络病理论指导血管病变防治研究PPT课件

1、.,1,.,2,络病理论指导血管病变防治研究,歙县中医医院,吴裕存,.,3,中医学术理论体系 核心,脏腑,经脉（络）,气血,灵枢经脉:“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实， 不可不通。” 汉书艺文志:“医经者，原人血脉、经落（络）、骨髓、 阴阳、表里，以起百病之本，死生之分。”,络病理论在中医理论体系占有重要学术地位,.,4,发展络病理论是历史赋予的重大课题,“十二经脉，前贤论之详矣，而络脉则未之及，亦缺典也。” 清喻嘉言医门法律络脉论 “遍阅医药，未尝说及络病。” “医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣。” 清叶天士临证指南医案,.,5,提出络病：春秋战国时代黄帝内经,中医络病的传统认识,历史发

2、展：汉代张仲景首次记载络病治疗方药 清代叶天士发展络病治疗方药,络病概念：“久病入络”“久痛入络”将病程较长、疼 痛反复发作、迁延难愈的一类疾病归为络病， 包括胸痹、中风、癥积、消渴等，涵盖心脑 血管、肿瘤、糖尿病等重大难治性疾病,但历代医家多为散在论述，未形成系统的“络病证治”,.,6,中华中医药学会学术著作一等奖,为络病学学科奠定理论基础,.,7,络脉是从经脉支横别出，逐层细分，纵横交错，遍布全身，广泛分布于脏腑组织间的网络系统，是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络结构。 络病是广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中的病理状态及过程，深入研究并逐步阐明存在于多种难治性疾病中的“络病”这

3、一共性病机演变规律，对于提高临床辨证治疗水平具有重要意义。 络病学说是研究络病发病特点、病机变化、临床表现、辨证论治、治疗原则及治法方药的应用理论。,络病学说与络病的概念,内涵,络脉功能障碍及结构损伤自身病变 （病络生）,外延,导致络脉病变的致病因素,继发性脏腑组织病理变化 （络病成）,.,8,络病研究的理论框架“三维立体网络系统”,“一切存在的基本形式是空间和时间，时间以外的存在和空间以外的存在，同样是非常荒诞的事情”恩格斯,.,9,网络层次,络脉的网络层次和空间位置,151801803.4万160亿,经 脉,别络,系络,孙络,缠络,.,10,空间位置,.,11,时速：气血运行时间与速度 常

4、度：气血正常循环状态和节律 针灸大成 ：“自寅时起，一昼夜，人之营卫，则以五十度周于身，气行一万三千五百丈，脉行八百一十丈，运行血气，流通阴阳，昼夜流行，与天同度，终而复始也。”,络脉的运行时速和常度,.,12,络脉的生理功能层面,“气主煦之血主濡之” 温煦充养、防御卫护渗灌濡养、供血供气 信息传导、调节控制津血互换、营养代谢 经气环流系统 （气络）：运行经气神经内分泌免疫调节 心脉血液循环系统 （脉络）：运行血液 血液循环,.,13,络病发病特点,久病入络 久痛入络 久瘀入络,.,14,络病病机特点,络体细小迂曲，气血环流缓慢，病则 易滞易瘀 阴络为脏腑之络，病久入深，病则 易入难出 经主气

5、络主血，气病及血，伤及形质，病则 易积成形,.,15,络病病理机制,络气郁（虚）滞络脉瘀阻 络脉绌急络脉瘀塞 热毒滞络络息成积 络虚不荣络脉损伤,.,16,络病辨证八要,辨发病因素、辨病程久暂 辨气病血病、辨阴阳表里 辨寒热虚实、辨络形络色 辨脏腑病机、辨理化检查,.,17,络病治疗原则,络以通为用,.,18,常用治络药物,.,19,理法方药严谨配伍,在络病理论指导下针对络病病理机制，依据“络以通为用”治疗原则把不同络病治法和通络药严谨配伍的复方才能提高疗效，才能称为通络方药，而非在处方当中点缀一味通络药就是通络方药，要避免络病这一严肃的学术课题庸俗化。,.,20,建立“络病证治”体系,（时速

6、与常度）时间,空间（网络层次和空间位置）,功能（运行气血）,气络-NEI网络,脉络血管系统,发病特点,久病入络 久痛入络 久瘀入络,病机特点,易滞易瘀 易入难出 易积成形,八大病理机制,络气郁（虚）滞；络脉瘀阻；络脉绌急；络脉瘀塞；热毒滞络 ；络息成积；络虚不荣；络脉损伤,辨发病因素；辨病程久暂；辨阴阳表里；辨寒热虚实；辨气病血病；辨络形络色,辨证六要,八大证候,脏腑络病辨证论治,心络病；肺络病；肝络病；脾（胃）络病；肾络病；脑络病,治疗原则络以通为用,按功能分类通络药物,络病理论指导临床难治性疾病治疗,.,21,络病与血管病变相关性研究,.,22,中医药治疗心脑血管病变研究进展,20世纪：

7、70年代活血化瘀 80年代祛痰宽胸、芳香开窍、益气养阴 90年代益气活血 90年末至21世纪初通络治疗,.,23,“心脉血液循环系统”的脉是经络学说中运行血液的脉络部分，中医认为心主血脉，心脏是推动血液在脉管中运行的主要动力，血液是在密闭的管道中遍布全身，按一定的时速周流，循环无端。,“心脉血液循环系统”,.,24,上述象形“心”字，突出了心脏底部四条大经脉，现代解剖学证实，这四条大经脉就是显露于心包膜之外的发至主动脉弓的左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉和上腔静脉，而早在殷商时期，关于心有七窍之说，也证实与现代解剖学相符。同时古人观察到心脏的搏动，管子内业曰：“凡心之型，自充自盈，灵气在心，

8、一来一逝。”,心推运血液在脉管中运行的脏器,.,25,血 液,生成：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”（灵枢决气） 循环：“食气入胃，散精于肝食气入胃，浊气归心，淫精于脉， 脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，”（素问经脉别论） 功能：“血主濡之”（难经二十二难,.,26,“脉者血之府也”,朝会于肺的脉,中小血管、微血管，包括微循环,心主身之血脉,“十二经皆有动脉”,别络、系络 缠络、孙络,肺朝百脉，吐故纳新,动脉、静脉和肌肉与内脏中毛细血管组成长14万公里的网络，人体组织在直径只有0.01mm的血管分支处获取氧气及营养，排出二氧化碳和代谢产物，体内进行交换的部位达300500m2。,.,27,气

9、,“气为血之帅，血为气之母” 心气：推动血液运行的动力 宗气：“积于胸中，贯心脉以行呼吸”（灵枢邪客） 卫气：“营（血）行脉中”“卫（气）行脉外”（难经） 络气：维持气血运行和脉络正常舒缩功能,.,28,脑为元神之府,神,心藏神,“心藏脉，脉舍神”（灵枢本神） “血脉和利，精神乃居”（灵枢平人绝谷） “血者，神气也”（灵枢营卫生会）,灵枢经脉篇：“人始生，先成精，精成而脑髓生” “精化气”“真气者，经气也”气络 脑之气络高级神经中枢功能,.,29,脉络 中小血管、微循环,源于解剖 解剖概念 “脉者血之府也” 血液循环 灵枢经水篇所说：“外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”。,脉 血管,气,神

10、经体液,“脉络血管系统”同一性,.,30,“脉络血管系统”作为络脉系统的有机组成部分，其发病也体现了络病发生发展演变规律。作为统一的组织器官，遍布全身的“脉络血管系统病”有着共同的发病机制和病机演变规律，因其所处部位不同而分别表现为心、脑、周围血管等不同疾病，中医均称之为络病，这与近年国外医学界提出的“大循环病”和“泛动脉”（Pan artery）概念相吻合。,提出“脉络血管系统病”概念,.,31,络病研究开辟了 不同于血瘀证的新研究领域,临床治疗络病常和活血化瘀混淆，实际上血瘀证和络病是在内涵和外延上既有重叠又各自独立的两个不同的病机概念。,.,32,通络治疗开辟了 不同于活血化瘀治疗新领域

11、,和血,活血,化瘀 通络,祛风通络,流气畅络,祛痰通络,荣养络脉,散结 通络,解毒通络,活血化瘀治疗,通络治疗,侧重于血液,侧重于脉络,.,33,开展难治性疾病中医病机、干预策略、有效组方的系统研究,心脑血管 通心络,心律失常 参松养心,慢性心衰 芪苈强心,经（气）络,（血）脉络,络病学学科分支研究方向,“络病理论及其应用研究”获2006年国家科技进步二等奖,糖尿病 津力达,肿瘤 养正消积,感冒、流感 连花清瘟,系统建立“络病证治”体系,.,34,34,经（气）络,（血）脉络,“经脉者，行血气而营阴阳” “十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节” “经脉者，决死生，处百病，调虚实”,“经气”,“血

12、脉”,经 脉,以脏腑为核心，以经脉（络）为枢纽，以气血为基础,“经脉在里，支而横者为络， 络之别者为孙” 灵枢 脉度,中医大辞典 经脉，经络名。 中医辞海 经脉即经络。 中医大辞典 经络是人体气血运行的通道；脉：脉管，气血运行的通路。 高等院校教材中医基础理论 “中医学理论体系以脏腑经络的生理和病理为核心”,经络学说,脉络学说,“医经者，原人血脉、经落（络）以起百病之本，死生之分。”,络,汉书艺文志,脉络学说构建及其指导血管病变防治研究,国家973计划项目,.,35,35,临床辨证论治,经气运行的通路,“割皮解肌，诀脉结筋”。 史记 扁鹊仓公列传 “若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，

13、其死可解剖而视之，脉之长短，血之清浊，皆有大数” 灵枢经水,血液循行的通路,“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和 。” 老子道德经,经（气）络,（血）脉络,可分不可离,气阴阳五行,形体解剖 有形血脉,哲学概念 无形之气,道,器,变,通,脉络学说形成三要素哲学思想临床实践形体解剖,脉络学说,.,36,心痛冠心病心绞痛、真心痛心肌梗死,中风脑血管病,“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”,“发于足趾，名曰脱痈，其状赤黑者死不治，不赤黑不死，不衰，急斩之，不则死矣”。 灵枢痈疽篇,“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死痛如锥针刺其心”。 灵枢厥病,“夫风之

14、为病，当半身不遂中风使然”。 金匮要略中风历节病,心积心衰，心室重构、心脏扩大,“左乳下,其动应衣,盛喘数绝者,则在病中,结而横有矣。宗气泄也”。素问平人气多论,心悸心律失常,“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。” 伤寒论辨太阳病脉证并治,心痹风心病,“风寒湿三气杂至,合而为痹也;脉痹不已,复感于邪,内舍于心素问痹论,支饮肺心病,脱疽周围血管闭塞症,金匮要略,脉络学说主要研究领域,.,37,脉络学说的核心内容营卫理论,“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫” （难经三十二难）,“营在脉中 卫在脉外”,“营卫不通 血凝不流”,“损其心者 调其营卫”,伤寒论辨脉法,金匮要略,难经 十

15、四难,内经,“血脉相传 壅塞不通”,营 卫,营卫经脉,脉络学说,卫气营血,六经辨证,营卫血脉,营卫络脉,.,38,承,基于“气阴阳五行”哲学思想提出“承制调平”,亢害承制,生命观,疾病观,治疗观,预后观,阴阳调平,“气阴阳五行”,生命运动自稳态的内在调节机制的高度概括,“生克制化”、“阴阳交感” “升降相因”、“动静相召”,病理状态时机体自我代偿性调节能力,“人之气也，固亦有亢而自制者”（医经溯洄集） “阴阳自和者，必自愈”（伤寒论）,“调者和也”：中医治疗学的最高境界,“谨察阴阳所在而调之，以平为期” “必先五胜，疏其血气,令其调达，而致和平” （素问至真要大论）,中医治疗学的效应目标及效应

16、规律,“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人” (素问调经论 ),制,调,平,.,39,营气与内皮相关性,卫气与外膜及 神经调节相关性,NEI网络,血管外膜,营卫交感,血管内皮,收缩舒张功能； 凝血、抗凝功能； 免疫抗炎物质,局部自主神经 RASS、NO 滋养血管、成纤维细胞 巨嗜细胞、胶原 细胞因子,HPA RASS HPT 交感肾上腺髓质 细胞因子,“营在脉内”,“卫在脉外”,中 膜,血管病变血管内膜、外膜相互影响及其对中膜的影响，更全面的揭示了血管病变的发病与防治规律,营气与血管内膜 卫气与血管外膜及神经调节相关性,高血脂、高血糖,社会心理应激,由内而外,由外而内,实验研究揭示,.,4

17、0,40,系统研究血管病变中医发病、病机、辨证与治疗,气候变化异常-外感六淫 社会心理应激-内伤七情 环境污染影响-毒损脉络 生活起居异常-劳逸失度 代谢产物蓄积-痰浊瘀毒,络气郁滞（或虚滞） 脉络瘀阻 脉络绌急 脉络瘀塞,络息成积 热毒滞络 脉络损伤 络虚不荣,基本病机与证候类型,.,41,41,突出由“调”致“平”的中医干预策略,“夫治身与治国，一理之术也” （战国吕氏春秋审分）,提高机体 保护机制,减少病理 损伤因素,“调者和也” 说文解字,调营卫、气血、阴阳 调五脏之气、气机气化、邪正虚实,内外环境和谐平衡,提高机体自适应、自调节、自修复能力，重新恢复自稳态,.,42,动脉粥样硬化,心

18、肌梗死,死亡,充血性 心力衰竭,危险因素,心律失常,社会心理 行为因素,？,因果相连 递进发展 复杂疾病 阻抑事件,亟需建立以血管病变防治规律为核心内涵的理论体系,系统干预阻抑心血管事件链是重大课题,致病危险因素影响血管功能结构损伤斑块破裂导致事件,一个患者的经历提示？,1993年 代谢综合征 1997年 冠心病 2003年 心肌梗死 2007年 心律失常 2010年 心力衰竭,不断就医 不断服药 不断发展,为什么 ？,.,43,心水 慢性心衰,缩 脉络绌急/血管痉挛,窄 脉络瘀阻/动脉硬化,闭 脉络瘀塞/血管堵塞,心悸 心律失常,“孙络-微血管” 营卫“由络以通、交会生化”异常,营卫交感异常

19、 与内皮-中膜-外膜相互影响,急性脑梗 急性心梗无再流 糖尿病肾病,阻断心血管事件链的内在机制,通络药物的药效物质、作用机制及临床研究,创新发展脉络学说的营卫“由络以通、交会生化”理论,心脑肾异病同治共性机制,系统构建脉络学说,通心络胶囊,参松养心胶囊,芪苈强心胶囊,运用络病理论探讨血管病变中医病机与治疗,.,44,治中有防、防治结合、阻抑事件、联合用药、协同增效,.,45,.,46,46,通心络组方原则“络以通为用”,络以通为用,血液保护,血管保护,心脑保护,祛除络病之因 （络病外延）,直接通络 （络病内涵）,修复络病继发病理改变 （络病外延）,调整气络-NEI网络、基因、蛋白、代谢网络以及

20、信号转导途径等,内皮功能障碍（复旦大学中山医院） 动脉粥样硬化（第二军医大学） 血管痉挛（中国医科大学） 微血管损伤,治则,“病络生而络病成”,急性心梗再灌注微血管保护 实现心肌有效再灌注的关键 （北京阜外心血管病医院）,急性脑梗缺血区微血管保护 脑梗死治疗新靶点 （北京中医药大学）,糖尿病微血管病变治疗 （第二军医大学）,.,47,针对血管病变共性病理环节组方,通心络,益气通络：人参 流气畅络: 降香、檀香、乳香、冰片 化瘀通络: 水蛭、土鳖虫、赤芍 搜风通络: 蜈蚣、全蝎、蝉蜕,益气活血 搜风通络,心脑血管病病机,络气虚滞 络气郁滞 脉络瘀阻 脉络绌急,以络病理论为指导,内皮功能障碍,动脉

21、粥样硬化,血管痉挛,内皮功能障碍,.,48,血液保护 降脂 降低TC、LDL、TG，升高HDL 抗凝 抑制血小板黏附聚集 增强纤溶活性 抑制血栓形成 抗炎 抗氧化,血管保护 保护血管内皮 抑制稳定斑块 解除血管痉挛 保护微血管完整性 促进治疗性血管新生,改善AS血管病理环节,减少AS 危险因素,心脑缺血组织保护,络病理论指导创制的血管保护剂,抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡,.,49,通心络“治疗预防”心脑血管病,高血脂 高血压 糖尿病,血液,保护内皮 一级预防,解除 动脉痉挛,抑制稳定斑块 预防再狭窄,预防再发 二级预防,既病防变 减少事件,抗氧化 抗炎,保护缺血再灌注微

22、血管及心脑组织,减少高危因素 对血管内皮损伤,降脂 抗凝,.,50,心脑血管病防治优选方案“金三角”方案（ATS）,ATS “金三角”,通心络 T,阿司匹林 A,他汀类药物 S,抗凝、降脂、抗炎、抗氧化、提高缺氧耐受性、 保护微血管结构与功能完整性,抑制血小板聚集 TXL增强纤溶活性 TXL有效治疗阿司匹林抵抗 TXL提高缺血耐受性,抗凝，抑制血小板聚集,降脂、抗炎,降脂（升高HDL途径机制不一致） 抗炎、抗氧化损伤 增加纤维帽厚度,“金三角”方案,调整全身NEI网络稳态,稳定斑块,解除痉挛，扩张血管，增加心脑血流,保护内皮稳定斑块心脑治疗 一级预防既病防变二级预防,.,51,通心络具有和阿司

23、匹林、他汀类药物同样的疗效，凡适用阿司匹林或他汀治疗的心脑血管病患者均可用通心络；因临床禁忌不能用阿司匹林或他汀者，可用通心络替代治疗 通心络具有阿司匹林、他汀所不具备的疗效特点，显著保护血管内皮，解除血管痉挛，抑制稳定斑块，增加心脑血供，美国专家称之为“血管保护剂”一种全新的血管保护概念 金三角方案是心脑血管病防治优选方案，通心络减轻阿司匹林抵抗，增强他汀降脂效果，疗效互补，防治结合，增强一、二级预防效果，值得推广应用,“金三角”方案（ATS）的临床应用,.,52,通心络临床适应症及用法用量治4，维3，预防2,治疗：治疗冠心病心绞痛、TIA发作等心脑血管病发作期/急性期治疗时一次4粒，一日3

24、次，至少连用6个月以上； 维持：冠心病心绞痛、TIA等病情稳定后，作为日常的维持治疗时，给于通心络3粒，一日3次，长期坚持服用，防止复发，并显著降低心梗、脑梗的发生率； 预防：心梗/脑梗康复后，作为预防复发用药（二级预防），以及用于高血压、高脂血症、糖尿病等心脑血管高危人群的预防发病应用（一级预防），一次2粒，一日3次。长期服用；,国家基本药物目录 国家医保甲类品种,.,53,53,唯一经循证医学证实安全有效治疗早搏、 阵发性房颤、缓慢性心律失常的首选用药 唯一具有多离子通道和非离子通道整合调节作用的抗心律失常药物,.,54,54,心慌、失眠,“年四十阴气自半” 素问阴阳应象大论 ,心悸（心律

25、失常）,感受外邪 损伤气阴 “伤寒，心动悸，脉结代”伤寒论,心肌供血 供氧不足,络虚不荣（心之气络）,脉络瘀阻,思虑过度 耗伤气阴 “怔忡者，有思虑便动，属虚”。丹溪心法,运用络病理论探讨心律失常中医病机,与心脏传导系统、心肌细胞自律性及自主神经功能异常的内在相关性,虚火内扰,心神失养,气阴两虚,.,55,55,55,益气养阴,荣养心络,安神,清心,疏通络脉,人参、麦冬、五味子,桑寄生 酸枣仁 山茱萸,丹参 赤芍 土鳖虫 甘松,黄连,龙骨,参松养心胶囊组方特点,心慌、气短、心烦、失眠、脉结代,补胸中大气,收敛元气之虚脱,降低心肌细胞自律性,改善心脏传导功能,调节自主神经,改善心肌细胞代谢,改善

26、供血,.,56,该药具有多离子通道阻滞与非离子通道整合调节作用，揭示了临床快慢兼治，且无导致心律失常的心脏电生理基础,快速型 （室早、阵发性房颤）,INa、ICa 、Ik 多离子通道阻滞,缓慢型,心律失常,调节自主神经 改善心脏传导,整 合 调 节 优 势,改 善 心 肌 缺 血,李宁, 等.中华医学杂志,2007,87（14）：995-998 李宁, 等. 疑难病杂志,2007,6(3):133-137 FENG Li, GONG Jing, JIN Zhen-yi,et al . Chinese Medical Journal 2009;122(13):1539-1543（IF:0.952

27、）,参松养心胶囊同时具有多离子通道和非离子通道整合调节作用,.,57,参松养心胶囊整合调节，快慢兼治,治疗早搏疗效优于美西律 治疗阵发性房颤疗效与心律平相当 治疗缓慢性心律失常疗效确切 治疗窦缓伴早搏、心律失常伴心衰的有效药物 服用安全，未见心脏不良反应,调节心脏多离子通道,调节植物神经功能,调节心脏传导,改善供血,改善心室重构,调律,.,58,58,科学循证 权威评价,南京医科大学第一附属医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、首都医科大学附属朝阳医院牵头，国内36家大型综合性三甲医院参与的循证医学结果，进一步验证了参松养心胶囊治疗各种心律失常的疗效确切,.,59,文献资料：CHKD (200

28、52007) 收录参松养心研究论文102篇，其中英文文献2篇。 排除标准：动物实验、非随机对照试验、个案报道、综述及专家的讨论等。 纳入标准：与慢心律、心律平、胺碘酮、倍他乐克等随机对照研究31篇。 病例数量：参松养心组1609例，西药对照组1404例，共3013例。,参松养心胶囊具有良好的安全性 未见心脏不良反应,.,60,参松养心胶囊适用范围及服法,快速性心律失常 各种早博、窦速、室上速、房颤 缓慢性心律失常 窦缓、房室传导阻滞伴早博、慢快综合征等 植物神经功能紊乱引起的失眠、心悸、气短、乏力等症状,用法用量：一次 4粒，一日三次 四周一个疗程,.,61,参松养心胶囊处方建议,1、单独治疗

29、 -功能性心律失常，患者精神紧张焦虑引起明显的心悸症状,影响工作及生活者； -器质性早搏，早搏并不重 2、巩固治疗 -治疗好转后持续用药2-3个疗程.2-4粒/次 3次/日 3、联合治疗：顽固性心律失常，尤其是伴有植物神经功能失调的顽固性心律失常者，在原治疗基础上，联合服用参松养心胶囊,.,62,具备治疗心衰四类西药的联合用药优势 标本兼治慢性心衰,.,63,气阳虚乏,脉络瘀阻,尿少水肿,络息成积 心室重构、心脏扩大,气虚不能运血,阳虚不能化水,脉络学说指导慢性心衰病机有效组方及作用研究,“气分”（神经体液调节异常）,“水分” （钠水潴留）,“血分” （血流动力学异常）,益气温阳 黄芪、附子、人参、桂枝,活血通络 丹参、红花,利水消肿 葶苈子、泽泻、香加皮,标,本,兼治,强心、利尿、扩血管 缓解心慌气短、 不能平卧、尿少水肿症状,抑制RASS与交感神经 减少心室重构,与RASS、交感神经系统激活导致心室重构为慢性心衰病机新概念相吻合,.,64,君药 黄芪、附子 臣药 人参 络虚通补 佐药 陈皮 流畅气机 使药桂枝辛温通络，温阳化气 抑制心室重构，改善心脏功能 心慌气短、不能平卧、尿少水肿诸症自消,臣药 丹参 和血活血 佐药 红花 活血化瘀,臣药 葶苈子 泻肺逐水 佐药 泽泻香加皮 利水消肿 玉竹 养阴以防利水