高血压诊断与治疗现状.ppt

1、高血压诊断与治疗现状,HBP概述（一）,高血压的流行状况: 欧美发病率较高，约20-25，但目前有所下降。 我国发病率呈逐渐上升趋势，据调查： 1959年 患病率 5.11, 全国患病人数 3000万人 1979年 7.73, 5000万人 1991年 11.88 9000万人 1997年 13.58 1.1亿人 目前全球高血压患病人数6亿多,我国1.1亿,占全球患病人数的1/6,HBP概述（二）,对高血压存在着三高、三低与三个误区，值得重视 三高是：患病率高、死亡率高、残废率高 三低是：知晓率低、治疗率低、控制率低，呈半数规律 The rule of halves 即一半高血压患者未被发现，

2、 发现的高血压患者一半未进行治疗，治疗的患 者一半未得到控制。 Bp Control Rate USA 27（JNC VI，1997） UK 6 （J. Hypertension,1998） China 4 (Chinese J. Hypertension,1995) 三个误区是：不愿意或不服药，不难受时不服药，不根据病情服药。,HBP概述（三）,高血压的危害： CAD Stroke CHF BP PVD Mortality Morbility CRF/ESRD 西方人引起CAD者多，东方人引起Stroke者多，且SBP与脑梗塞相关性大，DBP与脑出血相关性大。,HBP的发生机理（一）,除性别

3、、吸烟、肥胖、糖尿病等因素外，已知 1与RAAS有关 主要是 Angiotensin 起主导作用 Increased Increased Sympathetic Increased Vasoconstriction Activity Aldosterone Increased Peripheral Increased Increased Na+ and Vascular Resistance Vasoconstriction H2o Reabsorption And Heart Rate,Angiotensin ,Blood Pressure,HBP的发生机理（二）,2与ET有关 主要是End

4、othelin-1与NO.EDRF失衡所 致 3与SN活性有关 Catecholamine (NE.E.dopammi) 4. 与胰岛素抵抗（IR）有关 胰岛素抵抗综合症（Insulin Resistance Syndrome） 高血压、糖尿病、肥胖、高粘高凝高脂血症、心脑 血管病,HBP诊断（一）,WHO/ISH 与我国诊断标准 收缩压（mmHg） 舒张压(mmHg) 正常血压：理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高压 131-139 85-89 高血压： 级（轻度） 140-159 90-99 亚组临界高血压 140-149 90-95 级（中度） 160-179 100-

5、109 级（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组临界高血压 140-149 90,HBP诊断（二）,高血压危险性综合评估（WHO/ISH） 血压（mmHg） 其他RF 级（轻度高血压） 级（中度高血压） 级（重度高血压） 与疾病史 SBP 140-159 SBP 160-179 SBP 180 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP 110 . 无其他RF 低危 中危 高危 . 1-2个RF 中危 中危 极高危 . 3个以上 RF或靶 高危 高危 极高危 器官损坏 . 伴随的 有关临 极高危 极高危 极高危 床情况,HBP诊断（三）,危险因素（RF）包括：吸

6、烟、高血脂、糖尿 病、年龄50岁、男性 或绝 经期妇女，家族中有早发心血 管病者（男2mg/dl 血管疾病：夹层动脉瘤，体动脉瘤 进行性高血压视网膜病变：出血或渗出，视 乳头水肿,HBP诊断（四）,24h动态血压监测（ABPM=Ambulatory Blood Pressure Monitoring） 1.了解24h内血压变化规律，以便指导用药。 血压昼夜波动规律是 6-10Am 与 4-8Pm为峰值， 夜间为谷值。 2. 判断高血压的严重程度 血压昼夜波动规律消失者，则靶器官损害较明显 负荷血压应10，10-25为轻度； 25-50为中度；50-75为重度； 75极重度 3 . 诊断白大衣高

7、血压White Coat Hypertension 4. 了解心肌缺血与心绞痛发生前或发作时的血压 与心率变 化。HR快者 CHD（CVD）死亡， 总死亡,HBP诊断（五）,脉压差： 正常脉压差为20-40mmHg ,脉压差过大 （或DBP过低）则与靶器官损害呈正相关 高血压急症：高血压伴有急性进行性靶器官损害；（Hypertensive 需迅速降压 Emergency) 常危及生命 DBP常120-130 mmHg 包括： 神经系统病变：如高血压脑病，蛛网膜下腔 出血，颅内出血 心血管病变： 如急性左心衰/肺水肿，急性 主动脉夹层，UA或AMI伴 严重高血压 其他： 如子痫，嗜铬细胞瘤，急性

8、肾衰伴 严重高血压 高血压危急状态（Hypertensive Urgency） 血压高达230 mmHg，尚无急性靶器官损伤。 若伴眼底渗出/出血或视乳头水肿，则诊为急 进型或恶性高血压,HBP治疗 1,高血压治疗的目的与降压治疗的目标 目的在于心血管事件的发生 脑血管病发病率明显 CHD的发生不理想 目标是 将血压降至理想水平120/80mmHg ，至少130/85 mmHg或140/90 mmHg 逆转靶器官损害 减少心血管事件及降低病死率 提高生活质量,HBP治疗 2,非药物治疗改善生活方式 超重者减轻体重 限制饮酒 规律性（有氧）运动 减少钠盐摄入100mmol/L（即2.3g钠， 6

9、 g 氯化钠） 保证饮食中有充分的钾、钙、镁摄入，增加蛋 白摄入 戒烟 减少食物中饱和脂肪和胆固醇摄入,HBP治疗 3,药物治疗，Major Classes of Drug Therapy Diuretics Beta-blockers RB Calcium Channel Blockers CCB Angiotensin Converting-Enzyme Inhibitors ， ACEI Aniotensin Receptor Antagonists ARA, ARB Alphar-blockers 1RB Vasodilators,HBP治疗 4,利尿降压药Diuretics 1.噻嗪

10、类利尿剂为临床首选 优点:有效,长期应用不产生耐药性,价廉,能对抗其他药 长期应用所致的水钠储留 最适于容量相关的高血压,对某些高血压妇女与单纯收 缩期高血压的老年人效果较好 缺点:单独使用对中重度高血压效果不佳;大剂量或长期 应用可致电解质紊乱(如低钠、钾、镁血症与高钙 血症)与对糖代谢（高血糖）尿酸血脂水平（TC ，TG，HDLC）和胰岛素抵抗（IR）有影响 欧美发现小剂量应用比大剂量更明显脑卒中，冠心事件的发生，逆转LVH，且对糖，脂肪，电解质均无不良影响。,HBP治疗 5, 噻嗪类利尿剂常与其他降压制剂组成复合剂， 如复降片，利降片，北京降压0号，海捷亚等 2. 吲哚帕胺寿比山 非噻嗪

11、类口服利尿降压长效 剂，并具有钙拮抗作用。 小剂量降压作用强，利尿作用弱，大剂量则利 尿作用明显。 每天服一次2.5mg，可使血压平稳下降而持久（有效地控制24h血压） 逆转LVH 可单用或与其他药联用 对糖、血脂、尿酸、电解质无明显不良影响 长期服用顺从性好 停药无反跳现象 可用于老年高血压，伴肾衰，糖尿病，血脂异 常的高血压,HBP治疗 6,受体阻滞剂 -Receptor Blockers RBS 适用于交感神经亢进或有心绞痛，曾患MI以及休息时 心动过 速的高血压患者 可冠心事件，对MI有二级预防作用 可选用的药物有 Atenolol,Metoprolol,Acebutolol,Celi

12、prolol Lobetalol,Bisoprolol,Carvedilol等 与利尿剂，CCBS合用有良好的降压效果 对糖、脂代谢有影响，有疲劳，抑郁，四肢冷, 睡眠障碍伴恶梦等副作用以及停药综合征等 禁用于支气管哮喘，慢阻肺，严重周围血管病， 雷诺现象， AVB，心动过缓，抑郁症，糖尿病伴低血糖倾向,HBP治疗 7,Carvedilol 适于轻中度高血压。特点是 疗效快而持久 长期应用可逆转LVH（6-9个月） 降压同时不伴有反射性心动过速 长期应用对生化代谢无不良反应（不影响糖、脂 质代谢，不引起电解质紊乱），亦不影响重要脏器血流。 可PRA与ALD水平 宜治疗肾性高血压或高血压伴肾功能

13、不全的病人 其特有的抗氧化，抗SMC增殖，保护心肌，保护神经元作用，可预防高血压的心脑肾等重要器官的并发症发生与发展,HBP治疗 8,CCBS主为细胞膜L型通道拮抗剂 有三种： DHPS:如 Nifedipine, Nicardipine, Nitrendipine, Nimodipine; felodipine, almodipine等 Phenylalkylamines 芳烷胺类：如Verapamil Benzodiazepines 苯骈硫氮杂卓类：如dilthazem 短效CCB中Nifedipine 可加重缺血事件, 大剂量可 导致MI的冠脉死亡，但中国人老年收缩期高血压 研究未发现短

14、效CCBS,心血管危险，可能与用量低 有关。,HBP治疗 9, HOT研究提示亚洲人对CCBS反应较好，且副作 用低。 CCBS的主要副作用是头痛，面部潮红，HR， 胫前水肿，长期应用CHD，CHD死亡率与 总死亡率，AMI时用 Nifedipine可死亡率40 长效制剂 如硝苯地平缓释片与控释片，维拉帕 米缓释片，地尔硫卓缓释片等；第二代长效制剂 氨氯地平（络活喜），拉西地平等 氨氯地平半衰期长达35-50h，能有效地SBP与DBP达24h-36h，可运动时的SBP，但对运动时DBP及血压昼夜节律无明显影响，可逆转LVH 选择性T型通道拮抗剂米贝地尔，具高度血管选择性，扩冠缓解心绞痛以及减慢

15、心率作用，无负性肌力与反射性心动过速作用，副作用小。,HBP治疗 10,1受体阻滞剂 Prazosin,Doxazosin,Terazosin等 具有降压，逆转LVH，LDLC，TC与TG，HDLC作用 解除前列肥大导致的功能性、动力性排尿困 难 维持正常心脑肾血流供应，不影响肾小球过 滤，对伴肾功不全的高血压有效。 改善IR（insuline resistance） 易产生耐药，有头晕，虚弱，头痛，直立性 低血压等副作用,HBP治疗 11,ACE inhibitors: Captopril, Enalapril, Benazepril, Perindopril, Lisinopril, Ra

16、mipril等 机制：1.抑制A生成，抑制缓激肽降解而导致小动脉扩 张，血压下降，减轻后负荷 2.抑制RAAS，可阻止心室重塑 3.前列腺素生成,可使静脉扩张,减轻前负荷 4.抑制SNS,可CA水平,使心衰下降的受体密度 上升而改善心功能 5.有助于心衰患者低钾,低镁的纠正,从而室性心 律失常的发生。,HBP治疗 12,Pathway of Ang Production ACE外可产生A的酶 Non-Renin Chymase 胃促胰酶 Enzyme Chymostatin 抑糜蛋白酶 K.K系统(Kinin) Cathepsin G 组织蛋白酶 G Non-ACE tp A（Tissue p

17、lasminogen ACE Pathway activeator） Inactive Elastase 弹 力 酶 Fregments Tonin trypsin 胰蛋白酶 Peptidase 肽 酶,Angiotensin ,Angiotensin ,Angiotensinogen,Prerenin,Renin,HBP治疗 13,ACE治疗可能出现的问题 1. 持续干咳，皮疹与味觉失调 干咳的原因是缓激肽所致 2. A escape（逃逸）非ACE途径 3. ALD escapeMg2+冠脉张力 K+ PSN SN激活 室性心律失常 心肌纤维化 心肌缺血,HBP治疗 14,ARBS（AA）

18、 Angiotensin的生物效应是与AT1R结 合产生的。 ARB,Angiotensin ,Receptors,AT1 Receptor,AT2 Receptor,血管收缩与增生 RBF 血管扩张 BP 心肌细胞增生 PGC 细胞生长抑制 成纤维细胞增生 TGF 促细胞凋亡 （促纤维化） ECM 抗纤维化 氧化应激（促氧化） PAI-1 抗氧化 水钠潴留 巨细胞激活 抑制水钠潴留 ALD分泌 ET分泌 压力性利尿 SN兴奋 NO 抗细胞凋亡 PGE2PGEa,HBP治疗 15,ARBS已开发的有三类： 二苯四咪唑类： Losartan 50100mg 1/日 Candesartan 416

19、 mg 1/日 Irbesartan 150 mg 1/日 非二苯四咪唑类： Eprosartan 300400 mg 1/日 Telmisartan 4080120 mg 1/日 非杂环类： Valsartan 80160320 mg 1/日 Losartan降压治疗的益处：降压疗效可维持24h以上。 心衰发生率50%，中风发生率40%，冠心病发生 率1415%,HBP治疗 16,ARBS与HCTZ复制剂 Compound Dose SBP DBP 备注 (mg) (mmHg) (mmHg) Losartan 50/HCTZ 12.5 15.5 9.2 海捷亚 Valsartan 80/HC

20、TZ 12.5 12.5 6.3 Irbesartan 150/HCTZ 12.5 14.6-18 8.4-9.6 Candesartan 8/HCTZ 12.5 15 7.9,HBP治疗 17,新型降压剂 肾素抑制剂 抑制肾素以减少血管紧张素原转变为血管紧张素 具有抗交感作用，可避开血管扩张后心动过速 能改善心衰患者血流动力学 对肾脏保护作用强于ACEI与ARBS 预期副作用小 第一代肽类肾素拮抗剂，如雷米克林，依那克林等。 由于生物利用度低，有首剂反应，易为蛋白酶分解等 而临床应用价值低 第二代非肽类肾素类拮抗剂，如A-72517，RO-42-5892可 克服一代缺点，有望成为新型抗高血压药,HBP治疗 18,其他新型降压药 内皮素受体拮抗剂 神经肽Y抑制剂 心钠素及内肽酶抑制剂 咪唑林受体兴奋剂，如莫索尼克，利美尼定等 5羟色胺受体拮抗剂，如酮舍林，乌拉地尔等 K+通道开放剂 降钙素基因相关肽（CERP）,HBP治疗 19,抗高血压药联合应用问题 单药只能控制40-50的病例，而联合用药可达80 单药治疗只干预一种机理，而联合用药可干预多种升压机理 联合用药可减少或抵消不良反应 不同峰效应时间的药联合应用有可能延