问诊和查体在心血管病鉴别诊断中的应用PPT课件

1、.,1,问诊和查体在心血管病鉴别诊断中的应用,北京大学第三医院 郭静萱,.,2,临床诊疗的现状,根据仪器设备提供的资料 重视各类检查结果、报告单 问诊（症状变化） 精神状态 体征变化 特别是体征与病情的相关性,正确,忽视！,.,3,临床诊疗的现状,ECG、Holter、平板运动试验、心肺运动评定、心脏电生理检查 Echo、心肌核素现象、胸部X-ray、CMR 胸痛三联（冠脉CTA+CTPA+主动脉CTA） 冠状动脉造影 心肌损伤标志物NT-proBNP Swan-Ganz导管PiCCO,问诊和查体是否仍旧必要？,.,4,问诊和查体的应用,初步印象 危险分层 病因分析 病情评估,.,5,问诊和查

2、体的应用,初步印象 危险分层 病因分析 病情评估,全面准确的问诊和查体，有时对于诊断可以起到“一锤定音”的效果。,.,6,病例1,男性，55岁，近2周反复于快走及上天桥时出现心前区紧缩感，向左上肢放射，伴少量出汗，休息10分钟左右自行缓解。 既往吸烟30年，未戒；有高血压病史；父母均有冠心病史。 初步印象？,典型的心绞痛症状,.,7,注意辨认典型症状,心绞痛活动或紧张时加重休息后缓解 胃溃疡餐前痛，进食后缓解 胃食管反流病餐后弯腰或平卧时加重直立时缓解,.,8,病例2,男性，50岁，近3天无诱因出现阵发左侧胸痛，烧灼样，程度较剧烈，无放射痛，伴少量出汗，10-20分钟自行缓解。 既往有高血压、

3、糖尿病史及吸烟史。 查体：生命体征正常，胸壁无压痛，未见皮疹。无胸膜摩擦音，心音有力，心律齐，A2P2，未闻及心脏杂音。 初步印象：心绞痛？,.,9,病例2,约1周后患者左侧季肋部出现疱疹。 追问病史：疼痛沿左侧第5肋间神经走形分布幼年时曾患水痘 诊断：带状疱疹,问诊要全面细致,.,10,问诊重在全面细致,胸痛问诊6要素诱因部位性质程度持续时间缓解方式,诱因运动“中”与运动“后”的差异是运动诱发，还是某个动作诱发 是睡眠时发作，还是平卧时发作,.,11,问诊重在全面细致,胸痛问诊6要素诱因部位性质程度持续时间缓解方式,部位心前区、胸骨后、剑突下、沿神经走形、胸廓扩张度大的部位 放射痛：背部、腹

4、部、下肢等,.,12,问诊重在全面细致,胸痛问诊6要素诱因部位性质程度持续时间缓解方式,性质隐痛、胀痛、酸痛、绞痛、针刺样、刀割样、撕裂样、烧灼样、压榨样,.,13,问诊重在全面细致,胸痛问诊6要素诱因部位性质程度持续时间缓解方式,程度剧烈，且有濒死感 剧烈，且烦躁不安 剧烈，且精神淡漠,.,14,问诊重在全面细致,胸痛问诊6要素诱因部位性质程度持续时间缓解方式,持续时间数秒钟 30分钟 30分钟数小时 数日,.,15,问诊重在全面细致,胸痛问诊6要素诱因部位性质程度持续时间缓解方式,缓解方式含服硝酸甘油后5分钟？10分钟？ 静息时胸痛，活动后缓解 胸闷，深呼吸后缓解,.,16,病例3,女性，

5、76岁，30分钟前晨起小便时突发胸痛，随即意识丧失。 查体：昏迷，Bp 75/40mmHg，HR 130bpm，双肺未闻及湿罗音，心律齐，心音低，未闻及杂音及奔马律。 心电图示：窦性心动过速，HR 130次/分，II、III、avF导联ST段略抬高。 TnI 0.23ng/ml、NT-proBNP 1137pg/ml 初步诊断：急性冠脉综合征？,.,17,病例3,追问病史，患者因腰椎间盘突出已绝对卧床3天。 D-Dimer 10mg/L，SaO2 55mmHg 超声心动图示：右室明显增大，PASP 70mmHg 诊断：肺栓塞,危险因素对疾病的鉴别诊断很重要,.,18,不要忽视危险因素,冠心病

6、肺栓塞 主动脉夹层 气胸,.,19,不要忽视危险因素,冠心病 肺栓塞 主动脉夹层 气胸,肺栓塞,.,20,病例4,男性，43岁。胸痛1天。 外院诊断为急性心肌梗死。转来我院后心电图可见到前壁、高侧壁导联ST段明显抬高，心肌损伤标志物升高。 入院后反复发作室颤，多次除颤。 初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死？,.,21,病例4,血压150/80mmHg，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期吹风样杂音高度怀疑主动脉夹层 不久患者就出现了剧烈的胸腹痛并向双下肢放射。 主动脉CTA时证实主动脉已发生了全程撕裂，立即接受了外科手术治疗。,特殊体征在胸痛的鉴别诊断中很有意义,.,22,胸痛+急性心梗+胸骨左缘 3、4

7、肋间 舒张期叹气样杂音,主动脉夹层,.,23,第二心音,注意 P2 与 A2 的关系 P2 的变化可早于其他体征反映心功能状况 P2 亢进提示肺动脉压增高 急性冠脉综合症患者发病时出现 P2 A2 ，伴有或不伴有呼吸困难、双肺底湿啰音 提示 左心功能不全 严重呼吸困难，持续低氧分压，P2亢进， 应排除 肺栓塞,.,24,其他特殊体征,胸廓挤压征肋骨骨折 胸骨压痛白血病 胸骨旁压痛肋软骨炎？ 单侧呼吸音减低、叩诊过清音、皮下气肿气胸 肾区叩击痛尿路结石 Murphy征胆石症,.,25,问诊和查体的应用,初步印象 危险分层 病因分析 病情评估,当一名胸痛患者来诊时，如何判断该患者是继续门诊检查？住

8、院？还是送往急诊？,.,26,病例5,男性，55岁，近2周出现活动时胸痛，针刺样，无放射痛，休息5分钟可缓解。 既往有高血压及吸烟史。 平静时心电图正常。 初步印象：心绞痛 建议：平板运动试验,.,27,病例5,患者在进行平板运动试验过程中发生急性心肌梗死 急诊冠脉造影：LAD发出D1后次全闭塞。 追问病史：1、患者近24小时反复发作2、步行20米或进食就可诱发胸痛3、胸痛发作时伴大汗,以上均为高危表现,.,28,高危心绞痛症状,48小时内反复发作，多次含服硝酸甘油斑块不稳定 轻微活动即可诱发或静息痛严重狭窄 伴呼吸困难、晕厥等症状缺血面积大或合并心律失常 持续时间超过20分钟，硝酸甘油不缓解

9、可能发生心肌梗死 疼痛剧烈，有濒死感，或伴大汗,.,29,病例6,女性，70岁，间断胸痛3天，无诱因，每次持续20分钟左右缓解，硝酸甘油效果不佳。 既往有高血压及糖尿病史 发作时查体：神情，Bp 100/60mmHg，HR 110次/分，双肺底可闻及少量细湿罗音，心律齐，心音低，可闻及S3奔马律，未闻及杂音。 是否急诊介入？,心力衰竭体征是高危心绞痛最重要的表现,.,30,第三心音,前壁心梗比下壁心梗多见,出现第三心音表示有严重心功能不全存在， 尤其是出现第三心音奔马律，提示病情危重,临床见于： 大面积急性心肌梗死 心梗伴重度二尖瓣反流 室间隔穿孔,左心室S3听诊部位,对急性心肌梗死患者， 出

10、现S3的死亡率明显高于无S3的患者,.,31,第四心音,几乎所有急性冠脉综合症患者在急性胸痛发作时都可听到 S4（窦性心律） S4提示左室舒张终末压升高（LVEDP） S4与S1间期越长，S4强度越强，提示 LVEDP 越高，心功能越差,左心室S4听部位,.,32,问诊和查体的应用,初步印象 危险分层 病因分析 病情评估,.,33,病例7,女性，65岁，胸痛伴心包积液1年余。既往有乳腺癌手术史。 于外院反复就诊，无肿瘤侵袭心包证据无自身免疫病证据无血液病证据抗结核治疗效果不佳 初步印象：心包炎，原因不明,.,34,病例7,追问病史：患者长期服用伊马替尼。胸痛及心包积液发生于服用伊马替尼之后约1

11、个月。停用伊马替尼后1个月复查，心包积液基本消失，胸痛缓解。恢复使用伊马替尼后1个月，再次出现心包积液及胸痛。 病因诊断：伊马替尼相关心包炎,.,35,可能引起胸背痛的心血管药物：ARB（12%）：替米沙坦、奥美沙坦、 缬沙坦、氯沙坦 ACEI：贝那普利CCB（极少数）：氨氯地平、拉西地平 阻滞剂：阿罗洛尔,胸背痛是ARB类药物常见的不良反应,.,36,问诊和查体的应用,初步印象 危险分层 病因分析 病情评估,当一名急性心肌梗死的患者住院期间再发胸痛时，一定要复查冠状动脉造影吗？,.,37,病例8,男性，56岁，诊断为急性前壁心肌梗死，急诊PCI术后2天再发胸痛。 复查心电图示V1-5导联ST

12、段再次抬高。 诊断：亚急性支架内血栓形成？,.,38,病例8,查体：可闻及心包摩擦音 查超声心动图：心包积液（少量） 诊断：心肌梗死后心包炎,.,39,心包摩擦音,6 30急性心梗患者发病后 23 天，最长可达两周出现，多为前壁心肌梗死 位置局限，持续时间短暂, 平均 2 天左右 可伴有少量心包积液，不出现心脏压塞 单纯出现在收缩期的心包摩擦音需与乳头肌功能不全或室间隔穿孔的收缩期杂音作鉴别,.,40,病例9,女性，58岁。以不稳定性心绞痛入院行择期介入治疗。CAG示：LAD单支病变，置入支架1枚，手术顺利。 术中即出现胸痛，程度剧烈，但反复冠脉造影均未见异常；术后胸痛仍持续，多次复查心电图及

13、心肌酶正常。 胸痛原因？是否再次复查造影？,.,41,首次CAG,复查CAG,首次造影，造影导管到达有冠状动脉开口被弹开；复查造影发现右冠状动脉螺旋夹层形成。,介入治疗术后胸痛原因： 1、支架内血栓形成。 2、冠状动脉夹层。 3、冠状动脉穿孔、心包炎。 4、PCI相关心肌梗死，边支闭塞、微栓塞。,.,42,病例10,男性，75岁，急性广泛前壁心肌梗死，未行再灌注治疗。心梗后5天出现剑突下闷痛持续不缓解，伴恶心，未吐，伴大汗。 查体：神清，意识淡漠，心率由90次/分升至120次/分，双肺未闻及干湿性罗音，心律齐，心音低，未闻及杂音及奔马律，无心包摩擦音。 复查心电图及心肌损伤标志物均无升高。 再

14、发胸痛的原因？,.,43,病例10,急查床旁超声心动图示：心脏破裂，心包中量积液，可见纤维素渗出，早期心脏压塞表现。,心脏破裂常见症状与体征 1、心肌梗死后再发胸痛，程度轻，伴恶心、呕吐。 2、不明原因的心率增快。 3、不明原因的血压一过性降低。 4、不明原因的意识淡漠。 5、心音极低，可能有心包摩擦音。 6、心包压塞的体征。,.,44,病例11,女性，82岁，急性下壁、后壁心肌梗死，急诊PCI术后5天，突发呼吸困难，端坐呼吸。 查体：神清，双肺可闻及满布细湿罗音，心律齐，心音略低，可闻及心尖部收缩中晚期喀拉音，及收缩期3/6级粗糙吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。 心衰加重的原因？,.,45,病例11,急查床旁超声心动图示：二尖瓣后乳头肌腱索断裂，二尖瓣关闭不全，重度二尖瓣反流。,.,46,附加心音,收缩中晚期喀喇音 （常伴收缩期杂音） 二尖瓣脱垂 病因：乳头肌缺血,二尖瓣收缩期喀喇音听诊部位,.,47,病例12,女性，62岁，急性下壁心肌梗死后3天，已由CCU转至普通病房，无胸痛、呼吸困难，生活可自理。 主管医师常规查房时，在患者心前区听到高调乐鸣音，心尖部最明显。 病情变化？,.,48,病例12,急查床旁超声心动图：心脏下壁