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文档简介

1、,降低“三查七对”导致的护理不良事件发生率,“点点圈”成果汇报,1,PPT学习交流,秀秀我们的家,部门 VIP妇产中心 开放床位:21张 护理人员:18位,2,PPT学习交流,组 圈 圈员组成,3,PPT学习交流,QCC活动的基本步骤,4,PPT学习交流,圈名选定,5,PPT学习交流,4,1,2,3,圈名的意义,寓意:以病人为中心,用我们的点点真心点燃自己,从点滴小事做起,虚心接受各方面的指点,使我们这个团队成为病人心中的一股清泉,越发的艳艳生辉。,圈徽含义:十八个圈,十八个心代表这我们团队十八个成员及其真心。中间的心代表病人,寓意以病人为中心,我们无私奉献真心实意,献出爱心,从点滴小事做起,

2、我们满怀真诚全心全意为病人服务。(微笑多一点,语言多一点,做事勤一点,理由少一点,胸襟宽一点,脾气少一点,动作快一点,效率高一点,责任强一点,服务好一点),6,PPT学习交流,主题选定,手卫生依从性差,提高住院病人满意度,提高护士“三查七对”正确执行率,如何提高病房巡视的有效性,4,1,2,3,围绕科室上半年护理部和护士长的护理检查中经常出现的问题, 结合科室工作特点,小组成员共提出4个需要解决的质量问题:,7,PPT学习交流,vip病区护理品管圈主题-览表,备注:(评价计分方式:优5分、良3分、差1分,护理人员8人参与选题过程),8,PPT学习交流,最终主题确定,明确护理问题现状 “三查七对

3、” 不严格导致的护理不良事件,9,PPT学习交流,案例,案例1 医生给17床产妇开具生血宁两盒口服,护士发给15床产妇,及时发现,未造成不良后果 案例2 医嘱5床五水头孢唑啉钠皮试,护士误认为头孢唑啉钠皮试,给患者注射 案例3 医嘱开盐水2ml+布地奈德40mg雾化吸入一日三次,护士执行时给予布地奈德20mg吸入,10,PPT学习交流,选题理由,为病人提供全程、持续不间断地护理服务,保障其生命安全,确保护理工作的连续性和针对性,提高患者满意度,学会实用品管工具来解决护理工作中遇到的问题,使大家感受到共同协作的快乐及他人建立友谊的快乐,对患者而言,对院方而言,对同仁而言,11,PPT学习交流,活

4、动计划拟定,注: 计划线 实施线,12,PPT学习交流,护士因素,者因素,药物因素,环境因素,现状汇总,13,PPT学习交流,药物因素,环境因素,现状汇总,发生例数(按给药类别),注:数据为随机抽取检查日期内一星期数据,14,PPT学习交流,现状汇总,注:数据为随机抽取检查日期内一星期数据,发生例数(按工作年限),15,PPT学习交流,现状汇总,注:数据为随机抽取检查日期内一星期数据,发生例数(按伤害程度),16,PPT学习交流,护士 因素,不同时间补液分置区域不明显,注意力分散至新生儿,工作流程执行不到位,陪护及探视人员过多,护士责任心低,工作时间长,形成定向思维,工作繁忙程度,听似、看似、

5、易混淆药物,患者 因素,环境 因素,药物 因素,光线不佳,核对方式不规范,操作间内交谈,原因分析,17,PPT学习交流,护士因素,患者因素,药物因素,环境因素,M1,M2,M4,M3,原因,原因分析,18,PPT学习交流,注:重要3分、一般2分、不重要1分:根据“80/20”原则选择5项,原因分析,19,PPT学习交流,改善前,20,PPT学习交流,目标设定,降幅达61.2%,21,PPT学习交流,对策拟定,22,PPT学习交流,对策实施之护理查对表,科室:,检查日期:,样本量:,得分:,23,PPT学习交流,对策实施之高危药考核表,科室:,检查日期:,样本量:,得分:,检查者:,24,PPT

6、学习交流,改进措施护士方面,1、利用多种形式加强培训,加强责任心教育 2、规范执行操作流程,核查患者身份,督导护理核心制度落实 3、落实责任包干,全人全程护理到位 4、注重护士素质提高,避免工作定向思维 5、责任护士加强健康宣教,25,PPT学习交流,改进措施药物因素,1、将听似、看似、易混淆药品分开区域放置 2、将科室听似、看似、易混淆药品制作比对图片或比对卡放置在护士站醒目位置,并将其纳入新护士、实习进修生入科培训中 3、将此类药物信息反馈科护士长护理部,请护理部定期与相关部门沟通,26,PPT学习交流,改进措施环境方面,1、将同名同姓患者分开病房安置 2、及时维修灯管,保持病区光线充足

7、3、护理人力管理合理搭配,弹性排班,27,PPT学习交流,改进措施患者方面,1、加强对患者的宣教,对患者实施个性化的健康指导,鼓励患者主动参与 2、对语言沟通障碍患者,责任护士应主动学习常用语言,进行沟通 3、做好患者家属陪护管理,保持病区安静,避免影响护士工作,28,PPT学习交流,措施落实,期间由点点圈成员监督,以月为单位计算时间,统计全月不良事件,并找出由于查对不合格导致护理不良事件例数,原因由当事人填写,不予惩罚,把握检查过程中存在的问题,及时调整和纠正,便于护理不良事件管理持续改进,药物比对卡,病区管理,护士培训、督导,魏艳会负责,徐莉负责,孔艳丽负责,29,PPT学习交流,改善后,30,PPT学习交流,效果确认,通过将品管圈管理模式在护理不良事件管理中运用,使护理质量 得到持续改进,护理行为更安全、更有序、患者安全得到保障。 护理不良事件问题改善前、改善后预期数据比较,31,PPT学习交流,目标达成率,目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)X100% = (7-13)/(5-13)x100% = 0.75x100% = 75%,75%,需持续改进,32,PPT学习交流,无形成果,33,PPT学习交流,无形成果,34,PPT学习交流,活动检讨,35,PPT学习交流,8、营造和谐的文化范围,7、持续改进的服务和质量,6、自我成长与激励肯定

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