哮喘JANPPT课件

1、.,1,支 气 管 哮 喘 华中科技大学同济医学院同济医院儿科 方红,.,2,支气管哮喘（bronchial asthmas）是一种慢性气道炎症，由以肥大细胞、嗜酸粒细胞、T淋巴细胞为主的多种细胞共同作用引起。气道炎症引起易感者（特应性的体质，atopy）广泛的气道狭窄和可逆性气道阻塞症状，表现复发性喘息、胸闷、咳嗽为特点，常在夜间与清晨发作，可自然或经治疗而缓解， 并导致气道高反应性。,哮喘定义,.,3,哮喘概况,哮喘是发达国家中发展最快, 受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家 10 亚洲国家 5 全世界哮喘患者超过一亿。 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,.,4

2、,流行病学,全球哮喘发病率呈增加趋势： 美国10年内增加了60%； 英国哮喘死亡率增加50%； 我国014岁儿童发病在0.11 2.03%,最高达 5%,.,5,病 理,肉眼：肺组织气肿,过度膨胀,大小气道内充满黏液栓； 显微镜：支气管毛细支气管上皮细胞脱落，管壁嗜酸粒细胞和单核细胞浸润血管扩张及微血管渗漏，基底膜增厚，平滑肌肥厚和增生、杯状细胞增加，黏膜下腺体增生黏液、血清蛋白、炎性细胞细胞碎片组成黏液栓。,.,6,发 病 机 理,.,7,免疫刺激（抗原） 粒细胞溶解反应 噬中性细胞 噬酸性细胞 肥大细胞 炎性介质 噬碱性细胞 上皮细胞 平滑肌收缩 活化单核细胞 细胞激活 巨噬细胞 化学驱化

3、作用 巨噬细胞 噬酸细胞 淋巴细胞 淋巴细胞 炎性介质 非免疫刺激（感 气道水肿 染，理、刺激化） 自主神经系统 细胞浸润 轴索反射 上皮下纤维化 神经肽 黏液分泌 血管通透性 气道反应性 支气管哮喘,.,8,哮喘的病理生理,平滑肌功能紊乱,气道炎症,炎症细胞浸润/活化 黏膜水肿 细胞增生 上皮损害基底膜增厚,支气管收缩 支气管高反应 增生/肥厚 炎症介质释放,症状/急性加重,.,9,哮喘病理生理学,.,10,哮喘的气道重塑,哮喘病人多数有气道结构性改变(structural changes）表现为气道壁增厚，主要是气道细胞外基质成分发生变化，平滑肌细胞等留驻细胞增生和肥大。 这种变化是一种动

4、态过程，称之为“重塑”(remodelling)包括细胞生长，细胞凋亡、细胞移行和细胞外基质的产生或降解。,.,11,病 因,1.过敏原：如花粉、室内灰尘、尘螨、动物皮毛及羽毛、蟑螂、真菌、挥发性化学物质及牛奶、鸡蛋等食物； 2.呼吸道感染：尤其病毒及支愿体感染； 3.强烈情绪变化； 4.运动和过度通气 5.冷空气； 6.药物； 7.职业粉尘及气体,.,12,Fig. 27.8 Interaction between genetic and environmental factors in asthma. AHR, airway hyperresponsiveness.,.,13,导致哮喘发生

5、的危险因素,遗传因素 遗传性过敏体质 性别 种族,环境因素 室内变应原 室外变应原 吸烟（主动或被动） 空气污染 呼吸道感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭大小 食物和药物 肥胖,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),.,14,哮喘急性加重的因素,过敏原 空气污染 呼吸道感染 运动和过度通气 气候变化 二氧化硫 食物，添加剂，药物,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),.,15,临床表现,1.过敏原性哮喘：起病急骤，多有鼻塞、眼痒、打喷嚏、流涕或干咳，继出现呼气性呼吸困难伴呼气性喘鸣音，年长儿述胸闷，不能平卧。 2.感染性哮喘：多见婴幼儿，为病毒性呼吸道感染诱发，起病缓，上感或支气管炎

6、症状后出现哮喘。 3.运动、精神性哮喘：见于较大儿童，剧烈运动后情绪变化（生气、受批评）哮喘发作。 4.混合性哮喘：过敏、感染及其他因素相互影响症状不典型。 5.哮喘持续状态：严重的哮喘持续24小时以上，用肾上腺素无效， 张口端坐呼吸、大汗淋漓、紫绀、说话无力，可神志不清，可死于呼吸衰竭。,.,16,儿童哮喘分类,早期哮喘：3岁内发生，6岁后不再发作 晚期哮喘：3岁内无哮喘，6岁后发生哮喘 持续哮喘：3岁内发生，6岁后仍有哮喘,.,17,哮喘分期,为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为： 急性发作期（exacerbation） 慢性持续期（persistent） 临床缓

7、解期（remission）:哮喘患儿症 状、体征消失，FEV1或PEF80%预计值， 并维持四周以上。,.,18,.,19,体格检查,哮喘发作时呼吸困难，重者不能平卧，面色苍白，鼻翼扇动，三凹征、口唇、指甲青紫。 肺部叩诊呈高清音，听诊全肺呼气性喘鸣音、粗湿罗音。气道严重梗阻时，呼吸音减弱，哮鸣音消失，称闭锁肺，这是哮喘的危险体征。有时让患儿用力呼气可诱导出潜在的喘鸣音。 可伴有鼻炎、鼻窦炎、湿疹。 哮喘持续状态者出现血压下降、四肢冰凉。,.,20,实验室检查,血嗜酸细胞计数超过300106L（300mm3） 血清IgE、IgG4增高；特异性IgE和IgG4增高 肺功能检查：对估计有否气流受限

8、；用扩张剂 前后肺功能可确定支气管收缩的可逆性；监测病 情昼夜变化;哮喘加重时可判断气流梗阻程度及 治疗的反应。目前主要测一秒用力呼气容积 /用力肺活量（FEV1/FVC）及呼气峰流速(PEFR）,.,21,血气分析：是监测5岁小儿哮喘病情的重要检查， 可指导治疗。根据结果将哮喘分为： 轻度：PH正常或稍高，PaO2正常，PaCO2稍低， 示哮喘早期，有轻度过度通气，支气管痉挛不严重。 中度：PH正常，PaO2偏低， PaCO2仍正常，示通气不足，支气管痉挛较明显，病情较重。 重度：PH降低，PaO2明显降低，PaCO2升高，示严重通气不足支气管痉挛和严重阻塞， 多发生在支气管哮喘持续状态。,

9、.,22,皮肤试验：将可疑的抗原如尘螨等注入皮内，若阳性反应，可明确过敏原。 变态反应状态测试：吸入不同浓度的乙酰甲胆碱或组织胺进行运动试验、放射免疫吸附试验、酶联免疫吸附试验、组胺释放试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原。,.,23,胸部线检查,正常或示双肺过度充气，肺支气管 周围间质浸润，并发支气管肺炎或小 片肺不张，大片肺不张常发生于右中 肺。,.,24,哮喘诊断标准,.,25,1.年龄5岁，喘息发作3次； 2.发作时双肺闻及以呼气为主的哮鸣音，呼气延长 婴幼儿哮喘诊断标准 3.具有特应性体质：如过敏性湿疹、如过敏性鼻炎 等； 4.父母具有哮喘等过敏史； 5. 除外其他引起

10、喘息的疾病 1. 凡具有以上1.2.5条即可诊断哮喘； 判 断 标 准 2. 如喘息发作2次，并具有第2.5条，诊断可疑哮喘或喘 息 性支气管炎； 3. 如同时具有第3和/或第4条时，可考虑给予哮喘治疗性 诊断,婴幼儿哮喘,.,26,1. 年龄大于5岁，喘息反复发作或可追溯与某种变应原或 刺激因素有关； 儿童哮喘诊断标准 2.发作时双肺闻及以呼气为主的哮鸣音，呼吸相延长； 3.支气管扩张剂有明显疗效； 4. 除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。,儿童哮喘诊断标准,各年龄组疑似哮喘，同时肺部有哮鸣音者，可做以下任意一项支气管舒张试验： 用2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入 0.1肾上腺素0.01

11、mlkg皮下注射，每次最大量不超过 0.3ml。,.,27,判断标准：在做以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解或肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积（FEV1）上升率15%，支气管舒张试验阳性，可诊断哮喘。,.,28,咳嗽变异性哮喘的诊断标准（儿童年龄不分大小）,咳嗽持续或反复发作1月，常在清晨和（或）夜间发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象或经长期抗生素治疗无效； 气管舒张剂治疗可使咳嗽缓解（基本条件）； 有个人过敏史或家族过敏史，变应原阳性可作为辅助诊断； 气道呈高反应特征，支气管激发实验阳性可作辅助诊断； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。,.,29,以下情况应注意,一些年幼儿其

12、发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染是伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性上呼吸道感染），并被给予无效的抗生素或镇咳药治疗，此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以沿用婴幼儿哮喘的诊断名称。,.,30,以下情况应注意,如果病人的感冒反复的“发展到肺部”，或持续十天以上才恢复或使用抗哮喘药物才好转，则应考虑哮喘。 如果按照哮喘治疗效果不理想是，应排 除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形，心源性哮喘等可具有哮喘、气促或胸闷的疾病。,.,31,鉴别诊断,毛细支气管炎及喘息性支气管炎： 多见于婴幼儿，病毒感染为主要病因

13、。周围血 嗜酸性粒细胞不增高，血清IgE多数正常，部分 患儿特异性抗体可升高。约13的毛细支 气管炎和喘息性支气管炎患儿发展为支气管哮 喘，有时两者很难鉴别。,.,32,支气管淋巴结结核： 婴幼儿期的支气管淋巴结结核有顽固性和哮喘 样呼吸困难，可根据结核预防接种史、结核接触 史、结核病史、结核菌素试验及线胸片鉴别。 支气管异物 ： 异物吸入史，吸气性呼吸困难、呛咳，结合胸 片，必要时做支气管镜检排除。 其他 ： 牛奶吸入性肺炎、肺纤维化病、 抗胰蛋白酶缺 乏、咽喉部疾病均可哮喘样发作，应予鉴别。,.,33,治 疗,治疗原则：坚持长期、持续规范、个体化治疗原则。 发作期：快缓解、抗炎、平喘； 解

14、期缓：长期控制症状、抗炎、降低气道高反 应、避免触发因素 治疗目的： 尽量消除哮喘症状； 使哮喘发作次数减少或不发作； 肺功能正常或接近正常； 能参加正常活动及体育锻炼； 所有扩张剂用量最少； 预防发展为不可逆性气道阻塞；,.,34,婴幼儿哮喘长期治疗方案（ p-237 表10-7） 儿童哮喘长期治疗方案（ p-238 表10-8） 吸入治疗 到达病变部位药浓度高，起效快，药物剂量小，副作用轻。 2岁 用气流量6Lmin的氧气或压缩空气作动力，通过雾化器吸入；也可用有活瓣的面罩储雾罐吸入定量雾化吸入器的药物 35岁 除雾化溶液吸入外亦也可用有活瓣的面罩储雾罐入定量雾化吸入器的药物、手持定量雾化

15、吸入器（D） 6 7岁 亦可用 螺旋碟式吸入器、涡流式吸入器或喷雾吸入器吸入干 7岁 能用辅助手持定量气雾剂（）, 用时指导方法很重要。,.,35,-受体激动类：博利康尼、美喘清 两 解痉药: 茶碱类：氨茶碱、舒弗美 类 抗胆碱能类：溴化已托平、爱喘乐 平 喘 激素：强的松、必可酮、普米克（MDI） 药 抗炎药: 顺尔宁：白三烯受体拮抗剂 色甘酸钠、酮替酚 ：保护肥大细胞膜,治疗哮喘的常用药,.,36,2-受体激动剂在哮喘中的作用： 能很好地舒张支气管平滑肌； 增加黏液纤毛清除功能； 调节肥大细胞、嗜酸细胞介质的释放 剂型：片剂、雾化溶液、静脉注射剂、定量手持气雾（MDI),.,37,吸入剂：

16、5舒喘灵雾化溶液0.010.03mlkg次，最大量lml23ml生理盐水稀释，通过雾化器吸入， q46h吸入； 舒喘宁100g揿、喘康速125g揿，12揿次，34日。 喘宁蝶干粉200g 囊泡 1囊泡次，34次日 片剂：博利康尼（Bricanyl）2.5mg片 ；美喘清（meptin）25g/片。,.,38,激素在哮喘中的作用： 多环节抗炎； 干扰炎性介质的合成如白三烯、前列腺等； 减少微血管渗漏及黏膜水肿； 抑制细胞因子生成及炎性细胞迁移、活化； 增强2-受体激动剂对气道平滑肌的松弛作用； 剂型：片剂、静脉注射剂、定量手持气雾剂（MDI) （地塞米松、强的松、甲基强的松龙、普米克、必可酮）,

17、.,39,氨茶碱在哮喘中的作用： 促进嗜酸性细胞凋亡； 抑制T淋巴细胞转移到气道黏膜； 舒张气道平滑肌（5mg/kg）； 小剂量抗炎和免疫调节免疫功能(0.75mg/kg)； 兴奋呼吸中枢和呼吸肌； 强心、利尿、扩张冠状动脉 剂型：片剂、静脉注射剂（安茶碱、舒弗美）,.,40,抗胆碱能药在哮喘中的作用： 阻断节后迷走神经传出支通过降低迷走神经 张力舒张支气管； 作用较其他药物弱但作用持久； 此类药常与其他止喘药合用作用持久而迅速 剂型：多为雾化溶液、气雾剂（爱喘乐、溴化异丙托品）,.,41,其他治疗： 抗过敏治疗：如酮替芬等； 特异性免疫治疗：对相应的过敏原进行脱敏治疗（注意 制剂和标准）；

18、免疫调节剂：反复呼吸道感染诱发哮喘加用兰菌净、斯 奇康、免疫球蛋白等免疫调节剂。,.,42,哮喘持续状态的处理,吸氧：用鼻导管或面罩给氧，浓度以40为宜（4 5Lmin ） 支气管扩张剂 ：舒喘灵雾化吸入，每12h吸入1次；茶碱静脉注射，每次4 5mgkg； 糖皮质激素：及时应用，静滴地塞米松每次0.250.75mgkg，如病人皮质激素难以撤离，口服强的松1 2mgkg/日，每3日减5mg至最小量维持； 可试用肾上腺素0.01ml/kg，皮下注射，最大量不超过0.3m/次; 镇静剂 ：水合氯醛15mgkg灌肠、非那根、安定； 机械呼吸： 血PaCO2持续大于6.7kPa（50mmHg ）者可人工辅助呼吸; 补