重症肺部感染患者一例PPT课件

1、老年重症肺部感染患者一例,主要内容,2,.,背景知识,3,.,肺炎的诊断,具备下述4项中任何一项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、肺感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性 粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。 1、新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛; 2、发热; 3、肺实变体征和(或)湿性哕音; 4、外周血白细胞计数(WBC)10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移; 5、胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,4,.,重症肺炎定义,因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的 肺组织(细支气管、肺泡、间

2、质)炎症，有着相似或相 同的病理生理过程，发展到一定疾病阶段，均可恶化 加重成为重症肺炎(severe pneumonia，SP)，引起器 官功能障碍甚至危及生命。 社区获得性肺炎(communityacquired pneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospitalacquired pneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(health care-associated pneumonia，HCAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)均可引起重症肺炎 。,5,.,诊断标准,美国IDSA/ATS 制订的重症肺炎

3、判定标准：包括2项主要标准和9 项次要标准。符合下列1项主要标准或3项次要标准者即可诊断。,LimWS，BandouinSV，GeorgeRC，eta1.BTSguidelinesforthe management of community acquired pneumonia in adults:update 2009J.Thorax，2009，64(Suppl 3):iiil一55.,6,.,诊断标准,中国2015年成人CAP指南采用新的简化诊断标准：符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察、积极救治，并建议收住监护病房治疗。,7,.,常用评分系统,重症肺炎评估包括

4、肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面，临床中多采用评分系统进行。最常使用的是CURB 评分。,LimWS，vanderEerdenMM，LaingR，eta1.Definingcominu nity acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation studyJ.Thorax，2003，58(5):377382.,8,.,常用评分系统,9,.,治疗原则,由于SP患者病情相对危重，建议采用综合的治疗措施 控制感染 改善通气功能 对症治疗

5、 防止和治疗并发症,10,.,治疗及预后评估内容,1、临床表现：包括全身症状、体征和呼吸道症 SAILS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。 2、生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸、心率和血压等。 3、血液生化指标：对于重症患者，血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡。其他包括反映感染严重程度的生物标志如WBC、CRP、PCT等指标。建议住院患者72 h后复查，ICU 患者必要时每日复查。 4、微生物学评价：该评价可对能采集到的各种样本进行重复常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法，积极获取病原学证据。 5、胸部影像学：胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢复好的患

6、者不推荐行胸部影像学复查;症状或体征持续或恶化的患者，应复查胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。,11,.,病例介绍,12,.,患者基本情况,姓名：王X 性别：女 年龄：94岁 体重：65kg 身高：165cm BMI：23.9kg/m2 入院时间：2018年5月17日 出院时间：2018年6月14日,13,.,现病史,患者20天前无明显诱因出现意识障碍，急查头颅CT未见出血征象，不能除外急性缺血性梗死灶，予拜瑞妥抗凝、必存对症治疗。 患者19天前出现体温升高，双肺可闻及湿啰音，间断出现咳嗽、咳痰，血象、CRP明显升高，考虑肺部感染，先后予舒普深、安信抗感染治疗10天后，患者症状缓解，炎症指标下降

7、。 患者心室率偏快，心肌酶升高，予地高辛、康忻及合心爽控制心室率，间断予利尿、扩冠对症治疗。 现患者一般状况较前改善，意识状态较前好转。患者自发病来，嗜睡状态，无法经口进食，尿量较少400m1左右，大便如常，体重未测。,14,.,既往史,患者高血压病20余年，血压最高200/110mg，目前服用络活喜5mg控制血压，平时监测血压140-150/60-80mlg，近期血压波动如前述。 发现“心率慢”50余年，监测心率多为4050次/分,3年前考虑病态窦房结综合征阵发性心房颤动，行永久起搏器植入术。 骨关节病、腰间盘突出20余年，间断服用布洛芬等药物镇痛。 血脂异常10余年，曾服用立普妥20mgq

8、n，后患者自行停用。 3年前头颅MRA示右侧大脑中动脉粥样硬化改变伴管腔狭窄。右侧椎动脉颅内段纤细，考虑先天发育所致；头颅MRI：双侧额顶叶皮层下、放冠、双侧脑室旁、左侧基底节区多发缺血灶。曾发现尿中红细胞增多，具体不详，未予进一步诊治。 否认冠心病、糖尿病病史。 50年前患肺结核；否认肝炎病史。 3年余前行永久起搏器植入术。 无输血史。对磺胺过敏，具体不详。,15,.,其他,个人史：生于山西，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。 月经婚育史：已婚已育，绝经多年，育有2子2女，已丧偶。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。,16,.,体格检查,T 36.

9、8 P 100次/分R 20次/分BP 150/85mmHg 发育正常，营养中等，无力体型，表情安静。被动体位，平车推入病房。神志嗜睡，查体不合作。 心界扩大，心率100次/分，心律不齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。 腹部膨隆，未见胃、肠型及螺动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，压之表情痛苦，无肌紧张，未及包块。 Murphy征(-)，肝脾肋下未及，肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音3次/分。,17,.,入院诊断,1.意识障碍原因待查 感染可能大 2.呼吸道感染 3.慢性心功能不全急性加重 心功能级(NYHA)分级 4.病态窦房结综合征 双腔永久起搏器置入 5.

10、肺栓塞 6.高血压病3级 7.结肠肝曲肠壁增厚 肿瘤待除外 8.陈旧性脑腔梗 9.外周动脉粥样硬化 10.血脂异常 11.右侧大脑中动脉粥样硬化伴管腔狭窄 12.痔疮 13.结节性甲状腺肿 14.陈旧性肺结核,18,.,诊疗过程,19,.,治疗用药,20,.,治疗用药,21,.,2018.5.17 DAY1,S：患者老年女性，主因意识障碍入院。（18天前就诊我院急诊） O：入院查体:T36.8,P100次/分,R20次/分,BP150/850mHg ；头颅CT；双侧放射冠、基底节区、右膝丘脑、右侧小脑半球多发腔梗。 A：患者就诊于急诊，意识障碍。 感染方面：体温升高、炎症指标升高，抗炎治疗有效

11、，考虑感染可能大。间断有咳嗽、咳痰，及尿液性状改变，考虑感染灶于肺部或泌尿系。 心率及心功能方面：急诊入院期间BNP明显升高，既往有病态窦房结综合征，起搏器植入术后，房颤，心室率偏快。 营养方面：患者鼻饲营养，血钠出现升高，喂水后下降，血钾偏高。 其他：患者为肿瘤高危人群；既往有肺栓塞，具有血栓高危倾向。 P：感染方面：患者转入前已经使用抗生素12天（舒普深抗感染3.0g qth*5d ，注射用比阿培南（安信）0.6g qth*7d） ，暂不使用抗生素。监测体温及炎症指标，完善病原学检查，根据检查结果调整治疗，必要时加用抗生素。 心率及心功能方面：患者CHA2DS2-VASc评分为分，HAS-

12、BELD评分为2分，同时合并双肺多发肺栓塞，存在明确抗凝指征，继续波利特75mgqd，拜瑞妥2.5mgBid抗凝治疗。心室率偏快，查地高辛浓度1.09ng/ml，暂停地高辛使用，明日复查地高辛浓度，维持既往康忻及合心爽用量。 营养方面：暂停螺内酯，予葡萄糖250ml+高糖+胰岛素补液，呋塞米利尿，降血钾治疗。 其他：监测出入量及炎症指标及肝、肾、心功能。,22,.,2018.5.18 DAY2,S：患者卧位休息中，意识障碍 O：心电监护示：P83次/分，R17次/分，BP135/77mmHg，双肺呼吸音右下肺豇闻及散在湿啰音，双肺未闻及明显干性啰音及胸膜摩擦音。心界扩大，腹部膨隆,腹软,压之表

13、情痛苦。 A：全血细胞五分类：白细胞计数 8.30*109/L;血红蛋白浓度 125g/L;血小板计数 163*109/L;中性粒细胞计数 7.10*109/L; 药物浓度测定：地高辛地高辛 1.24ng/ml; 生化:白蛋白 29.4g/L；谷氨酰转肽酶 60IU/L;直接胆红素 6.76umol/L:尿酸 452umol/L;尿素 8.01mmol/L:心肌肌钙蛋白 0.083ng/ml;钠尿肽 1742.00pg/ml;超敏C反应蛋白 38.68mg/L P：患者基础房颤,病窦综合征,起搏器植入术后,间断心室律较快,加用地高辛0.125 mg qod控制心室率,监测地高辛浓度。 患者出量

14、较少,加用螺内酯20mg qod,监测血钾及出入量。,23,.,2018.5.21 DAY5,S：患者卧位休息中，意识障碍。护工代诉患者夜间躁动,白天精神较差；昨日小便较少。 O：心电监护示:P110-135次/分,R28次/分,BP111/85mmHg。双上肢轻度水肿,腰骶部轻度水肿,双下肢不肿。（实验室指标） A：患者昨日尿量较少,水肿较前加重,白蛋白下降趋势。 炎症指标、血象明显上升,尿中可见白细胞,考虑感染加重。 患者血钠、血氯偏低，血钾偏高,考虑电解质欠佳。 P：予白蛋白10g静点,20mg呋塞米蛋白后强化利尿,监测出入量变化。 予舒普深3gqth抗感染,监测炎症指标,警惕感染性休克

15、。 将鼻饲瑞代改为瑞高500ml，监测电解质浓度。,24,.,2018.5.24 DAY8,S：患者间断咳嗽、咳痰,痰不易咳出 O：心电监护示:BP117/84 mmHg HR90-120次/分房颤心律)RR24次/分SP02 98%(鼻导管吸氧1L/min)；心界扩大,二尖瓣听诊区可闻及收缩期4/6级喷射样杂音。 A：患者炎症指标明显上升趋势,尿中可见真菌孢子及菌丝,结合患者之前长时间使用广谱抗生素,考虑不除外真菌感染,完善G/GM试验,复查尿常规及病原学。 2018.5.18 尿培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种 10万CFU/ml。 2018.5.22 痰涂片：找见革兰阳性球菌；找见革兰阴性杆菌

16、 患者双肺可闻及啰音,痰量较前增加,考虑不除外呼吸道感染加重。 患者昨日尿量较少,原因考虑:1、患者泌尿系可见真菌孢子及菌丝,不除外泌尿系梗阻,必要时完善泌尿系超声。2、患者BUN上涨趋势,患者不显性失水较多,考虑利尿效果不佳与入量不足相关可能。 P：患者尿培养中可见肺炎克雷伯菌亚群,对头孢哌酮敏感,暂不调整抗生素,明日复查炎症指标,必要时更换碳青霉烯类。 增加鼻饲液体入量,监测出入量变化。,25,.,2018.5.28 DAY12,S：患者卧位休息中,间断呻吟。 O：心电监护示:P 111次/分,BP 105/78mlHg,Sp02 97%(鼻导管吸氧2L/min)。查体：双肺未闻及明显干湿

17、性啰音,心律不齐,二尖瓣听诊区可闻及收缩期4/6级喷射样杂音。腹部膨隆,腹软,双下肢轻度水肿。 生化:谷丙转氨酶 23IU/L;白蛋白 33.5g/L;谷氨酰转肽酶76IU/L;尿素15.87mmol/L;镁 1.17mmol/L;心肌肌钙蛋白 0.042ng/ml:钠尿肽 1296.00pg/ml；超敏C反应蛋白 14.80ng/L 全血细胞五分类：白细胞计数 10.10*109/L;血红蛋白浓度 126g/L; 血小板计数 152*109/L;中性粒细胞计数 8.30*109/L;单核细胞计数 0.80*109/L; 尿液全项：蛋白质+;隐血或红细胞+;白细胞+;红细胞4-7/HP;白细胞

18、40-50/HP; 痰涂片：找见革兰阳性球菌；找见革兰阳性杆菌；找见革兰阴性杆菌 A：患者老年女性,考虑泌尿系及肺部感染，已使用舒普深1周,现CRP较前下降趋势,反复查PCT阴性。 患者近日尿量不多,BUN偏高,考虑不除外肾前性灌注,适当增加入量,间断予静脉利尿。 患者血磷恢复正常,血镁偏高,暂停瑞高改为瑞代鼻饲,2天后可停用静脉补充电解质,监测电解质变化。 患者长期卧床,右侧水肿仍较重,完善双上肢超声,警惕静脉血栓。 P：降级抗生素为美士灵1gqth 加用呋塞米20mg口服,监测患者出入量变化及BNP水平。,26,.,2018.6.6 DAY20,S：未诉特殊不适 O：心电监护:BP119/

19、63mHg,HR8090bpm(房颤心律)。 查体:神志可,双下肺未闻及湿罗音。腰骶部及双下肢低垂部水肿,右下肢为著,较前略加重。 全血细胞五分类：白细胞计数.10.44*109/L;血红蛋白浓度126g/L;血小板计数159*109/L;中性粒细胞百分比81.5%； 降钙素原-生化降钙素原：0.09ng/ml; 急诊生化+心肌损伤及心功能2+血糖1+肝2+离子1：白蛋白32.8g/L；谷氨酰转肽酶57IU/L;肌酐94.40mo1/L;估算肾小球滤过率44.65lml/min/1.73 m3;尿素17.34mno1/L;葡萄糖6.93mmol/L:磷0.83mmo1/L;镁1.15,mmol

20、/L;二氧化碳30.40mmol/L;乳酸脱氢酶297IU/L;羟丁酸脱氢酶237IU/L；心肌肌钙蛋白0.056ng/ml;钠尿肽1105.00pg/ml;超敏C反应蛋白7.68mg/L A：患者老年女性,感染方面:患者泌尿系感染诊断明确,多次查尿常规仍可见尿中有红、白细胞,但患者目前无发热,检查hsCRP较前变化不大。患者近期尿量略少,监测BNP较前下降,但双下肢水肿较前略加重,双侧胸腔积液较前增加,可与心功能不全及低蛋白血症有关。 P：降级抗生素为头孢地尼0.1g tid,27,.,2018.6.12 DAY26,S：患者卧位休息中。 O：心电监护;BP 127/84mlHg,HR 80

21、-110bpm,RR 24次/分,Sp02 95-99%(鼻导管吸氧1.5L/min)。 查体:神志差,精神差;双肺呼吸音粗,可闻及吸气相湿罗音及呼气相哮鸣音,心音略低,心律不齐,瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹部膨隆,腹软,可疑压痛,腰骶部及四肢低垂部水肿,较前加重。 2018-06-1207:57全血细胞五分类白细胞计数.11.20*109/L;血红蛋白浓度126 g/L:血小板计数155*109/L小性粒细胞百分比83.0%; 2018-06-1208:01透析检查+心肌损伤及心功能2+肝2 白蛋白34.6g/L;谷氨酰转肽酶55IU/L;总胆红素23.5umol/L;直接胆红素9.00um

22、o1/L;肌酐88.70mol/;估算肾小球滤过率48.143ml/min/1.73m3;尿酸534umo1/L;尿素13.32mmol/L;钾4.36mmol/L;钠133.09mmol/L;氯91.8mmol/L;二氧化碳32.20mol/L;心肌肌钙蛋白0.052ng/ml;钠尿肽1958.00pg/m1;超敏C反应蛋白5.44mg/L 动脉血气分析:pH7.47,pCO244mmHg,p0264mlg 尿培养：白假丝酵母 1千CFU/ml 2018-6-11床旁胸片:双肺纹理增多、模糊,肺野透过度减低,双肺野可见片状密度增高影,右侧水平裂显影。双膈面及肋膈角被遮盖。心影增大,主动脉钙化

23、。对比2018-6-4本院床旁胸片:右侧胸腔积液,右肺渗出较前有所吸收。余大致同前。,28,.,2018.6.12 DAY26,A：患者老年女性,今日仍有呼吸急促，病因方面:1、患者既往心功能不全,近期出入量正平衡,全身水肿较前加重,今日查BNP仍较高,考虑容量负荷重,有慢性心功能不全急性加重,继续白蛋白扩容、加强利尿,注意出入量变化；2、患者今日血象较前升高,复阅2018-6-11胸片可见左肺可疑支气管充气征,考虑肺感染不能除外。 P：监测血象及炎症指标变化,继续雾化、加强排痰，升级抗生素为头孢他啶1g qth,29,.,2018.6.13 DAY27,S：患者卧位休息中。 O：心电监护:B

24、P134/82mmHg,HR90-110bpm(房颤心律),RR 25次/分,Sp028991%(未吸氧)。 A：查体:精神可,双肺呼吸音粗,可闻及吸气相湿罗音, 心律不齐,瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹部膨隆,腹软,可疑压痛。 P：患者既往肺栓塞诊断明确,需警惕PTE加重,继续目前拜瑞妥2.50mg bid抗凝,复查Xa因子活性,调整抗凝治疗。于6.14出院周转。（何时停用抗生素？）,30,.,出院诊断,1.意识障碍原因待查 感染可能大 2.肺感染感染 3.泌尿系感染 4.慢性心功能不全急性加重 心功能级(NYHA)分级 5.病态窦房结综合征 双腔永久起搏器植入 6.肺栓塞 7.高血压病3级

25、很高危 8. 结肠肝曲肠壁增厚 9.陈旧性脑腔梗 10.外周动脉粥样硬化 11.血脂异常 12.右侧大脑中动脉粥样硬化伴管腔狭窄 13.痔疮 14.结节性甲状腺肿 15.陈旧性肺结核 16.低蛋白血症 17.头晕原因未明,31,.,出院小结,1、意识障碍方面患者入院前于急诊行头颅CT未见明确急性脑血管事件, 5-30再次行头颅CT示双侧额叶、基底节区腔梗,对比2018-3-13头颅CT未见明显变化。予舒普深、安信等抗感染、补液治疗后,逐渐好转 。 2、感染方面:患者入院前出现体温升高、炎症指标、血象偏高，双肺可闻及湿啰音，间断出现咳嗽、咳痰，予舒普深、安信抗感染后好转。2018-5-21监测W

26、BC8.311.2*109/L, hsCRP3869mg/L,均较前升高,查尿常规示镜下大量红白细胞,尿培养示肺炎克雷伯菌肺炎亚种;痰涂片找见革兰阳性球菌、找见真菌,考虑存在泌尿系感染及呼吸道感染,抗感染治疗, 6-12复阅6-11胸片可见左肺支气管充气征，不能除外肺感染加重，重症肺炎诊断明确，维持抗生素为头孢他啶 1g gth治疗。 3、心脏方面:(1)心律失常方面:患者基础存在房颤,病态窦房结综合征,起搏器植入术后, 维持康忻、合心爽及地高辛控制心率。(2)心功能方面:患者间断憋气，四肢及腰骶部低垂部位水肿,监测BNP最高1954pg/ml,胸片、超声心动提示存在心功能不全，积极扩容、利尿

27、治疗，监测出入量及电解质。 4、肺栓塞方面:患者既往行肺通气灌注扫描,肺栓塞诊斷明确,继续拜瑞妥2.5 mg bid治疗,监测Xa因子活性谷浓度0.05iu/ml,峰浓度0.23iu/ml。,32,.,病例讨论,33,.,Q1:重症肺炎常见病原菌,SCAP :如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色 葡萄球菌、军团菌、G一杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史/旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。 HCAP、HAP、迟发型：多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属(肺炎 克雷伯、大肠杆菌)及金黄色葡萄球菌。 我国流行病学的特征：2015年国内CAP指 南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎链球菌 仍是最常见的病原体。 青壮年、无基础疾病患者:肺炎链球菌、金 黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌 老年人(年龄65岁)或有基础疾病患者: 肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、 金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒 有结构性肺病患者:铜绿假单胞菌、肺炎链 球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色 葡萄球菌、