胺碘酮在心脏术后复律及心室率控制中的应用PPT课件

1、,胺碘酮临床病例讨论 长海医院心胸外科 何 斌,病 例 一,.,3,一般资料,吴，男，50岁 反复畏寒、发热8月，伴阵发性心悸、胸闷2月 心内科确诊为风心瓣膜病、感染性心内膜炎 血细菌培养结果为草绿色链球菌，青霉素敏感 心电图提示：阵发性房扑，最快可达160bpm,.,4,阳性体征,心界向左下扩大 心尖部DMSM 主动脉瓣听诊区DM P2亢进 双下肢水肿,.,5,心脏彩超,主动脉瓣重度关闭不全(返流量30ml)伴赘生物 二尖瓣狭窄、关闭不全伴赘生物 三尖瓣关闭不全 左心增大（LA 160 ml、LV 270 ml） 左室收缩功能假性正常（FS 26、EF 53）,.,6,治疗经过,青霉素抗感染

2、治疗有效，但停药后病情反复 早期房扑对胺碘酮较敏感，可转复为窦律 150 mg VD. 后期房扑发作频繁且对胺碘酮逐渐不敏感 300 mg VD，qd.,.,7,治疗经过,胺碘酮治疗一周后转为房颤，加华法林抗凝 继续强心、利尿、扩血管治疗1月 复查心脏彩超 左室收缩功能明显降低（FS 23、EF 45） 转心外科手术 术前3天停用华法林并肌注Vit K1,.,8,治疗经过,体外循环下DVRTVP 术后转入ICU监护，呼吸机支持呼吸 术后胸液较多 至术后第一天上午8：00累计960 ml 术后窦性心律，90100 bpm,.,9,问题一,该患者此时是否需要药物来预防术后房颤的发生？ A 不需要药

3、物预防，但需严密监控水电解质及酸碱平衡 B 不需要药物预防，但需补足有效循环血容量 C 需要药物预防，可选用受体阻滞剂 D 需要药物预防，可选用胺碘酮,.,10,抢救经过,术后第1天上午9：30突发房扑，160170 bpm,.,11,抢救经过,急查动脉血气示K 4.0mmol/L、BE -1.3mmol/L 胺碘酮150mg(10 min内微泵静注)，效果欠佳 再次胺碘酮150mg(10 min内微泵静注)，效果欠佳 血压下降明显（SBP 7585 mmHg） 床边心脏彩超示左室收缩功能下降（EF 43）,.,12,问题二,造成患者血压迅速下降的主要原因是什么？ A 术后胸液较多，没有补足有

4、效循环血容量 B 快速房扑对血液动力学的影响较大 C 体外循环和手术打击导致术后早期心功能继续下降 D 血容量不足时，胺碘酮快速静推的副作用为低血压,.,13,问题三,目前患者主要的抢救方案是什么？ A 加大多巴胺、肾上腺素剂量 B 中止胺碘酮的使用 C 补足有效血容量，胺碘酮继续维持（1mg/min） D 迅速补足有效循环血容量，同步电复律,.,14,抢救经过,迅速补足有效循环血容量，血压回升 电复律（100J）仅维持数秒后转回房扑 再次电复律（150J）仍仅能维持数秒 再次胺碘酮150mg（30 min），心率降至140 bpm 再次电复律（150 J）仍仅能维持几分钟,.,15,问题四,

5、患者电复律后不能维持窦律，下一步该如何治疗？ A 停用胺碘酮，换用艾司洛尔或异搏定 B 继续使用胺碘酮(1mg/min)，联合艾司洛尔或异搏定 C 继续使用胺碘酮(1 mg/min)，控制心室率 D 继续使用胺碘酮(1 mg/min)结合电复律，力争控制心律,.,16,抢救经过,胺碘酮持续微泵维持10 h （1 mg/min） 当晚20：00左右，心律在药物作用下转复为窦律 胺碘酮微泵维持至术后第二天（0.5 mg/min） 心率逐渐下降至80 bpm左右，停用胺碘酮 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南建议，当窦性心律50次/分时，胺碘酮宜减量或暂停用药 内科？外科？,.,17,累计剂量,首次剂量：

6、 150 mg 追加剂量： 300 mg 维持剂量： 960 mg 第1个24 h内用药总量：1410 mg,.,18,后续治疗,术后第二天14：00左右，再次出现房扑 再次给予胺碘酮150 mg （10 min内微泵静注） 同步电复律（100 J）转复窦律 胺碘酮微泵维持（0.5 mg/min） 心率逐渐下降至80 bpm左右,.,19,问题五,该患者心率降再至80 bpm后，是否需再停用胺碘酮？ A 停用胺碘酮 B 停用静脉胺碘酮，改口服胺碘酮（200 mg/d） C 不停用静脉胺碘酮，但需减量（0.25 mg/min） D 心脏临时起搏，静脉胺碘酮减量并逐渐过渡到口服,.,20,后续治疗

7、,心率逐渐下降至80 bpm后心脏起搏 起搏心率设定为100 bpm 逐渐过渡到口服胺碘酮（200 mg/d） 术后14天康复出院，仍为窦律,病 例 二,.,22,一般资料,余，男，48岁 心慌、胸闷伴下肢水肿30年，确诊为风心瓣膜病 不能平卧1年，口服强心、利尿药后可好转 症状加重1周并出现肾功能下降(肌酐180mol/L),.,23,阳性体征,房颤心律，90110 bpm 心界明显向左扩大 心尖部双期杂音，主动脉瓣听诊区舒张期杂音 两下肺可闻及细湿啰音 腹部膨隆，移动性浊音（），肝肋下四指,.,24,心脏彩超,二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全（返流量21 ml） 主动脉瓣重度关闭不全（返流量1

8、9 ml） 三尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量49 ml） 肺动脉中度高压 全心增大(LA223ml,LV310ml,RA186ml,RV97ml ) 左室收缩功能下降（FS 21、EF 42） 心包大量积液,.,25,治疗经过,强心（多巴胺）、利尿（速尿）、扩血管治疗 症状明显改善，睡觉可平卧，水肿明显减轻 复查心脏彩超，心包积液减少，但心功能未改善 经全科大讨论后决定实施手术，但需术后实施 IABP放置术（辅助左室做功） 腹透管放置术（防治术后肾功能衰竭）,.,26,治疗经过,体外循环下DVRTVP 术后入ICU监护，呼吸机支持呼吸 术后房颤心律，130150 bpm IABP(1:1)反搏效

9、果差，改1:2反搏，效果仍欠佳 血液动力学波动较大，末梢欠温，尿量少,.,27,抢救经过,及时补钾、镁，西地兰静推，心室率控制不理想 给予胺碘酮150mg(10min内微泵静注)，心率较快 追加胺碘酮150mg(10min内) ，心率开始缓慢下降 胺碘酮持续微泵维持（1 mg/min） 心率控制在100110 bpm，仍为房颤心律 IABP改为1：1反搏，但反搏效果仍欠满意,.,28,抢救经过,为保证IABP反搏效果，追加胺碘酮150mg 心率逐渐下降至90 bpm后心脏起搏 起搏心率设定为100 bpm IABP反搏效果明显改善 血液动力学逐渐改善，血压逐步回升 胺碘酮微泵维持（0.5 mg/min ）,.,29,后续治疗,术后7天复查心脏彩