儿童慢性咳嗽.PPT.ppt

1、儿童慢性咳嗽的评价和治疗,苏州大学附属儿童医院 严永东,概况,美国（1991年）有2400万咳嗽患者去内科门诊就医，是患者就医的第一原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%-38%； 不吸烟者慢性咳嗽发病率1423； 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师； 平均每个病人做过8.5次检查。,定义,咳嗽症状持续 3周以上，经常规治疗效果不佳且病因不明者。 咳嗽是现有的唯一症状。 否认慢性呼吸道疾病史。 不吸烟（或停止吸烟4周）。 未应用ACEI（4周内）。 胸片正常。?,咳嗽反射的时相,吸气相：先快速深吸气容量200-300ml 关声门：紧即关闭声门0.2秒 压气道：膈肌松弛、腹肌肋间肌

2、收缩形成胸腔正压100-300mmHg 呼气相：最大用力呼气峰值30-50m/秒,咳嗽反射：是一神经反射过程,咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牵张感受器、软骨周围的感受器等。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有咳嗽感受器，其中以喉部和气管（特别是气管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。 传入纤维：传递刺激信息（冲动），包括迷走、三叉、舌咽、喉上神经等。 咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核。 传出纤维：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配气道平滑肌 ，经喉上神经支配喉和声门，经膈神经支配膈肌。,咳嗽的作用,反射性保护机制，能清除痰液或异物 保持气道洁而畅，

3、阻止气道感染扩散,咳嗽的程度,轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈 重度：持久顽固，影响睡眠，体力虚弱, 心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药,儿童慢性咳嗽的病因,常见病因 后鼻滴流综合征 哮喘 胃食管反流 嗜酸粒细胞性支气管炎,较少见病因 异物吸入 支气管扩张 囊性纤维变性 心脏病 药物的副作用 心理源性/习惯,Postnasal drip syndrom PNDs Asthma Gastroesophageal reflux disease GERD Eosinophilic bronchitis GB Transient airway hyperresponsiveness Medication-

4、related Chronic bronchitis Smoking and other environmental irritants,Common causes,PAGE,慢性咳嗽病因分析,In 1981, Irwin PNDs 29% Asthma 25% GERD 10% In 1990, Poe Asthma 33% PNDs 28% “postinfectious syndrome ” 11% GERD 6%. In 1990 , Irwin PNDs 41% Asthma 24% GERD 21% 其他 PNDs 33.3% GERD 26.7% asthma 23.3%,后鼻滴

5、流综合征 PNDs,季节性变应性鼻炎 持久性变应性鼻炎 非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎,急慢性鼻窦炎 药物性鼻炎 鼻息肉,PNDs临床特点,滴流感 咽部痒/或需经常清嗓子 咽后咳痰 检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏液样物附着或下流 胸片正常 肺功能正常,PNDs发病机制,可能是明显的或潜在的鼻、鼻窦分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感受器。 通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化。,哮喘 Asthma,咳嗽是哮喘患者的主要症状之一 咳嗽也可以是哮喘患者的唯一症状 晨咳和夜咳是哮喘的典型症状 突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应考虑哮喘,哮喘特点,间歇性喘息 呼吸困难 咳嗽 有喘鸣音或无(

6、CVA) 可逆性气道阻塞(PEF或FEV1) 变应原试验阳性,咳嗽变异性哮喘Cough variant asthma ，CVA,是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是干咳，常发生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，无感染征象，抗生素治疗无效。 无任何体征 肺功能可正常 支气管激发试验阳性 变应原试验阳性 应用支气管扩张剂使咳嗽缓解或消失 可发展为典型的支气管哮喘 易误诊、漏诊,咳嗽变异性哮喘,咳咳嗽是唯一的主要症状，伴支气管高反应性，引起支气管痉挛。 诊诊断有赖于PEFR或支气管激发实验。 抗抗哮喘治疗有效。 约约50%发展成哮喘。,哮喘时咳嗽发生机制,1.支气管痉挛 刺激信号通过平滑肌中牵张性传入纤维引

7、起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄到PEF下降预计值超过20%即可发生咳嗽。,2激动剂可缓解咳嗽,哮喘时咳嗽发生机制,2. 炎症介质 LTs、PG、BK等可直接引起咳嗽,3.气道高反应 对刺激异常敏感,以上三者用ICS均有良好拮抗作用,咳嗽与哮喘,哮喘时炎症介质及机械性刺激均可损伤上皮，使之脱落，导致纤维末梢暴露，形成气道高反应性。 直接接触刺激物，咳嗽反射亢进。 反复、持续、顽固咳嗽，机械性摩擦又可损伤上皮，形成恶性循环。,胃食管反流 GERD,尽管许多研究已证实胃食管返流与慢性咳嗽有明确的关系，但尚未确定彼此之间的因果关系 食管PH值下降到4以下的同时或在5分钟内发生咳嗽，有助于确定G

8、ERD是慢性咳嗽的病因,GERD特点,烧心 烧灼感 口腔有酸味 GI钡餐返流到食道下段或中上段 食道PH值监测异常(PH4) 夜咳和喘,GERD相关性咳嗽的发病机制,误吸学说：返流的胃内容物吸入到喉或气管支气管树，通过: 1.直接刺激喉或大气道的咳嗽感受器， 2.通过迷走神经反射使下呼吸道分泌物增多，再刺激咳嗽感受器， 3.二者兼有，产生咳嗽。,GERD相关性咳嗽的发病机制,酸反流学说：当酸反流到远端食道时，刺激食道的感觉神经末梢，通过: 1.沿迷走神经传入、传出咳嗽中枢。 2.神经冲动沿迷走神经从脑内传到下呼吸道，引起黏液分泌增加或释放神经递质，这些再刺激咳嗽感受器。 3.神经冲动直接传递到

9、气管，刺激咳嗽感受器等几种途径引起咳嗽。,咳嗽和GERD之间存在相互促进的自我循环,嗜酸粒细胞性支气管炎 EB,咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症 肺功能正常、支气管激发试验阴性 痰中嗜酸性粒细胞2.5% 吸入糖皮质激素有效,EB与Asthma,EB作为一个独立的诊断，其病因和发病机制还不太清楚。尽管它常伴有上气道症状，但上气道炎症和上气道高反应性不是其主要特征和发病机制，而其嗜酸细胞性气道炎症部位和细胞因子机制与哮喘相似，但为何会导致如此不同的病理生理改变，是当前研究的难点。可能是嗜酸粒细胞活化状态不同，释放某些炎症介质，仅刺激咳嗽感受器引起咳嗽。,EB、CVA、Asthma的区别,EB:咳

10、嗽 CVA:咳嗽AHR Asthma:咳嗽AHR+发作性喘息,EB,CVA,Asthma,?,?,血管紧张素转换酶抑制剂Angiotension-converting enzyme inhibitor ，ACEI,引起咳嗽的确切机制不清，可能是: 1. ACEI阻止内源性激肽降解（特别是缓激肽）。 2.ACEI刺激前列腺类物合成。 3.ACEI阻止速激肽降解。这些都可以使炎症介质在气道内积聚，刺激咳嗽感受器，产生咳嗽。 4. ACEI诱发咳嗽可能还有一定的遗传易感性。,心理源性/习惯性咳嗽,通常见于年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高 各种心理应激原可触发或加剧咳嗽，包括：学校恐惧症、对成绩的认

11、知性压力以及身体上或性方面遭受的虐待等 典型的咳嗽较低沉、无痰、呈刺激性雁鸣样气管咳嗽，睡眠时不咳，注意力转移到咳嗽上时可加重咳嗽，可能还伴发刻板的或 特征性的动作 体检一般无异常 肺功能正常,排他性诊断,Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序 1981年首先提出并于1990年修改,1.病史+体检 2.胸片筛选 3.戒烟或停用ACEI，观察4周 4.选择进一步检查 4.1.肺功能测定+支气管激发实验 4.2.鼻窦X片或CT检查+过敏评价 4.3.食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定 4.4.诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺CT、非侵入性心脏检查 5.根据针对病因的治疗反应，确定病因,可确定88

12、%-100%的病因，针对 病因治疗有效率达84%-98% ，是 目前诊断慢性咳嗽的最有效方法。,咳嗽的诊断病史收集,急性或慢性 有痰还是无痰 痰的量和类型 咳嗽的性质 与时间的关系 伴随的症状 药物使用：2阻滞剂、ACEI,滴流感 咽部痒/经常清嗓子 咽后咳痰 咽部鹅软石样观 咽后壁有黏液样物 附着或下流,PNDs,夜咳或晨咳 运动后加剧 无感染征象 无任何体征 抗生素无效,肺 部 哮 鸣 音,烧 心 和/ 或 酸 反 流,CVA,Asthma,GERD,病 史,检 查,胸 片,肺 支 功 气 能 管 激 发 试 验,鼻 鼻 窦 窦 平 C 片 T,24 食 小 道 时 钡 食 餐 道 检 P

13、h 查 值 测 定,诱 导 痰 细 胞 学 检 查,纤纤肺非 维维CT侵 胃支 检入 镜气 查性 管 心 镜 脏 检 查,筛选,CVA,PNDs,GERD,BE,其它,各种检查的主要作用是 排除可疑的病因，但不能依 赖各种检查的阳性结果来完全 确定病因，只有针对特异病因 足够强的治疗有效时，才能 确定咳嗽是该病因引起的,标准一 黏膜增厚6mm,标准二 窦腔存在 气液平,标准三 模糊不透 明影,慢性咳嗽病因诊断程序的建立,重视病史 检查由易到难 根据治疗反应确定病因 治疗无效再重复,病史,胸片,（+）,（）,感 染 后,气 管 异 物,支 气 管 扩 张,囊 性 纤 维 变 性,鼻窦平片或CT过

14、敏评价,（）,（）,PNDs,特异性治疗,肺功能激发试验,Asthma,(+),(),食道小时Ph测定钡餐检查,（）,（）,GERD,痰细胞学检查,（）,（）,EB,其它检查,有效,明确诊断,体检,咳嗽的并发症,肌肉骨骼：胸肋痛、肋骨折、切口疝 恶心呕吐 睡眠不足，疲倦 头痛，牙痛 尿失禁，直肠脱垂 局部出血，眼球结膜出血 精神失常，家庭不和 晕厥,治疗原则,病因治疗 对症治疗 治疗的目标是：有效控制而不是完全消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相当危险的 时间要长，强度要大 单一病因需3个月，两个病因需4个月，三 个病因需5个月,PNDs,抗组胺药和减充血剂（T710天） 鼻用吸入糖皮质激素 持续性：最小剂量长期维持 季节性：发作前一个月开始用 抗白三烯 避免接触过敏原 特异性脱敏治疗,一、过敏性鼻炎,PNDs,二、鼻窦炎,抗感染（细菌培养） 急性：7-10天 慢性：3-6周