一月者应予补充,肠外营养的实施,由医师和护士组成专门营养小组 全营养混合液(TNA)的配制-3L袋 输液途径：周围或中心静脉；后者多采

20、用颈内静脉或锁骨下静脉 输注速度：24hr连续均匀、缓慢点注,急性胰腺炎热卡计算,Harris-Benedict方程计算能量： 男性病人：REE=66.5+13.75W+5 H6.75 A 女性病人：REE=665.1+9.56 W+1.85 H4.68 A AEE=BEE AF(活动因素) IF(手术创伤、感染) TF(发热) SAP热卡: 2530kcal/kg3540 kcal/kg 每日供氮量：0.2 0.3g/kg.d 糖脂比：3 : 2,热、氮需要量,肠内营养(EN)的必要性,改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。 促进肠蠕动功能的恢复， 加速门静脉系统

21、的血液循环，促使胃肠道激素的分泌,肠内营养的目的,减少细菌移位 提供肠道营养、增强免疫功能 维护肠粘膜屏障功能,肠道屏障,机械屏障 免疫屏障 生物屏障 肠道蠕动,肠道菌群移位,肠通透性增加 局部免疫功能受抑,肠内营养对胰腺分泌的影响,肠内营养的组成 蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影响较小。 肠内喂养部位 空肠管饲对胰腺几无刺激。,早期肠内营养的可行性,Eatock等对26例SAP患者在人院后48h内即通过鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化，提示对SAP患者早期进行EN是安全的。 Eatock FC. Nasogastric fee

22、ding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol, 2000，28:23-29,肠内营养途径,经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管 经腹腔镜行空肠造瘘术 手术时行空肠造瘘术,内镜下放置鼻空肠营养管,肠内营养剂的实施,半要素膳是目前理想的肠内营养剂 起始浓度为6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小时按25ml/h递增，达到预期液量后增加浓度。 在3-5天后达到全浓度(24%)的用量(2000ml) EN液有一定粘滞性，常需输液泵均匀输注。,免疫营养,增强肠黏膜屏障功能 减少内毒素和

23、细菌移位， 减少炎性细胞因子的产生， 明显降低术后病人炎症反应和病死率,谷氨酰胺,是蛋白质合成的前体物质，也是嘌呤、嘧啶、核酸等物质合成的前体和氮源的提供者； 谷氨酰胺也是肾内氨生成的最重要底物，参与体内酸碱失衡的调节； 体内各组织中运送氮源。 是肠黏膜上皮细胞及免疫细胞的主要能源物质。,3脂肪酸,能减少前列腺素、白细胞三烯、IL-1和TNF释放； 减轻血管收缩和炎症反应； 提高36脂肪酸比率，降低全身炎症反应。,精氨酸,是人体半必需氨基酸，临床上常用的是L-精氨酸。 促进生长和精氨酸正氮平衡作用 促进胰岛素及生长激素分泌，刺激机体释放催乳素、生长抑素、胰多肽和高血糖素，纠正代谢紊乱。,营养支

24、持方法,TPN？ EN？,肠外与肠内营养的比较研究,Kalfarentzos等进行了一项前瞻性随机试验。对入院48小时内确诊SAP的病人进行营养支持，其中18例病人接受经鼻空肠管半要素膳的肠内营养，20例接受TPN。 结果显示：EN组病人耐受良好，各实验室指标及临床症状无异常变化，并发症发生率小于TPN组(P0.05)，脓毒血症发生率小于TPN组(P0.01)。其费用仅是TPN的1/3。 Kalfarentzos F,et a1B J Surg，1997 ,184 : 1665-1669.,肠外与肠内营养的比较研究,Windsor等在临床随机对照实验中发现，接受EN的AP患者，SIRS、败血症

25、和器官衰竭症状改善，重症监护时间缩短，CRP、APACHE-评分显著下降，而且血浆内毒素水平也下降。 Windsor AC,et a1.Compared with parenteral nutrition,enteral feeding attenuates the acute phase response and improve disease severity in acute pancreatitis.Gut,1998，42:431-435,肠外与肠内营养的比较,肠外营养 易纠正水、电紊乱 较快达到营养平衡 相对方便 病人容易接受,肠内营养 简便、安全 经济、高效 符合生理途径 保护肠粘膜、防止细菌移位,营养支持的特殊问题,高血糖症 减少热量摄入，特别是双能源系统中的葡萄糖负荷。 增加脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例，但一般不超过50，以免导致高脂血症的发生。 适当应用外源性胰