抗菌药物治疗指导原则PPT课件

1、.,1,抗菌药物的临床应用指导原则,2012828,2,.,卫生部开展专项行动减少抗菌药物不合理使用,3,.,WHO,抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用,4,.,2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布了抗菌药物临床应用指导原则,5,.,机 体,抗菌药,病原微生物,耐药性,抗菌作用,体内过程,不良反应,抗病能力,致病作用,6,.,抗菌药物基本状况,抗菌药物是具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素及化学合成制剂。可以治疗由细菌、真菌等所致的感染性疾病。 抗菌药物包括的范围比抗生素广,7,.,抗生素：具有抑菌或杀菌作用的微生物产物。,如:青霉素-从青霉菌培养液中获得的一种抗生素（活性物

2、质）。 四环素-从链霉菌属发酵液中分离获得抗生素。 庆大霉素-从放线菌属小单胞菌发酵后获得的抗生素,8,.,抗生素发展的里程碑,横空出世的磺胺 所向披靡的青霉素 意义非凡的链霉素,9,.,早年问世 20世纪20年代末 进入临床 20世纪40年代初 临床应用70余年 功绩卓著载入史册 有些严重感染销声匿迹 成功救治无数感染性疾病患者 为发展手术治疗创造条件 为开展免疫抑制治疗提供保障,10,.,抗菌药物使用强度,抗菌药物使用强度含义：是指每100人/天消耗抗菌药物的DDD数。 计算公式： 强度=（抗菌药物累计消耗DDD数值/同期出院病人住院总天数）100 DDD表示限定日剂量，数值的确定是根据W

3、HO制定的DDD和中国药典临床用药须知、新编药物学等权威书籍和药品说明书规定的成人平均每日剂量。,11,.,抗菌药物使用强度计算举例,假如某院这一个月共出院5名患者，其中3人未用抗菌药，一人住院8天；一人住院10天；一人住院5天；其他两人用抗菌药。具体情况如下： 张三每天阿奇霉素针0.5g，用3天；阿莫西林针每天4g，用7天。住院10天。 该患者阿奇霉素针共消耗1.5 g。标准阿奇霉素的DDD值是0.5 g，实际消耗的1.5 g与标准0.5 g的比值是3。 该患者阿莫西林针共消耗28 g。标准阿莫西林针的DDD值是1 g，实际消耗的28 g与标准1g的比值是28。 该患者的的DDD比值是：3+

4、28=31,12,.,李四每天头孢哌酮舒巴坦针4 g，用10天；奈替米星针每天0.4 g，用6天。住院10天。 该患者头孢哌酮舒巴坦针共消耗40 g，标准头孢哌酮舒巴坦针的DDD值是4g，实际消耗的40 g与标准4g的比值是10。 该患者奈替米星针共消耗2.4g，标准奈替米星针的DDD值是0.35 g，实际消耗的2.4 g与标准0.35g的比值是6.86。 该患者的DDD比值是：10+6.86=16.86 那么该院的抗菌药物使用强度= （31+16.86）/（8+10+5+10+10） 100 =111.30,13,.,关于抗菌药物问题,一、抗菌药物的耐药性。 在青霉素刚刚应用于临床之后几年，

5、临床医师就发现一些细菌产生耐药性。 随着大量抗菌药物临床应用，抗菌药物耐药性问题就像滚雪球一样严重的影响临床医疗和病人安全。 对多种药物产生耐药性的结核病菌不再局限出现于某个国家和地区，每年都会使数以万计的病人死亡。,14,.,抗生素耐药问题,抗生素都有临界期 临床用迟早会耐药 抗生素应用得越多 耐药发展越快越重 临床应用构成滥用 事态严重难以控制 耐药周期逐渐缩短 交叉耐药逐渐严重 新药有效期渐缩短 临床起用很快耐药 新药研发已经落后 面临无药可用局面,15,.,二、抗菌药物毒副反应,一些药物具有耳毒性或肾毒性、肝毒性 一些药物会造成造血系统的影响 一些药物可能影响儿童骨骼、牙齿的生长发育。

6、 妊娠期和哺乳期抗菌药物使用有可能对胎儿和婴儿产生不良影响。,16,.,三、抗菌药物造成的菌群失调、二重感染和院内感染。,长期使用广谱抗生素和联合使用抗生素可能造成人体正常菌群的失调，引发二重感染或霉菌感染，也是造成院内感染的主要因素之一。,17,.,四、抗菌药物引起人体的变态反应,如青霉素、链霉素、磺胺等可引起人体的变态反应，如处理不当，会危及患者的生命。,18,.,五、抗菌药物资源有限，研发费用昂贵。,近年来，虽然各国抗菌药物研发力度都很大，但是仍然没有摆脱目前的药物分类范围。 而且，一个可以在临床上市使用的抗菌新药研发费用在10亿美元以上，周期10年而一代耐药菌的产生只要两年。 抗菌药物

7、的研制速度远低于耐药细菌的发展速度。如不正确合理应用，发生耐药导致疗效下降，会造成巨大的经济损失。,19,.,六、关于抗菌药物不合理应用。,抗菌药物不合理应用主要表现。 无指征的预防药物， 无指征治疗用药， 选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数及疗程不合理等。 抗菌药物的不合理使用 增加了药品不良反应和药源性疾病的发生； 造成了细菌耐药性的不断增长，致使一些有效的抗菌药物不断减效甚至失效。,20,.,我国抗菌药物临床应用和细菌耐药形势,临床应用抗菌药物品种较多。,21,.,22,.,抗菌药物使用率和使用强度偏高，用量偏大。 住院患者使用率68.9%，DDD80%。,23,.,24,.,25

8、,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,指导原则的主要内容,第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分抗菌药物临床应用的管理 第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,31,.,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,32,.,抗菌药物给药方案,药物种类、药物剂量、给药途径、给药次数、用药疗程、联合用药,33,.,抗菌药物联合使用

9、情况,原菌尚未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的感染 单一抗菌药物不能有效控制的重症感染 需长程治疗 由于药物协同抗菌作用，联合用药剂量可减少，毒性降低,34,.,抗菌药物PK/PD理论,PK药代动力学：是研究药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程。是决定着药物在血清、体液和组织中浓度的时间过程，这一过程与药物的剂量有一定的关系。 PD药效学（抗菌谱和抗菌活性）：是研究药物对机体的作用、作用原理和作用规律的学科。也就是药物浓度与药物效果、药物毒性的关系。,35,.,时间依赖性抗菌药物,时间依赖性（非浓度依赖性）抗菌药物 杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度）的时间而其峰

10、浓度并不很重要。 特点： 当血药浓度超过对致病菌的MIC（最低抑菌浓度）以后，起抑菌作用并不随浓度的增高而显著增强，而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关； PAE（抗菌后效应）较短或没有PAE（抗菌后效应）。 主要包括：青霉素及半合成青霉素类、头孢菌素类、单胺类、碳青霉烯类、万古霉素、大环内酯类、林可霉素类等 最佳给药方式： 小剂量均匀分次给药，甚至持续给药,36,.,抗生素后效应（postantibiotic effects， PAE）系指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应，是抗菌药物对其作用靶细菌特有的效应。 PAE的机理可能因药物清除后，药物

11、在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。,抗生素后效应（PAE）,37,.,浓度依赖性抗菌药物,浓度依赖性药物 杀菌具有浓度依赖性，血药峰值浓度越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。 特点： 抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度（Cmax）大于致病菌MIC 的810倍时，抑菌活性最强；氨基糖苷类的肾、耳毒性也得以延迟甚至缓解； 有较显著的PAE。 主要包括：氨基甙类、喹诺酮类和硝唑类等。 最佳给药方式： 1天1次给药可能效果更佳,38,.,0,Concentration,Time (hours),Cmax = Maximum plasma con

12、centration,氨基糖苷类：Cmax/MIC,推荐每日一次给药 Cmax/MIC与临床疗效呈正相关 Cmax/MIC比值增大，临床疗效越好，但Cmax不得超过最低毒性剂量,39,.,0,Concentration,Time (hours),AUC = Area under the concentrationtime curve,喹诺酮类：AUC/MIC,提高疗效：推荐每日一次给药 24-h AUC/MIC(AUIC) G-: AUIC 100-125 G+: AUIC 30-40 防止耐药应争取较高的 AUIC,40,.,抗菌药物的PK/PD分类,41,.,明确了抗菌药物预防应用基本原则

13、。,分别规定了内科、儿科和外科手术预防用药的基本原则、药物选择和给药方法，同时列举了不宜预防用药的情形。,42,.,内科及儿科预防用药,用于预防特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,43,.,患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。,44,.,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,45,.,外科手术预防用药,目的：预防手术后切口感

14、染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。,46,.,外科手术切口分类预防用药指征-适应症,47,.,预防用药的适应症,不需要预防用抗菌药物的手术 一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,48,.,预防用药的适应症,需要预防用抗菌药物的手术 类切口，即清洁-污染切口 部分污染较轻的类切口 已有严重污染的多数类切口和类切口手术（如陈旧性开放伤、消化道穿孔）以及术前已有感染的（如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术）等术前应给予治疗用药,49,.,预防性应用抗菌药物的具体适应症： 类切口及部分类切口，主要是进入胃肠

15、道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术； 使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换、人工关节置换、人工血管移植等； 清洁大手术，时间长，创伤大，涉及重要器官，一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流/断流术、脾切除术、乳腺癌根治术等； 病人有感染高危因素如高龄（70岁）、DM、免疫功能低下、营养不良等,50,.,药物选择,怎样选择预防用抗菌药物？,51,.,常见手术预防用抗菌药物表,52,.,53,.,54,.,选用的抗菌药物需要根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑，原则上应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖SSI大多数病原菌的

16、抗菌药物，且安全廉价。 头孢类抗菌药物为首选 头孢二代对于G+球菌和G-杆菌都具有强杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防 万古霉素仅用于MRSA发生率高的医院性人工材料植入手术,55,.,给药时机,什么时候开始用药？,56,.,预防用药时机,应在手术开始前0.52 h开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90） 过早给药无益，属无的放矢 应静脉给药，1-2g药物加入100ml溶液内 30 min左右滴完 万古霉素、克林霉素需要滴注时间较长，可以在术前2h之前开始给药，滴注时间60min 肌注、口服不宜采用,57,.,应用方法,要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。 若

17、手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次；使用半衰期长的抗菌药物（如头孢曲松）则无须补充给药 失血量1500ml，应术中给第个剂量，必要时还可用第次,58,.,用药疗程,抗菌药物要用多长时间？,59,.,用药疗程,预防用药时间不宜超过24h，个别情况可延长至48h（高危、植入物） 手术时间较短(2h)的清洁手术，术前用药一次即可 清洁-污染手术的预防用药时间亦为24h，必要时可延长至48h，但要注明原因 污染手术可依据患者情况酌量延长 器官移植病人，术后需用药3-5天 污秽/感染手术，治疗用药：手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,60,.,总

18、结：,（参照抗菌药物临床应用指导原则及38号文制定）,61,.,62,.,63,.,明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则,64,.,肾功能减退时抗菌药物的应用原则,尽量避免使用肾毒性药物 应按肾功能减退程度减量 尽量选用非经肾排泄、低毒的品种,65,.,内生肌酐清除率,男 ,（140 年龄） 血肌酐（umol/L）,标准体重(kg) 0.818,注：女性需要在上面结果基础上再乘以0.85.,66,.,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两

19、性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑 可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸 *在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,67,.,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用 大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性避免

20、应用其酯化物 林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用 氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用 利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症避免与异烟肼同用 异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用 两性B肝毒性、黄疸禁用 四，土严重肝脂肪变性避免使用 磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症 酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用 哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用 噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,68,.,老人抗菌药药理,肾功能减退，半衰期长，血浓度高

21、 肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少，游离药物多,69,.,老人感染特点,易发生细菌感染 常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症 常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,70,.,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退、剂量低、分次 注意全身状态，心功能、水盐平衡,71,.,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,72,.,小儿抗菌治疗,剂量宜低 避免应用毒性

22、明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮,73,.,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿,74,.,美国食品和药物管理局( F D A )根据药物对胎儿的危险性将药物分为 A 、B 、C 、D 、X 五级。 A级 ：对照研究显示对胎儿无不良影响，使用安全。此类药物很少只有适量维生素A、B1 、B2 、C、D等。,75,.,B级：动物试验显示对胎畜无害，对人类无危害证据，但在人类尚无充分研究。 青霉素类及绝大多数的头孢菌素类药物都属于此类药物。,76,.,此外，划分为B级的药物还有：红霉素、磷霉素、克林霉素、乙胺丁醇（孕期结

23、核首选用药）、呋喃妥因、甲硝唑等.,77,.,C级：不能除外危险性，动物研究对胎儿可能存在致畸或缺乏研究，但在人类未研究证实。此类药物应用时应权衡利弊，确认对孕妇的好处大于对胎儿的危害时，才可使用。 此类药物主要有：亚胺培南/西司他丁、氯霉素、克拉霉素、万古霉素、氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶、氟喹诺酮类、磺胺药/甲氧苄啶、利奈唑胺、乙胺嘧啶、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺,78,.,D级：对人类胎儿的危险有确切的证据。妊娠期应尽量避免使用。只有在孕妇有严重疾病或死亡威胁急需用药时，方可考虑应用。此类药物有：四环素类、氨基苷类。,79,.,X级：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或根据经验知其对胎儿有

24、害。该类药禁用于已妊娠或即将妊娠的患者。如：奎宁、 乙硫异烟胺、利巴韦林。,80,.,哺乳妇抗菌治疗,哺乳影响胎儿： 磺胺类、异烟肼、四环素类、喹诺酮类、红霉素类、甲硝唑 -内酰胺类在乳汁中含量低,81,.,指导原则的管理要求,明确了抗菌药物临床应用的管理要求： 明确了医院抗菌药物临床应用的管理组织。 即医疗机构应按照医疗机构药事管理暂行规定的要求，组建药事管理组织，并旅行相应的职责，督导本机构贯彻落实指导原则 规定抗菌药物实行分级管理。 抗菌药物分为非限制类、限制类和特殊使用类三类。 对上述三类抗菌药物进行不同处方管理。,82,.,抗菌药物实行分级管理,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐

25、药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的； 4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,83,.,要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。 根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物。 根据试验确定的病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性应用抗菌药物。危重患者等先给予抗菌经验治疗，获得敏感试验

26、结果后调整给药方案。,84,.,监测数据录入系统,85,.,（一）主要数据信息,1.月报数据病例和处方（1）住院患者非手术组抗菌药物使用情况（包括：病历首页、诊断、使用抗菌药物的用药医嘱及与之相关的实验室检查数据。）（2）住院患者手术组抗菌药物使用情况（包括：病历首页、诊断、手术名称及时间、使用抗菌药物的用药医嘱及与之相关的实验室检查数据）（3）门诊患者处方抗菌药物使用调查情况,86,.,2.季报数据住院患者抗菌药物使用消耗情况 3.年报数据医院抗菌药物使用管理情况 （1）医院及其抗菌药物使用管理的基本情况 （2）医院医疗及药品收入、抗菌药物使用经费情况,87,.,（二）主要统计指标 1.住院患者抗菌药物使用情况 2.