急性脑血管病(10).ppt

1、急 性 脑 血 管 病,一、概 述,脑的动脉 颈内动脉：大脑半球前3/5、眼部。 椎动脉基底动脉：大脑半球后2/5、部分间脑、脑干、小脑。,急性脑血管疾病,定义 : 脑部或颈部血管病变引起的脑局灶性血液循环障碍，导致局灶性损害的症状与体征。 又称脑血管意外或脑卒中。 发病情况:常见病、多发病，发病率、死亡率和致残率高，人类三大死亡原因之一。,1、颅脑血管病变,2、颅外血液循环障碍 其它、诱因,分类 : 缺血性 出血性,短暂性脑缺血发作 脑梗死,脑出血 蛛网膜下腔出血,有时互兼,脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性梗死,短暂性脑缺血发作（TIA）,一、 概述 （transient ischemic att

2、ack ） 脑动脉一过性供血不足引起短暂、反复发作的脑局部供血障碍，出现局灶性神经功能缺失症状。 亦即尚未发生脑梗死的一过性脑缺血。 又称小卒中,二、病因、发病机制,病因 动脉粥样硬化（主要） 发病机制 微栓子、血流动力学障碍、 脑血管痉挛、颈动脉受压、 心功能障碍、高凝状态等。,三、临床表现,临床特点 多见于5070Y 有高危因素及颈椎骨质增生者； 安静或活动时突然起病； 症状于5min内达高峰，持续时间短暂，24h完全 恢复，不留后遗症状； 常反复发作。,颈内动脉系统TIA 常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫。 特征性症状：眼动脉交叉瘫。 可能出现症状：对侧感觉异常。,椎基底动脉系统TIA 常

3、见症状：眩晕。 特征性症状：交叉性脑瘫。 可能出现症状：平衡障碍、吞咽障碍、共济失调等。,五、诊断与鉴别,高危因素 高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症。 相关病史 TIA发作史（特点）。 辅助检查 血脂、血糖、心电图、血流变。,六、治 疗,病因治疗 控制血压； 降低血糖； 降低血液粘稠度； 控制心律失常、稳定心脏功能； 防止颈部过度活动。,预防性药物治疗 抗血小板聚集： 肠溶阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶。 抗凝血： 肝素、华法令。 其它 脑保护治疗钙通道阻滞剂： 尼莫地平、尼群地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。,手术治疗 适用于经血管造影证实颈部血管动 脉硬化斑块引起明显狭窄或闭塞者。 手术方法： 颈动

4、脉内膜剥离修补术。 颅内颅外血管吻合术。,七、预 后,脑梗死 TIA 自行缓解,脑 梗 死（CI）,概述（cerebral infarction ） 系各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损。,一、脑血栓形成,（cerebral thrombosis） 即动脉血栓性脑梗死。 是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部脑组织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的神经症状和体征。,一、病因与发病机制,脑动脉粥样硬化（最常见）；脑动脉炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。,二、临床表现、类型,临床特点多见于50岁以上有动脉

5、粥样硬化、高血压、糖尿病者； 病史、前驱症状； 安静或休息状态发病，起病缓慢，症状在13天达高峰； 多无意识障碍、头痛、呕吐等全脑症状； 相应脑缺血症状。,四、临床表现,特 别 提 示,因梗死部位不同表现亦异 最常见表现为： 失语、偏瘫、偏身感觉障碍,临床类型 完全型卒中（complete stroke）； 进展型卒中（progressive stroke）； 可逆性缺血性神经功能缺失。,血生化 血糖、血脂、血流变等。 脑脊液 外观正常或血性（出血性梗死）。 压力正常或增高（大面积梗死）。,三、实验室、其他检查,头颅CT 2448h后出现低密度影像。 脑血管造影 显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞

6、部位。 经颅多普勒,五、诊断与鉴别,50岁以上 高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史 安静状态下发病，缓慢、持续 局灶定位症状而无全脑症状 头颅CT呈低密度影像,六、治 疗,急性期 一般处理 超早期溶栓 时间：发病后6h以内。 药物：尿激酶、链激酶、rt-PA。 抗凝血治疗 肝素、华法令。,应严格掌握适应症，以防出血,脑保护治疗 胞二磷胆碱、脑活素、心脑通、都可喜等。 丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。 抗血小板聚集 肠溶阿司匹林、双嘧达莫,血管扩张药 应用时间： 发病以后24h内或2w以后。 常用药物： 尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。 引起问题： 加重脑水肿；降低病变区血流量。,手术 颈动

7、脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及 开颅减压术等。,恢复期康复治疗： 按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。 预防性用药： 肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E、CoA。 预防、预后,二、脑栓塞,概述（crerbral embolism） 各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动 脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区 脑组织缺血坏死及脑功能障碍。 又称栓塞性脑梗死（enbolis infarction），占 脑梗死的20。,一、病因、发病机制,心源性（最常见: 6075） 风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性 心内膜炎及心肌梗死。 非心源性 粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。 来源不明 约30脑

8、栓塞不能确定病因。,二、临床表现,见于各年龄组，青壮年多见 常无前驱症状，多于活动中发病 起病最急，症状于数秒至数分钟内达高峰 偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍等 多有原发病的表现,三、辅助检查,头颅CT 栓塞后2448h出现低密度影像。 脑脊液 压力正常或增高（大面积）；外观正常或血 性（出血性）。 原发病的相关表现。,五、诊断与鉴别,突发偏瘫 一过性意识障碍 原发病史 辅助检查,六、治 疗,与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点 及早溶栓并严格掌握适应症；感染性栓塞禁 行溶栓或抗凝；长期抗凝或抗血小板聚集治 疗 ；5NaHCO3或10酒精静点溶解脂肪； 补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。

9、,脑出血（ICH）,一、概述： 原发性非外伤性脑实质出血 病死率最高的疾病之一,二、病因与发病机制,病因 高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 脑动脉硬化； 血液病； 脑动脉炎； 先天性动脉瘤； 颅内动-静脉畸形。,三、病理,病理变化 70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。,四、临床表现,临床特点 多见于5065岁，有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,基底核（内囊）出血 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球

10、不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,基底核（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,脑桥出血 脑干出血最常见部位 , 基底动脉分支破裂。 重者立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。,小脑出血 轻 者 眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重 者 发病时或发病后1224小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血

11、肿压迫脑干之故）。,脑室出血 轻 者 头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。 重 者 立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,五、辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。,脑血管造影 动脉瘤、血管畸形征像。 脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。 应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。,血常规 WBC增高。,尿常规 蛋白尿及尿

12、糖阳性。 血生化 血尿素氮、血糖、血脂增高等。,六、并发症,消化道出血 肺部感染 泌尿系统感染 下肢深静脉血栓形成,七、诊断与鉴别,50岁以上高血压患者 体力活动或情绪激动时突然发病 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 头颅CT或MRI呈现高密度影像,八、治 疗,治疗原则 防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 维持机体功能；防治并发症。 1、一般处理,2、降低颅内压、控制脑水肿 20甘露醇、速尿、10复方甘油、地塞米松、10白蛋白。 注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致 应激性溃疡作用。,3、控制血压 随颅内压下降血压亦降低。 血压高于220/120mmHg时行降压处理。 常用硫酸镁、速尿等（作用缓

13、和）。,应将血压控制于较平时略高水平 急性期血压骤然下降提示病情危重,防治并发症 应用抗感染、止血和凝血药物 手术治疗 开颅血肿清除术；脑室引流术 等。,四、蛛网膜下腔出血（ SAH）,一、概述（subarachnoid hemorrhage） 各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管 自发性破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。 又称原发性SAH。 脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液 流入蛛网膜下腔称继发性SAH。,二、病因和发病机制,病因 先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高 血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。,发病机制 动脉瘤和动静脉畸形 管壁

14、薄弱 血管破裂蛛网膜下腔,血液,血压骤升和饮酒,三、病 理,颅内容物增加致颅内压增高 血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征,四、临床表现,临床特点 可见于各年龄组； 多有明显诱因而无前驱症状； 剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性； 眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF； 发病后23天低到高热。,五、实验室及其他检查,头颅CT（首选） 蛛网膜下腔出现高密度影像。 脑脊液（非首选和必检项目） CSF呈血性。 脑血管造影 确定动脉瘤和血管畸形位置。,再出血 蛛网膜下腔出的血致命性并发症。 脑血管痉挛 死亡和伤残的重要原因 脑水肿,六、并发症,七、诊断要点,三方面资料 突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳 性、伴或不伴意识障碍； 无局灶性神经缺损体征； CSF呈均匀血性、压力增高； 眼底检查见玻璃体膜下出血； CT示珠网膜下腔高密度影像。,八、治疗要点,一般治疗 绝对卧床46W； 避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用 力排便、咳嗽、情绪激动等）； 烦躁不安者给予镇静剂； 心电监护； 保持呼吸道通畅、降温、维持水