高危胸痛的鉴别与救治流程PPT课件

1、。1，高危胸痛的识别和治疗过程，郭亚红，渭南市中心医院急诊科，2020年8月6日。2、胸痛的原因，至少有30种疾病，胸痛或胸部不适在急诊科占20-30%。急诊科：50种心血管疾病(急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、肺栓塞、心力衰竭)门诊：稳定型心绞痛、肺病、肌肉骨骼疾病、消化道疾病、精神病、其他疾病、自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流病，2020年8月6日。3，心脏病、心血管疾病、胸部器官疾病、胸膜疾病、呼吸系统和其他肺部疾病、胸部其他器官疾病、胸痛、皮肤、肌肉和神经疾病、胸壁疾病-骨骼和关节疾病、非胸部器官疾病、腹部疾病-系统性疾病，2020年8月6日。4、确认和排

2、除、明确的病例特征、特征部位、范围和性质、辐射诱发时间(发作和持续时间)、加重和缓解因素的规律性、症状和体征(压痛、压痛、发红、皮疹)与活动和呼吸的关系、既往相关治疗、药物过敏和已完成的治疗，2020年8月6日。5。体检：皮肤苍白，心肺出汗：确认和排除，2020年6月8日。6、必须检查的重要辅助检查：心电图和胸片有目的：b超、CT(高速CT胸痛三重冠状动脉造影术肺动脉造影术主动脉造影术)、MRI、确认和排除，2020年8月6日。7，重要辅助试验心肌酶和标志物(注意时间特征)心肌脂肪酸结合蛋白(h-fabp):血常规和血型凝血功能D-二聚体血气分析，肌红蛋白(除3-6hr心肌梗塞外)肌钙蛋白和C

3、K-MB(7hr阴性预测值高，TnT和TnI在诊断AMI中有较高的特异性和敏感性)在3小时内的确认和消除，8/6/2020，8，危及生命的胸痛，急性冠状动脉综合征(ACS)，不稳定型心绞痛(UA)，急性st段抬高型心肌梗死(STEMI)，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，肺栓塞(PE)，急性主动脉夹层气胸，急性心包填塞，8/6/2020，9、心血管疾病引起的胸痛大多数疼痛部位位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，可辐射至左肩；通常由体力活动引起或加重，休息后可以改善或终止；血压经常变化(降低或升高)；心脏听诊可以发现心音、心率和节律的异常变化，有些病人可以听到心脏杂音。心电图经常是异常的。

4、2020年6月8日。10，心绞痛特征，胸痛部位：胸骨中上段，心前区，范围广(手掌大小),但界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈部、咽部或下颌。胸痛的性质：很难描述。大部分是暗淡的、挤压的或紧绷的，这使病人感到不舒服。持续时间：大多为3-5分钟，1-15分钟(95%)。激励：体力或情感。缓解因素：休息或服用硝化甘油。2020年6月8日。11，典型心绞痛，1。胸骨下端特有的疼痛，持续1-15分钟。由劳动或情绪激动引起的。休息或服用硝酸甘油后缓解，以上三项为典型心绞痛，2项为不典型心绞痛，不到1项为非心脏性胸痛，2020年8月6日。2020年12月胸痛期间，心电图正常或显示非特异性变化，但伴有：6

5、0岁，男性，有心肌梗塞/心绞痛、出汗、挤压疼痛和上肢、肩部、颈部或下颌放射病史。对有心血管危险因素的患者，如男性、老年、糖尿病、高脂血症和既往有冠心病和心力衰竭病史的，应密切随访。2020年6月8日，13、急性心肌梗死，其疼痛性质类似于局部心绞痛，但它常发生在安静或睡眠时伴有剧烈疼痛，范围广且持续时间长。患者经常在30分钟后出现易怒、出汗、恶心、恐惧和濒死感。少数患者疼痛部位和性质不典型，容易与急腹症相混淆。2)心绞痛发作频率、严重程度和持续时间增加，无明显诱因，以往硝酸甘油有效剂量无效。3)心绞痛出现新的表现，如恶心、呕吐、出汗、疼痛向新部位扩散、心功能不全或心律失常；4)心电图出现了新的变

6、化，如T波上升，s T段短暂上升或明显下降，T波倒置加深等。2020年6月8日。15，急性心肌梗死的诊断，典型临床表现。心电图异常。心肌酶升高。急性心肌梗死可以通过三个项目中的任何两个来诊断，2020年6月8日，16、急性冠脉综合征治疗策略，开放闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或直接经皮冠状动脉介入治疗的急性冠脉综合征无ST段抬高，避免冠状动脉闭塞和避免形成ST段抬高的心肌梗死无溶栓和抗缺血的经皮冠状动脉介入治疗，8/6/2020，17、急性心肌梗死3-6小时内ST段抬高经皮冠状动脉介入治疗优于溶栓治疗，但溶栓治疗仍有效。急性心肌梗死在6-12小时内溶栓效果不佳，应选择经皮冠状动脉介入治疗。急性

7、心肌梗死超过12小时、胸痛和st段抬高的患者应接受经皮冠状动脉介入治疗。2020年6月8日。18，再灌注治疗策略：直接经皮冠状动脉介入治疗，更有效的益处，更高的再灌注率(80%以上达到TIMI3级)，较少早期了解冠状动脉病理解剖和左心室功能，缺点，对设备和人员培训的要求高，以及后期治疗(平均医院-球囊时间为120分钟)，未广泛使用，8/6/，直接经皮冠状动脉介入治疗病例的选择标准或适应症：1。持续胸痛超过20-30分钟，12小时；2.两条相邻导线的ST段抬高：1.0mv 3。新左束支传导阻滞，2020年6月8日。20。为什么急性心肌梗死后需要经皮冠状动脉介入治疗，以及急性时相直接血运重建，与溶

8、栓治疗相比或替代溶栓治疗不完全急性心肌梗死后残余狭窄引起的缺血症状，溶栓治疗后持续或间歇性缺血症状，2020年8月6日。21，急性心肌梗死后经皮冠状动脉介入治疗分类，直接经皮冠状动脉腔内成形术：目前公认的最佳治疗方案，具有较高的血管重建成功率和TIMI血流分级率。直接经皮冠状动脉腔内成形术：成功溶栓后立即进行经皮冠状动脉腔内成形术，目前尚未推广。延迟经皮冠状动脉介入治疗：在成功溶栓或自溶后10-14天进行经皮冠状动脉介入治疗。挽救性经皮冠状动脉介入治疗：溶栓失败后立即进行经皮冠状动脉介入治疗，但并发症没有明显增加，成功率高。促进经皮冠状动脉介入治疗：成功溶栓后，患者仍有胸痛，因此他们可以更早接

9、受经皮冠状动脉介入治疗。2020年6月8日。22，AMI:转到医院进行直接经皮冠状动脉介入治疗？存在溶栓禁忌症，且梗塞面积大-是！12小时内溶栓失败-是！心源性休克，36小时内-是的！无溶栓禁忌症，溶栓时间窗内333，603小时内，经皮冠状动脉介入治疗3小时以上。2020年6月8日。23，再灌注策略的风险和益处，静脉溶栓，直接经皮冠状动脉介入治疗，时间和时间，2020年6月8日。24，肺栓塞(PE)，临床症状：最常见的体征是呼吸频率突然增加、胸痛、疲劳、呼吸困难、晕厥等。危险因素：年老、长期卧床休息或不活动、近期手术、恶性肿瘤、妊娠、外伤和既往血栓栓塞史。2020年6月8日。25，肺栓塞检查，

10、心电图：急性肺动脉高压和右心超负荷。胸片：肺不张、间质性肺病或胸腔积液或正常。血液检测：在低危患者中检测D-二聚体具有重要意义。螺旋CT:肺动脉造影显示肺动脉部分充盈缺损、附壁血栓、眶征及肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：肺栓塞临床诊断的金标准。，2020年6月8日。26、肺栓塞，总分为6分；中等2-6分；2分低，威尔斯得分，8/6/2020，27，肺栓塞，总分高9分；中等5-8分；4分的低分，GENEVA分数，2020年6月8日。28，肺栓塞(PE)，PE可能性评估，诊断策略，D-二聚体，下肢静脉超声，螺旋CT，70岁以上男性占75个危险因素：老年，动脉粥样硬化，马凡氏综合征，结缔组织病，特纳氏综

11、合征和长期高血压。高度怀疑：突发胸痛在开始时达到高峰(敏感度90)，疼痛类似撕裂或割伤，可辐射至背部、肩胛骨和腹部。2020年6月8日有神经系统体征/脉搏缺失的胸片。30，体检：心包填塞，颈静脉扩张，四肢脉搏差(A型)，四肢血压差大于20毫微克，主动脉瓣反流等。开始是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层中突然的撕裂或切割性胸痛。初峰、脉压差和纵隔增宽可鉴别96例。主动脉夹层，2020年6月8日。31，主动脉夹层的临床表现，1。疼痛：当夹层突然分离时，患者常伴有胸痛，会辐射至背部和胸部，也可随夹层范围辐射至颈部、下肢、腹部等部位。疼痛通常呈刀状或撕裂状，疼痛

12、在发作后达到高峰。少数病人发病缓慢，所以疼痛不明显。第二，高血压：由于疼痛难忍，患者经常出现焦虑、出汗、血压升高、心率加快、面色苍白等症状。如果外膜破裂，血压会降低。如果患者患有高血压，在主动脉夹层开始后，剧烈的疼痛会使血压升高得更严重。2020年6月8日。32，主动脉夹层的临床表现，3。心血管症状：脉象改变，通常是股动脉和颈静脉的一侧脉象减弱或消失，这可能是由于内膜叶阻塞或主动脉分支受压所致；胸膜腔夹层破裂引起的胸腔积液；当主动脉瓣关闭不全、夹层血肿累及主动脉瓣环或影响心脏瓣膜小叶的支撑，导致心力衰竭时，会发生急性主动脉瓣反流；可能有心包摩擦音，心包腔夹层破裂可能导致心包堵塞。疾病、视力和排

13、尿困难等。2020年6月8日。33，主动脉夹层的临床表现，4。神经症状：当主动脉夹层延伸至肋间动脉或颈动脉时，患者会出现昏迷、截瘫、肢体麻木、意识不清、视力下降和排尿困难等。5.压迫症状：当主动脉夹层压迫腹部动脉和肠系膜动脉时，患者会出现腹胀、腹泻、呕吐和恶心等症状；压迫喉返神经时，会出现声音嘶哑；上腔静脉受压会导致上腔静脉综合征。2020年6月8日。34，主动脉夹层，经食管超声心动图(tee)。磁共振血管造影术。电脑断层血管造影术。2020年6月8日，35，主动脉夹层的诊断：危险因素临床表现的辅助检查，8/6/2020，36，自发性气胸，经食管超声心动图(tee)，8/6/2020，37，主

14、动脉夹层CT血管造影(CTA)，8/6/2020，38，自发性气胸，胸痛：突然，尖锐和胸膜痛。危险因素：吸烟、气胸、慢性阻塞性肺疾病史、基础肺病和压力突然变化。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能是严重的。体检：病侧无呼吸声或叩诊为鼓声胸片；站立姿势可以做出明确的诊断。，2020年6月8日。39，气胸的胸部x光检查，2020年6月8日，40，气胸的胸部CT检查，2020年6月8日，41，常见原因：当患者出现低血压、心动过速和颈静脉扩张时，他们必须考虑心包填塞的可能性。心包积液的任何原因都可能导致心包填塞#急性：创伤(尖锐和钝性损伤)，心肌梗死后主动脉撕裂或心室破裂#亚急性：感染(细菌、结核、病毒)，

15、恶性肿瘤(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和间皮瘤等)。)，心肌梗死后自身免疫性疾病(尤其是系统性红斑狼疮)，艾滋病病毒，甲状腺功能减退，急性心包填塞，2020年8月6日，42，临床表现：1。急性心包填塞症状：胸痛、胸痛缓解、胸闷、易怒、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难，甚至失去知觉。2.症状：呼吸急促，发绀。颈静脉扩张，脉搏忽快忽弱，血压下降，脉压差减小，中心静脉压升高，心前区有伤口(呼吸或心跳时血液溢出)，心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可能有奇怪的脉搏(吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气时变强)。Kussmauis(吸入时颈静脉明显充血)，急性心包填塞，8/6/2020，43，超声心动图：评估心包积液、心室和

16、心房运动、下腔静脉腔随呼吸的变化率(通常大于50%)，定位穿刺点，急性心包填塞，b超，8/6/2020，患者家属医生急救调度中心、急救救护车医院、胸痛“快车道”5个关键部位，2020年8月6日。46，胸痛“快车道”5个关键部位，患者：急性心肌梗死患者梗死相关动脉的开放是时间依赖性的，灌注开始得越早，再灌注的益处越大。症状的严重程度、年龄、性别、社会和教育状况对延迟寻求治疗的胸痛患者有影响。50%的心肌梗死和冠心病死亡发生在有心血管疾病病史的患者中。因此，有冠心病、外周动脉疾病和脑卒中病史的患者是冠心病死亡的高危人群，这些患者是教育的重点。对公众进行健康教育非常重要。内容包括：出现可能表明冠状动脉事件的症状时的正确治疗。2020年6月8日。47岁。家庭医生根据病历和简单的检查做出了诊断。当突然出现的症状和体征表明病情严重时，他们在转诊前已口服阿司匹林，缓解疼痛，缓解焦虑，稳定血液动力学和电生理紊乱及其他治疗措施。如果患者不能在30天内到达医院，则有必要使用院前栓剂。胸痛“快速通道”的5个关键