不明原因消化道出血综述课件

1、原因不明消化道出血综述，原因不明消化道出血(obscuregastrotintestinalbleeding，OGIB )是指经食管胃十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查(小肠钡造影或小肠CT )无法明确病因的反复性或持续性消化道出血。 发病率约占消化道出血的5%。 根据临床表现可分为原因不明、隐性出血原因、显性出血。 原因不明，仅以我们的初次检查为基础，由于病变的特殊性、检查手段或医生经验不足的限制，未发现病因，完善各项检查后，大部分出血病因往往明确。 年龄未满40岁更为常见的家族性息肉病、Meckels憩室、类癌等在40岁以上，肿瘤、血管扩张症等更为常见。 考虑到对胃镜和结肠镜进行再

2、检查的OGIB，小肠镜和胶囊内窥镜检查更多，但是在这之前需要根据情况再检查胃镜和肠镜。 这在初次检查时由于出血部位、病灶的不典型及内窥镜医师的经验等原因可能导致漏诊，常见的有Cameron糜牒、血管扩张病、Dieulafoy溃疡、结肠新生物等，尤其是当这些病变处于视野死角时，如高位胃小弯、胃角切迹下、十二根据美国胃肠病学会(AGA)OGIB指南，对于反复隐性消化管出血、无贫血的患者，再次检查胃镜和结肠镜是足够的，不需要进行其他检查。 胶囊内窥镜胶囊内窥镜是安全有效的几乎无创性的检查手段。 有报告称，在OGIB中，大部分病变位于小肠，复查胃镜和结肠镜后也未发现病变时，进行胶囊内窥镜检查，阳性率可

3、达到63t%。 胶囊内镜是目前诊断小肠疾病的一线方法和OGIB的主要手段，小肠镜是目前常用的小肠镜有单气囊小肠镜(SBE )和双气囊小肠镜(double-ballon enteroscopy，DBE ) 完成分为口服和经肛门小肠镜后，小肠黏膜检查的展望率达86%，显性出血的OGIB诊断表达率为43u%，高于隐性出血者。 小肠镜和胶囊内镜的诊断检出率的报告各不相同，但大部分的整合结果显示两者无明显差异。 由于胶囊内窥镜几乎都是无创检查，2005年ICCE (国际胶囊内窥镜研讨会)认为胶囊内窥镜作为OGIB患者的优先检查手段，其次是小肠镜。 但是，胶囊内窥镜发现病变，未能进行活检和治疗。 小肠镜的

4、优点是能立即活检，能发现内镜下可处理的病变能立即治疗，如息肉切除、电凝止血、钛夹止血、血管畸形也可电凝烧灼。 在某些特定情况下(例如强烈怀疑小肠血管畸形，患者存在术后解剖变化)，小肠镜可作为OGIB优先诊断方法。 因此，OGIB患者在完成必要的胃镜和结肠镜检查后，选择胶囊内镜还是小肠镜检查必须结合患者自身的情况和当地医院技术的发展情况。 当胶囊内镜发现阳性病变，有小肠镜检查禁忌时，或大出血需要急诊外科手术时，术中小肠镜可帮助定位。 小肠镜的缺点是有创造性的操作，很费时间，有一定的并发症，如穿孔等。 小肠影像学检查OGIB定义包括小肠钡造影，由于现在胶囊内窥镜和小肠镜的发展，小肠钡造影几乎没有进

5、行。 小肠CT造影和小肠MRI造影对显性出血的诊断率为33h%，一旦有阳性结果，有助于明确出血部位，但粘膜糜牒、血管畸形等诊断率不高。 目前报道小肠影像学对OGIB诊断有令人鼓舞的结果，但相关研究还很少。 血管造影为有创性检查，一般不优先OGIB检查，但有活动性大出血时，血管造影可作为优先诊疗方案。 活动性出血，特别是出血0.5mL/min的情况下，诊断阳性率为40%。血管造影的优点是发现病灶可以直接栓塞止血，止血率高。 核素扫描仅对活性出血(出血速度0.10.5 mL/min )有诊断价值，通过核素扫描可以发现活性出血，但有一定的假阳性率，需要鉴别血池区的积血是否为原发病灶。 现在不怎么被使

6、用。 外科手术主要应用于小肠镜和不能大出血的患者，术中小肠镜的检出率为50%。 根据2015-ACG (americancollegeofgastroenterology )指南，美国胃肠病学杂志发表的最新实践指南，新的小肠影像学进展通常可以揭示出血来源， “小肠出血”一词应取代以往分类的“小肠出血”，即小肠出血的流行病学与自然史、小肠出血的诊断、影像学诊断、影像学诊断、显性急性消化道出血、治疗与预后，参与指南是Lauren Gerson医生(来自旧金山加利福尼亚Pacific医学中心) 但是，随着胶囊内镜、小肠镜、CT影像学的进展，目前有75%的患者可以明确出血来源。 最新的ACG指南的要点

7、是，患者的上下消化管内窥镜结果为阴性时，有必要反复检查。 根据Gerson医生的报告，初次检查时出血病灶约有1020%被忽略，这在上消化道中很常见。 反复检查也找不到出血源的情况下，应该优先使用胶囊内窥镜。 但是，对于症状提示潜在闭塞或存在胶囊滞留风险的患者，例如可疑狭窄患者，CT小肠造影是首选。 CT小肠造影、操作时注入中性容量造影剂对于小肠平面以下的肿瘤和血管性病灶的发现非常有用。 对于胶囊内窥镜检查正常的患者，建议在下一步进行CT小肠造影。 对于有核磁小肠造影经验的中心，作为CT小肠造影的替代方案，特别是对于40岁以下的患者可以减少放射线暴露。 血流动力学稳定的活动性出血患者应进行多相C

8、T血管造影，比血管造影准确，能检出出血速度为0.3ml/min的出血，而血管造影只能检出出血速度为0.5-1ml/min的出血。 Gerson表示，小肠出血多起因于血管发育不良病变，该病变可通过氩等离子体凝固有效治疗。 但是，复发率约为30%-40%，多需要再治疗。 由于越来越多的小肠出血患者因进展期并发症不适于内窥镜治疗，荟萃分析显示生长激素等药物如奥曲肽等治疗对这些患者有效。 指南强烈建议不进行小肠钡剂造影，因为检出率不足10%。 雌激素、孕激素和孕激素联合用药能增加循环血流，加强血液凝固，维持血管内皮细胞完整性，发挥止血作用，止血效果与雌激素剂量成正比。 动物实验发现雌二醇可以降低肝硬化小鼠胃粘膜的血流量、血管数据、门静脉压，提高肝血流量，不影响全身循环血流和内脏血流量。 雌激素联合孕酮治疗血管发育不良的推荐剂量分别为0.010.05mg/d、13mg/d。 沙利度胺具有抗炎、免疫调节、抗血管生成等作用。 近年来，随着血管内皮生长因子的研究进展，水杨胺发现能够抑制血管内皮生长路径，抑制内皮血管生成，目前临床上已