内科学笔记——哮喘.ppt

1、2020/8/4,1,支气管哮喘,东南大学中大医院呼吸科 赵云峰,2020/8/4,2,2020/8/4,3,2020/8/4,4,是一种慢性的气道炎症 许多细胞及组分在哮喘疾病中起作用 慢性炎症导致气道高反应的增加，伴随反复发作的喘息，咳嗽，胸闷及呼吸困难 分布广泛的，多变的，可逆性气流受限 常在夜间或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,支气管哮喘,2020/8/4,5,流行病学,全球哮喘患者：1.6亿 我国哮喘患者：2000万 我国哮喘发病率：1%-4% 儿童患病率高于成人 成人患病率：无性别差异 城市大于农村 40%患者有过敏史或家族史,2020/8/4,6,病因及发病机制,

2、病因：遗传因素、环境因素 发病机制 免疫炎症机制 神经机制 气道高反应性,2020/8/4,7,病理学改变,肺泡含气增多 支气管及细支气管含有粘稠痰液、黏液栓 支气管壁炎性细胞浸润 气管平滑肌肥厚 黏膜水肿 上皮细胞脱落 杯状细胞增生,2020/8/4,8,临床表现,典型：发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，常有既往史，重者端坐呼吸、发绀，用药后或自行缓解 激发因素 咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘,2020/8/4,9,体征,胸部过度充气状态 哮鸣音，呼气延长 轻度或非常严重哮喘发作哮鸣音可不出现（沉默肺） 严重哮喘：心率、胸腹反常运动、发绀,2020/8/4,10,实验室检查,外周

3、血：部分患者嗜酸粒细胞偏高 痰：嗜酸粒细胞增多、Charcort-leyden 结晶及黏液栓 血气： PaO2，PaCO2（过度通气） 重症哮喘：PaCO2（气道阻塞严重 或呼吸肌疲劳衰竭、呼酸）,2020/8/4,11,实验室检查,X线胸片 双肺透亮度增加 肺功能 FEV1及PEF下降,2020/8/4,12,诊断,反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽 发作时双肺闻及散在或弥漫性、呼气相为主的哮鸣音、呼气相延长 哮喘症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其他疾病引起的上述症状,2020/8/4,13,诊断,症状不典型者: 1、支气管激发或运动试验阳性 2、支气管舒张试验阳性 FEV1增加 12 % ，且

4、增加绝对值200ml PEF较治疗前增加60L/min，或增加 20 % 3、呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,2020/8/4,14,支气管哮喘的分期,急性发作期: 是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 非急性发作期（慢性持续期）: 在相当长的时间内，仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,2020/8/4,15,表1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,2020/8/4,16,表1 哮喘急性发作时病情严重程

5、度的分级,2020/8/4,17,表2 非急性发作期哮喘控制水平的分级,GINA Revised2006 ,2020/8/4,18,鉴别诊断,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 COPD 上气道阻塞 变态反应性肺浸润,2020/8/4,19,并发症,气胸 纵隔气肿 肺不张,慢性支气管炎 肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎 肺纤维化 肺源性心脏病,急性发作,长期反复发作和感染,2020/8/4,20,治疗,脱离变应原 药物治疗 缓解哮喘发作 1、2肾上腺素受体激动剂 是缓解急性发作的首选药 2、抗胆碱药 3、茶碱类,2020/8/4,21,2肾上腺素受体激动剂,呼吸道 2

6、受体,腺苷酸环化酶,细胞内cAMP 游离Ca2+,支气管平滑肌松弛,2020/8/4,22,表3 2受体激动剂的分类,2020/8/4,23,抗胆碱能药物： 阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性 与2受体激动剂联用有协同作用 老年哮喘效果较好；尤其适用于夜间哮喘及痰多患者 长期应用不易产生耐药 临床常用：溴化异丙托品，噻托溴胺,2020/8/4,24,茶碱 抑制磷酸二酯酶平滑肌细胞内cAMP 刺激肾上腺分泌肾上腺素 增强呼吸肌的收缩 增强气道纤毛清除功能 抗炎,2020/8/4,25,茶碱：（1）与激素和抗胆碱药物联用有协同作用（2）但与2受体激动剂联用时，易出现心律失常，应适当减量（3）

7、监测血药浓度（615mg/L）（4）喹诺酮、大环内酯、甲氰咪胍等使其排泄减慢,2020/8/4,26,治疗,（二）控制哮喘发作 糖皮质激素（最有效药物） 抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增加平滑肌细胞2受体的反应性 白三烯调节剂 色甘酸纳 酮替酚 H1受体拮抗剂,2020/8/4,27,（1）吸入给药特点：是长期治疗持续哮喘的首选药物；干粉剂吸入下呼吸道的药量多，不良反应少；需连续、规律地吸入1周后方能奏效 表4 常用吸入型糖皮质激素的每天剂量高低与互换关系,2020/8/4,28,（2）口服给药特点：急性发作病情较重或重度持续（4级）哮喘吸入大剂量激素治疗无

8、效者应早期口服，以防病情恶化 使用半衰期较短的强的松、强的松龙等；强的松维持量最好10mg/d 长期使用者采用每天或隔天清晨顿服,2020/8/4,29,（3）静脉给药特点：重度或严重发作 琥珀氢考100400mg/d或甲强龙80160mg/d 地塞米松抗炎作用较强，但半衰期长，对垂体-肾上腺轴抑制时间长，故尽量不用或短时间使用，1030mg/d,2020/8/4,30,白三烯调节剂： 有轻度支气管舒张和一定程度抗炎作用 其作用不如激素，也不能取代激素，但可减少 吸入激素用量并提高吸入激素的疗效 尤适用于运动性哮喘和阿司匹林哮喘 色甘酸钠： 是一种非皮质激素类抗炎药 吸入这类药不良反应少 适用

9、于轻度哮喘的长期治疗，主要用于儿童,2020/8/4,31,酮替酚： 过敏反应介质阻释剂 H1受体拮抗剂： 氯雷他定（开瑞坦）可用于伴有变应性鼻炎、哮喘的治疗,2020/8/4,32,急性发作期的治疗,轻度发作 每日定时吸入糖皮质激素（200500g二丙酸倍氯米松/d） 按需吸入短效2受体激动剂 效果不佳加用 口服2受体激动剂控释片 茶碱控释片 吸入抗胆碱能药物气雾剂,2020/8/4,33,急性发作期的治疗,中度发作 吸入糖皮质激素（5001000g二丙酸倍氯米松/d） 规则吸入2受体激动剂 或联合吸入抗胆碱能药物 或口服长效2受体激动剂 或口服白三烯受体激动剂 若不缓解 持续雾化吸入2受体

10、激动剂+抗胆碱能药物 口服糖皮质激素（强的松60mg/d） 氨茶碱,2020/8/4,34,急性发作期的治疗,重度至危重度发作 持续雾化吸入2受体激动剂+抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 静脉使用氨茶碱类药物 考虑静脉使用2激动剂 适当补碱（pH7.2） 吸氧 无创或有创机械通气,2020/8/4,35,哮喘非急性发作期的治疗,治疗步骤,GINA Revised2006 ,2020/8/4,36,其他,免疫疗法 特异性 非特异性 哮喘的教育与管理 预后,2020/8/4,37,支气管哮喘,心源性哮喘,发病年龄 病史 诱因 症状 体征 缓解办法 心电图 超声心动图,儿童、青少年