疼痛管理的临床应用PPT课件

1、疼痛管理的临床应用,急诊科 2015.11.4,2,.,目录,一、疼痛管理的现状 二、疼痛管理的临床实施 三、疼痛管理新技术临床应用 四、疼痛管理的相关指南,3,.,一、疼痛管理的现状,与国际相比：WHO 吗啡消耗量 （2002） 作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的标志 与发达国家相比，我国处于靠后水平 与邻近发展国家相比，增长速度慢 癌痛仍然困扰着国人,4,.,一、疼痛管理的现状,5,.,一、疼痛管理的现状,不系统、无标准（多学科） 疼痛管理培训不足 继续教育未全面落实 各级医院、五花八门,6,.,一、疼痛管理的现状,临床管理没有纳入质量考核 医疗不重视（今年有所改变） 原因是：除

2、与发达国家医疗技术上的差别外，主要是观念和认识的问题,7,.,一、疼痛管理的现状,逐步重视，日趋完善 将有疼痛科纳入三甲评审标准,8,.,二、疼痛管理的临床实施,IASP认为,要彻底控制患者的疼痛,除使用高效的镇痛药物和镇痛技术外,还应着手制定有关的规章制度和工作指南,经济合理地减轻病人的疼痛。 因此，不仅仅是发展镇痛技术本身，而是要建 立一个有效的疼痛管理体系,9,.,二、疼痛管理的临床实施,疼痛管理模式-没有统一模式 护士主体 麻醉师为主体 护士主体、麻醉督导 疼痛管理组织：APS-急性疼痛服务 (1)以病人为中心 各种措施的实施以缓解病人疼痛和增加舒适度为目的; (2)多学科合作方式 疼

3、痛涉及到临床医学、麻醉学、心理学、护理学、药理学等多个学科,多专业合作是解除病人痛苦的关键途径; (3)以知识为基础 随着医学科学的发展,医务人员也要不断的更新知识和观念,掌握新技术,10,.,二、疼痛管理的临床实施-APS,APS对象 手术 创伤 非手术的介入治疗 以及某些情况(如心梗、输尿管结石的绞痛、急性胰腺炎、镰状细胞疾病等）的病人。,11,.,二、疼痛管理的临床实施-APS,制定预案： 减轻疼痛时常见并发症（如恶心、呕吐等），及早发现严重的不良反应（如镇静过度、呼吸抑制、心血管虚脱和神经损伤等）。 规定特殊疼痛的处理： 给顽固性急性疼痛问题提供建议（如服用强效镇痛药的癌痛病人、慢性非

4、癌性疼痛、有问题的药物使用者),12,.,二、疼痛管理的临床实施-APS,审核和评估急性疼痛处理、并发症和人员培训的效率 支持急性疼痛的研究 为护士、医师、及其他卫健人员提供急性疼痛评估、处理的教育 联络其他与急性疼痛有关的医护团队,13,.,二、疼痛管理的临床实施,1、人员组成：多学科参与 麻醉、ICU、神经内外科、心理治疗、放射介入、急诊、康复等科室的医生共同参与。 2、疼痛进行正确的诊断和鉴别诊断：明确疼痛治疗的适应症和禁忌症。 3、动态评估：包括：疾病疼痛部位、发作时间、发作频率、加重因素、缓解因素、疼痛性质、疼痛程度、伴随疾患、以往治疗史、精神心理的影响等。 4、制定和实施治疗方案。

5、 5、再评估反馈、调整治疗方案,14,.,二、疼痛管理的临床实施,人员管理 人员资质、来源 人员配比、组织结构 人员培训、考核 人员-人才,15,.,二、疼痛管理的临床实施-人员管理,各级医院人员来源不一 来源：非专业化（是否具有卫生部门认定标准可以从事疼痛管理） 非常态：可有可无，非必要 管理人员多存在于固定科室，疼痛管理涉及多学科，学科交叉有利于系统管理，不利于人员配置 设置专业课程，不断更新疼痛管理知识，培训,16,.,二、疼痛管理的临床实施,评估管理 评估方法、工具 评估监控 评估反馈 评估体系,17,.,二、疼痛管理的临床实施疼痛评估,评估工具五花八门：主观、客观 ICU患者疼痛评估

6、：靠客观 行为疼痛量表（BPS） 重症监护疼痛观察工具（CPOT） 非语言疼痛评估工具（NPAT） 非语言成人疼痛评估量表（NVPS） 疼痛评估和干预符号法则（PAIN）,18,.,二、疼痛管理的临床实施疼痛评估,1、不同的医护人员观点不一，因此疼痛治疗不一致，以患者疼痛的自我报告为标准 2、相同的刺激在不同个体产生的疼痛不一 3、医护人员不喜欢耐受性差的患者，但对疼痛症状不给予治疗是不恰当的,19,.,二、疼痛管理的临床实施,治疗管理 疼痛治疗方法 止痛药物管控 治疗效果评价 多学科、个体化方案-最优,20,.,二、疼痛管理的临床实施-治疗管理,药物选择与管控 给药途径选择 药物副作用管理（

7、尿储留、呕吐、便秘。） 多学科交叉治疗,21,.,二、疼痛管理的临床实施-治疗管理,害怕成瘾是疼痛管理中的一大障碍 耐药和生理性依赖不同于成瘾,22,.,二、疼痛管理的临床实施,患者管理 疼痛认知 疼痛宣传 自我管控 患者为中心,23,.,三、疼痛管理新技术,助推器,24,.,三、疼痛管理新技术-超声,随着疼痛医学的发展，超声技术在疼痛诊疗中的应用越来越普及，并得到了医生及患者的普遍接受。超声技本可以直接看到疼痛部位目标组织并实时引导临床穿刺，同时可以监测局麻药扩散过程，提高疼痛治疗的精准度及减少不必要的并发症。由于超声技术具有方便无创、可移动、能实时显像、无放射损伤等特点非常适合在疼痛医学中

8、推广使用。,25,.,三、疼痛管理新技术-超声,肩袖损伤 诊断 超声诊断属于非侵入性诊断方法，简便、可靠，能重复检查是其优点。超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨，高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄;在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围。超声诊断对肌腱不全断裂的诊断优于关节造影,26,.,三、疼痛管理新技术-中医药,中国有针灸的办法镇痛，在穴位上针刺，或者不用针刺，在特定穴位的皮肤上贴上电极,让穴位电刺激仪发出的电流通过穴位,发动人体自身镇痛系统的作用,即可减少吗啡用量,便秘的不良反应也就随之减轻。另一方面,穴位刺激本身也

9、可刺激肠蠕动,治疗便秘,这也是具有中国特色的治疗途径,27,.,三、疼痛管理新技术-微创,三叉神经痛 CT和诱发电位引导下半月神经节射频热凝治疗三叉神经痛,28,.,四、疼痛管理相关指南,一、美国麻醉医师学会（ASA）近期更新了2004 年发布的“围术期急性疼痛管理指南”，相关内容 于2012年2月发表在Anesthesiology杂志上,29,.,四、疼痛管理相关指南,围术期疼痛管理措施 麻醉医师处理围术期疼痛时，在全面考虑个体患者的危险和获益后，应该选择治疗方法，如硬膜外或鞘内给予阿片类药物、经PCA泵全身应用阿片类药物及采取局部镇痛措施。应优先采取上述处理方法，其次是遵医嘱肌肉注射阿片类

10、药物。 所选择治疗方案能够反映麻醉医师的专业水平，及其在每次临床实践中安全应用上述处理方法的能力。这种能力包括，能够识别和处理治疗开始后出现的不良反应。 持续输注药物时应特别谨慎，因为药物蓄积可引发不良事件。,30,.,四、疼痛管理相关指南,二、 NCCN 成人癌痛临床实践指南（要点） 全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性） 尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 重视不良反应的预防和处理 注重癌痛的综合治疗,31,.,四、疼痛管理相关指南,三、2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄管理指南 发生率

11、：ICU成人患者操作性疼痛普遍存在（B） （一）疼痛评估 1、推荐对所有ICU成人患者常规监测疼痛（+1B） 2、行为疼痛量表（BPS）和ICU患者疼痛观察工具（CPOT）是无主诉、运动功能受限、行为可见的内科、术后、或创伤（脑外伤除外）ICU成人患者最有效最可靠的用来监测疼痛的行为疼痛量化工具。该量化工具用于其他ICU以及翻译成法语和英语之外的语言还需要进一步实验验证。（B）。,32,.,四、疼痛管理相关指南,三、2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄管理指南 （一）疼痛评估 3、建议在ICU成人患者不单独使用生命体征（或包括生命体征的疼痛观测量表）评估疼痛（-2C）。 4、然而，建议生命体征可以用来提示开始进一步评估患者疼痛（+2C）,33,.,四、疼痛管理相关指南,三、2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄管理指南 （二）疼痛治疗 1、推荐ICU成人患者拔出胸管前可以预先镇痛和/或非药物措施（例如，放松）缓解疼痛（+1C）。 2、对ICU成人患者行其他有创操作和可能引起疼痛的操作，建议可用预先镇痛治疗和/或非药物措施缓解疼痛（+2C）。 3、推荐首选静脉给予阿片类药物治疗ICU患者非神经源性疼痛（+1C）。,34,.,四、疼痛管理相关指南,三、2013