大外科教学查房PPT课件

1、2014年外科教学查房尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的围手术期护理,普外十七区,1,.,2020/8/4,2,.,为什么尿毒症会出现甲 状旁腺功能亢进,3,.,田征文,甲状旁腺解剖生理,4,.,甲状旁腺解剖,5,.,1,甲状旁腺生理,6,.,促进钙的重吸收，使血Ca2+ 抑制磷的吸收，使血P3+ 促进破骨细胞的脱钙作用使血Ca2+ 促使维生素D的羟化作用，生成具有活性的1，25二 羟 D3，后者促进肠道对食物中钙的吸收并对PTH有抑制作用。,甲状旁腺功能,7,.,甲状旁腺功能,PTH,骨,快速效应,延缓效应,破骨细胞溶骨,骨细胞膜通透性,骨钙 ，血钙,对骨的作用 ：,8,.,甲状旁腺功能,PTH,

2、肾,钙,磷,尿磷酸盐排出,尿钙 ，血钙,对肾的作用 ：,血磷,钙的重吸收,9,.,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进,肾脏生成1，25（OH）2D3减少，使肠道对钙的 吸收减少，引起血钙降低 当肾小球滤过率下降，尿磷排出减少时，血磷浓度 逐渐升高，加重低钙血症 甲状旁腺代偿性分泌更多的PTH以维持血钙，继而出 现继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢),10,.,SHPT临床表现,骨骼系统: 骨痛、病理性骨折、 骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等 血液系统: 肾性贫血进行性加重、血小板功能不全 神经系统: 周围神经炎、脑电波异常、辨识力差等 循环系统: 心力衰竭、心律失常、高血压等 其他： 皮肤瘙痒、皮肤

3、钙化、软组织肿瘤样钙 化等钙化防御表现,11,.,1、血钙磷测定：血钙浓度或正常 血磷浓度或正常 2、PTH测定： 高PTH血症在肾衰早期即出现， 并逐渐加重 3、ALP测定： ALP升高反映骨高转化状态, 对诊断有较大意义,实验室检查,12,.,1、X线检查：可见骨质普遍性脱钙表现,或有病理性骨 折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现 2、甲状旁腺B超/CT检查：弥漫性或结节样增生的甲 状旁腺或甲状旁腺腺瘤,影像学检查,13,.,甲状旁腺功能亢进在患者 身上是如何表现的,14,.,王朔,病例介绍,15,.,病例介绍,姓名：王丹 性别：女 年龄：40岁 诊断：尿毒症继发甲状旁腺功能亢进 入院时间：

4、2014年10月20日 家庭情况：爱人及一子均体健,一般资料,16,.,病例介绍,现病史：发现颈前肿物1月余，为行手 术治疗入院 既往史：肾功能不全4年 维持性血液透析 发现甲旁亢1年 高血压5余年 （最高200/120mmHg）,17,.,病例介绍,18,.,病例介绍,19,.,病例介绍,20,.,病例介绍,21,.,22,.,23,.,24,.,病例介绍,11-3：转入肾病科 11-6： 由于伤口延迟愈合转回17病区,25,.,病例介绍,生命体征平稳 饮入普食 每日排便一次，睡眠好，生活部分自理 疼痛分级0级 无声音嘶哑，无呛咳 11月24日出院,26,.,一旦出现了尿毒症继发甲状 旁腺功

5、能亢进该如何治疗,27,.,李怡锦,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗,28,.,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗,29,.,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗,30,.,1.控制高血磷,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗,31,.,2.维持血钙水平及使用钙受体激动剂,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗,32,.,新型VitD3衍生物,3.活性维生素D3及其衍生物,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗,33,.,外科治疗,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗,34,.,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗,35,.,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗,36,.,在颈部做一小切口，分离出甲状腺，并在甲状腺后缘 仔细游离出甲状旁腺,全切

6、+自体移植,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗,37,.,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗,甲状旁腺切除后立即切一块送快速病理切片，将余 下的甲状旁腺放人预先铺的修整包内,38,.,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗,为了保证甲状旁腺的活性，修整包内容器里放置4 无菌生理盐水。等病理切片报告排除甲状旁腺恶性肿 瘤及腺瘤后，将甲状旁腺切成1 mm1mm1mm左 右的小颗粒，在患者未做动静脉瘘的前臂进行甲状旁 腺种植 种植时用预先装好的小号钛夹钳将甲状旁腺小块夹住， 根据需要数量种植。,39,.,骨饥饿（表现为严重的低钙血症和强直性抽搐） 喉返神经损伤 甲状旁腺功能减低 移植物功能亢进或坏死 复发,术后并发

7、症,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗,40,.,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进 该如何进行围手术期护理,41,.,郑斯琪,入院评估及术前护理,42,.,术前护理,术后护理,护理,入院指导及评估,43,.,入院指导,疼痛护理,护理评估,心理护理,入院指导及评估,44,.,一、入院指导,45,.,二、疼痛评估,疼痛分级的评估，分级为1级,定时定量的发放药物，做到送药到口,对患者疼痛的部位、性质、服药效果进行评估及记录,46,.,三、内瘘评估,护理：不要穿袖子过紧的衣服及提重物、戴手表 睡眠时不要压迫内瘘侧肢体 避免在内瘘侧肢体取血、输液、输血、测量血压,47,.,四、心理护理,患者性格开朗，能够以一种积

8、极的心态来面对疾病 积极向上，乐观开朗的情绪感染了我们护理人员 鼓励患者以积极的心态来面对这次手术 讲解了甲状旁腺切除术的相关知识 树立战胜疾病信心,48,.,2,3,体位训练,心理护理,1,透析护理,讲解了手术的相 关知识，主动关 心和帮助他,头颈过伸位的练习：将软枕垫于肩部，保持头低位，充分暴露手术部位,做好交接 生命体征的监测 内瘘的观察 不良反应的护理,五、术前护理,49,.,韩璐,术后护理及并发症的观察,50,.,一、术后护理：疼痛,疼痛分级2级 舒适卧位 心理疏导,区域布局,产品线,伤口 疼痛,关节疼痛,51,.,二、术后护理：伤口观察,切口内出血形成血肿压迫气管造成窒息 术前准备

9、气切包、吸痰器 术后转入监护室，密切观察病情变化 护士做到早发现伤口敷料的异常,52,.,三、术后护理：补液,观察有无口干现象，防止体液不足,输液泵控制输液速度，80ml/h匀速输入,严密观察心率，血压等生命体征的变化,外科病人术后补液速度60-80滴/分,53,.,四、术后护理：心理护理,告知手术成功切除甲状旁腺 鼓励患者坚定信心战胜疾病 术后皮肤瘙痒明显得到缓解,54,.,五、术后护理：并发症,甲状旁腺切除术后较常见 原因：骨饥饿和骨修复 切除异常甲状旁腺组织后,血中PTH浓度骤降，大量钙 迅速沉积于脱钙的骨中，以至血钙降低 表现为口唇发麻、手足抽搐，严重时出现喉、支气管 痉挛，甚至窒息

10、术后4872h内，每46h测血清钙1次，以后每天测2次 术后常规静脉泵入10%葡萄糖酸钙 该患者术后血清钙波动于2.12-2.71mmol/L，无低钙血症,1、低钙血症,55,.,五、术后护理：并发症的观察,2、呼吸困难和窒息：多发生在术后48h内，是最危急的并发症。 常见原因：1.切口内出血：压迫气管 2.喉头水肿：手术创伤所致 3.气管塌陷：切除甲状旁腺后软化的气管 失去支撑 临床表现：颈部肿胀，切口渗血，进行性呼吸困难、烦躁、 发绀甚至窒息 护理：密切观察切口敷料 严密监测生命体征 给予有效半卧位,56,.,五、术后护理：并发症的观察,3、神经损伤： 喉返神经损伤：声音嘶哑 喉上神经损伤

11、：饮水呛咳 护理：麻醉清醒后与患者交谈，观察有无声调 降低，声音嘶哑； 术后一日先饮少量水观察有无呛咳、 误咽，再饮入普食,57,.,五、术后护理：并发症的观察,4、感染：维持性透析患者免疫力降低 护理：监测患者体温变化 各项操作严格无菌 手术创口及时换药,58,.,尿毒症继发甲状旁腺功能亢进 的患者该给予怎样的健康指导,59,.,李金花,健康宣教,60,.,术后宣教,一、饮食宣教 术后禁食6h后可改半流饮食，以优质蛋白、富含维生素为宜，摄入温凉饮食，以免食物过热使患者体温过高，刺激血液循环，导致伤口出血。 二、伤口护理 咳嗽时，按压伤口，以免伤口破裂出血；嘱病人自主观察伤口有无疼痛、渗血等现

12、象出现。,61,.,术后宣教,三、术后补钙： 术后几小时及术后第一天会发生明显的低钙血症，出现手足麻木及抽搐，严重时发生窒息，多在术后1-3天发生轻度口唇、面部麻木，一般不需要处理，待血钙逐渐恢复正常后症状可消失。若出现频繁的手足抽搐、呼吸困难则需静脉补钙。,62,.,术后宣教,四、术后严密监测血钙： 监测血钙至少3周，尤其是术后一周内，每天测血清钙1-4次，如血钙1.8mmol/l,每天口服补充钙，在两餐之间口服活性维生素D3促进钙吸收；如血清钙1.8mmol/l或出现抽搐，立即给予10mg钙静脉推注，并维持滴注。术后初期血钙浓度也不宜维持在高水平上，因高钙不利于种植腺体的成活。,63,.,术后宣教,五、防止高磷血症、SHPT复发 术后患者因