肠功能障碍与营养支持.ppt

1、南京军区南京总医院 全军普通外科研究所,肠功能障碍与营养支持,肠衰竭的定义,由于肠道吸收功能下降，依赖外源性补充宏量营养素和水电解质维持生存和生长发育，否则，如肠道未发生代偿，则可造成营养不良或脱水。 In: Nightingale J (ed). Intestinal failure, London, Greenwich Medical Media Limited, 2001, xix,肠衰竭的分类,轻度肠衰竭：需要调整饮食结构，补充营养素、糖或水电解质等。 中度肠衰竭：需要通过肠内营养补充宏量营养素、糖或水电解质。 重度肠衰竭：由于肠道不能吸收营养物质和水电解质，需要通过肠外途径补充营养和

2、水电解质维持生命,肠功能障碍,肠衰竭,胃肠道的生理功能,消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能,肠粘膜屏障,化学屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道原籍菌,肠功能障碍对机体的影响,营养摄入受限 营养不良 免疫功能障碍 细菌易位 屏障功能削弱 内毒素/细菌易位，细胞因子、 炎性介质 内分泌功能下降 消化吸收不良，肠粘膜萎缩、 瘀疸 运动功能减弱 菌群失调，腹胀，肠梗阻,肠功能障碍的临床表现,急性或慢性肠缺血 腹痛、急性非结石性胆囊炎 消化道出血 胃粘膜病变或便血 肠梗阻 腹泻,危重病时肠粘膜屏障的保护,肠道充足的血

3、液供应 饮食或肠内营养 肠粘膜特殊营养物质，谷氨酰胺 特殊生长因子和消化道激素的作用 保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素,EN对肠粘膜屏障的保护作用,提供肠道所需营养物质，谷氨酰胺，膳食纤维等 刺激消化液和激素的分泌 增加肠道血流量 刺激肠蠕动，维护肠道正常菌群,谷氨酰胺的作用,各器官间氮流动的载体 核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质合成 调节酸碱平衡 糖原异生的底物 肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮细胞的主要能量来源,补充谷氨酰胺的意义,强化肠粘膜屏障，减少细菌易位 增强免疫功能 纠正代酸 有利于改善氮平衡,临床常见肠功能障碍疾病（1）,继发于肠道疾病的肠功能障碍 炎性肠道疾病（IBD）

4、 肠外瘘 术后早期炎性肠梗阻 短肠综合征 放射性肠炎 出血坏死性小肠炎,临床常见肠功能障碍疾病（2）,继发于肠道外疾病的肠功能障碍 急性重症胰腺炎 腹腔感染 创伤 烧伤,炎性肠道疾病,炎性肠道疾病（IBD） 溃疡性结肠炎（UC） Crohn病（CD）,IBD时营养和代谢的改变,厌食和进食恐惧 吸收障碍 感染 激素的应用 反复肠切除 青少年患者生长发育迟缓,IBD患者的营养状况,CD住院患者平均体重比正常人低10% CD住院患者中2/3伴有营养不良和贫血 短肠综合征 生长发育迟缓的CD患儿30%,IBD与饮食的关系,饮食本身 有害抗原 胃肠道分泌 肠蠕动 肠道细菌的作用 肠道休息不是简单的禁食,

5、营养支持的目的和意义,缓解症状 改善病人营养状况 肠道休息 促进生长发育 围手术期处理,营养支持的适应征,成人体重下降 儿童体重不升,营养需要量的确定,25-35kcal/kgd Harris-Benedict公式 间接能量测定仪,营养配方,1-1.5g 蛋白质/kg.d，谷氨酰胺 150-200g葡萄糖/d 糖脂比7 : 3 6 : 4，MCT,营养支持的途径,肠内营养 鼻胃管 鼻肠管 胃造口（PEG） 空肠造口管 周围途径肠外营养或PICC 中心静脉营养,肠内营养的重要性,Primary Therapy 症状好转或缓解 营养状况改善,肠内营养的优点,营养全面 易于消化吸收 抗原性弱 保护肠

6、道生物和免疫屏障 局部营养和促进肠上皮修复的作用 减少肠道炎性介质的合成,肠内营养的优点,方法简便 价格低 比肠外营养并发症少 安全 符合生理,肠内营养种类,要素膳（elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、Vivonex 短 肽 类：百普素 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食 组件膳(module diet) 特殊应用膳食,肠内营养适应征,胃肠道可以利用的营养不良患者 合并不完全性小肠梗阻者 合并肛周CD 糖皮质激素治疗失败 营养不良的CD儿童,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能状态、长度和消化液 小肠对脂肪或乳糖不耐受

7、低蛋白血症导致肠道水肿 输注速度 营养液温度 营养液浓度 无菌,肠内营养投给方法,口服 分次投给 重力持续滴注 机械连续输注（推荐方法）,肠内营养的并发症,感染 吸入性肺炎 胃肠道并发症（不耐受） 代谢并发症,肠外营养适应征,IBD急性发作期，严重腹泻 消化道大出血，完全性肠梗阻、肠穿孔 肠内营养失败或不耐受（腹泻、腹胀、腹痛） 缺乏足够的吸收面积 严重营养不良（消化吸收功能减退）,肠外营养适应征,围手术期支持治疗 中毒性巨结肠,肠外营养途径的选择,周围静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小,肠外营养途径的选择,经周围静脉中心静脉插管（PICC） 浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少

8、 管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵 静脉炎发病率高 粘贴固定，四肢活动 容易移位,肠外营养途径的选择,中心静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 容易导致气胸、导管败血症等并发症,肠外营养并发症,腔静脉穿刺并发症 腔静脉导管感染 代谢紊乱 肝内瘀胆,添加剂的应用,谷氨酰胺和生长激素 精氨酸 核糖核酸 鱼油 铁、锌、钙和维生素D 短链脂肪酸和膳食纤维,短肠综合征,定义 临床表现 病因：儿童、成人、老年人 维持营养的小肠长度： 50-70cm+结肠 110-150cm（无结肠）,营养物质在肠道的吸收,水、电解质、糖类、蛋白质、脂肪及各种维生素

9、 空肠：铁、钙和叶酸 回肠：胆汁酸、胆固醇、VitB12 回肠蠕动速度比空肠慢,短肠的病理生理过程,三阶段 内环境紊乱期（2个月） 代偿期（2年） 恢复期,短肠的治疗：原则,珍惜每一寸肠管 预防和治疗营养不良（肠内、肠外） 预防和治疗短肠及肠外营养并发症 促进肠功能代偿,短肠的治疗：急性期,维持内稳态 止泻 绝对禁食 生长抑素 复方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鸦片酊等 H2受体阻滞剂或其它抑酸剂 营养支持：肠外途径，尽早尝试肠内营养,短肠的治疗：代偿期,营养支持：肠内途径 易消化食物（低脂） 配方膳食（百普素） 促进肠功能代偿 谷氨酰胺 肠康复治疗,短肠的治疗：饮食调理,适时恢复肠内营养，并长期

10、维持 限制高草酸食品 限制脂肪 补充微量元素 维生素D和其它维生素,短肠的并发症,肾结石 草酸盐的吸收，草酸盐和尿酸结石 骨骼脱钙 钙吸收减少，甲状旁腺增生，骨骼脱钙 维生素D吸收减少，骨质疏松,短肠的并发症,胆汁淤积造成的肝损害 胆盐丢失 禁食和长时间的肠外营养 内脏神经反射受到破坏 细菌和毒素易位 不合理的静脉营养配方,Byrne-TA ，47例SBS病人，平均小肠长度35cm。治疗28天。 治疗：GH 0.1mg/kg.d Gln0.16g/kg.d(VD)，30g/d(PO) 改良膳食（含膳食纤维） 随访1-5年，40%脱离PN，40%减少PN用量 肠康复治疗 From:Byrne-T

11、A ，A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann-Surg. 1995; 222(3): 243-54,我科治疗结果,2003年随访结果,Photos of the patients,1,2,3,Photos of the patients,4,5,6,7,Photos of the patients,8,9,10,11,General data of the patients (admitted)September 200

12、3,General data of the patients (telephone)September 2003,TPN-free time,Albumin levels (t1/2=21d),Normal range: 35-55g/L,Prealbumin levels (t1/2=5d),Normal range: 250-400mg/L,Transferrin levels (t1/2=8d),Nromal range: 2.2-4g/L,Fibronectin levels (t1/2=20h),Normal range: 182-308mg/L,Hemoglobin levels,

13、Normal range: 110-160g/L,Nitrogen balance was determined by Kjeldahls method*(autoanalysis system),* Kjeldahl J. Neue Method Zur Bestimmung der stickstoffs in Organischen Korpern. Z anal chem, 1883, 22: 366.,Distillation,Titration,Nitrogen balance,Body composition analysis,Fat mass analysis,Normal value:13.2%,Lean body mass analysis,Normal value: 47.5%,Intracellular water analysis,Normal value: 22%,Extracellular water analysis,Normal value: 10.9%,D-Xylose absorpti