医院诊疗常规—麻醉科-妇科和产科病人的手术麻醉

1、麻醉科操作程序妇科和产科患者的手术麻醉一、妇科手术特点1 .器官位于骨盆深处，手术要求完美的腹肌松弛。2 .常采取低头仰卧位，或者机械地将肠道按压在横膈膜上，对呼吸有一定的影响。3、多为中年以上妇女，常合并全身疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等。二、附件和子宫切除术的麻醉(1)手术方式经腹腔或经阴道切除和腹腔镜经腹切除术，这是妇科最常见的手术。(2)术前准备1 .长期服用降压药、利尿药时，要注意有无血液容量不足和电解质紊乱。2、贫血的纠正：注意慢性出血性贫血的有无，如不规则阴道出血，月经量的增加会引起贫血。 血红蛋白不足80g/L时需要输血或输红细胞。 低蛋白血症者必须投用白蛋白或血浆。3 .充

2、分估算手术可能面临的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措施。(3)麻醉方法1、椎管内麻醉：(1)腰麻：由于连续法的并发症(头疼、恶心等)多采用单次法，适用于手术时间短者，特别是经阴道手术。 穿刺点为腰34，0.5 %罗哌卡因2-3ml控制麻醉平面在胸6以下。(2)硬膜外阻滞：最常用且可留置的管用于术后镇痛。 首先，在上界阻滞平面应保证达到胸6的同时，骶神经的阻滞也应达到完美。 解决办法之一是经腰3-5放置另一支注射药，二是用镇静药辅助，例如用异丙酚4-5mg/kg.h静点。2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术和巨大卵巢事业心切除术，或一般衰弱患者。(4)麻醉管理1、呼吸管理：头低仰卧位及大丝垫压

3、迫横膈膜，影响肺泡通气量。 因此：(1)麻醉平面最高不超过胸4。(2)不给予过多的辅助药物。(3)正常的供氧。(4)根据需要进行气管内全身麻醉。2、循环监测：对合并心血管病或困难手术(如晚期巨大卵巢癌合并胸水、腹水)的患者，应直接监测动脉压和CVP。 输血、输液的速度和量因患者和手术情况而异。3、重症患者要记录每小时的尿量。4 .腹部巨大肿瘤手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择上肢。二、输卵管妊娠破裂(异位妊娠)手术1 .急性者多伴腹腔内大出血，以失血性休克为主，血压测量不清醒者并不少见，提示腹腔内出血达患者全血量的一半。 论断并不难。2、立即输血，局部麻醉下开腹。 在出血不止之前不能使用血

4、管活性药物。3 .一旦控制，可迅速输血，必要时可补充适量血管活性药物，使收缩压尽快恢复到14kPa(mmHg )。4、自体输血：腹腔内内积血已析出纤维蛋白原，形成大量凝血块，吸出的血液不易自凝，可加入少量柠檬酸钠(200ml血液中加入2.5%柠檬酸钠10ml )。 注意：(1)术前准备自体血回流器。(2)将积存在腹腔内的血吸出后，再进行手术。(3)对于已经过去的积隆穿刺者，为了避免感染者的临床，不能输掉。 因此，明确论断，对腹腔积血者，不应进行后积隆穿刺。5、患者脱离休克不能忍受局部麻醉时，可施行全身麻醉。三、人工流产术1、一般在门诊进行。2 .术前通常使用足量的阿托品，以防止子宫扩张时的心血

5、管反应，如心率下降、血压下降、冷汗等。3、麻醉方法：(1)强化：应用适当镇静镇痛药，哌嗪50mg氟哌啶5mg常用。(2)异丙酚静脉麻醉：清醒快，意识恢复好，适合人工流产短期手术，患者无痛苦。手术准备完毕后，上肢缓慢用药，用药量为2mg/kg，维持静脉开放，入睡后开始手术。每5分钟从静脉注射0.5-1mg/kg，直至手术结束。 停药后，病人都很快冷静下来。要准备麻醉器械或呼吸机，严格监测呼吸和血压。(3)估计手术困难、手术时间长者，可采用骶麻或硬膜外阻滞。四、剖宫产术的麻醉(1)麻醉处理的原则1、无痛。2 .对胎儿右腿出现后的子宫收缩没有影响或很少。3、保证母子安全。 重要的是不降低胎盘血流量，

6、必要时可从静脉迅速输入平衡盐液500-1000ml。 胎儿右腿出来之前不能抑制新生儿呼吸的药。4 .母体吸氧直到胎儿右腿出来后，可以增加胎盘血氧分压。5 .为新生儿做急救准备。(2)麻醉方法1 .根据上述原则，采取连续硬膜外麻醉优先，对胎儿的影响比全身麻醉少的优点。 蛛网膜下腔阻滞严格控制阻滞平面，应积极防止血压下降超速、过度剧烈。2、硬膜外阻滞：(1)麻醉效果好。 麻醉平面上边界应达胸8，腹膜外剖宫产时，骶神经麻醉必须完整，可加骶管阻滞或硬膜外双管阻滞。(2)血压波动小，减少仰卧位综合征的发生率。 血压下降时，即使使用血管收缩药来提高血压，子宫动脉的血流依然减少。(3)罗哌卡因不易穿透胎盘屏

7、障，应用后胎儿血药浓度低，优于利多卡因。(4)为缩小麻醉范围(T8-L1)防止血压下降，可辅助耻骨上腹膜外闭锁(1%利多卡因10ml )。(5)胎儿右腿出现时，必要时可加入以哌嗪为主的辅助药物。3、全身麻醉：(1)适用于硬膜外阻滞禁忌或病情特别紧急者(如脐带离垂和压迫等)。(2)首先吸入至少5min的大流量氧( 5L/min )，增加体内氧储量。(3)做好手术准备后开始麻醉诱导。(4)先投用0.5 mg刺激溴化铵(SCO line投用后的副作用肌束阵列收缩和防止胃内压上升)，3-5min后，静注异丙酚(1.5mg/kg )或硫戊酸钠(4mg/kg )和琥珀进行禁食(5)呼吸停止后立即进行气管插

8、管(导管比正常细，柔软，带低压袖带)，助手按下气管环(Sellik法，防反胃和方便插管)以帮助气管插管。(6)在维持药50%一氧化二氮(n2o:o2=1.0l/min33601.0l/min )中加入浓度1%以下的氟醚或异氟烷。 切除子宫下部时停止吸引，改为纯氧。 肌松药可以使用阿托品和维库溴铵。(7)保持适当的通风，避免呼吸碱或胆酸。(8)夹住脐带可以适度加深麻醉。(9)产妇完全清醒后，拔除气管插管。(10 )操作技术整体要求轻快，减少损伤。(3)并存疾病患者的麻醉注意事项1、心脏病：风湿性心脏病较多。 占产妇心力衰竭者的60%左右，主要发生在次生过程中，多注意功能级，行剖宫产术。(1)过去

9、是否有心力衰竭经历。(2)监测：包括心电图、动脉压、CVP，维持血流动力学稳定。(3)减轻前后负荷是主要措施。 有心力衰竭者，应用正性肌力药物调整心功能，尽量使之达到最佳状态。(4)一般病例可以在硬膜外阻滞下完成手术。(5)加强术后监测，预防心力衰竭的发生。2、妊高征：又称妊娠毒血症，对母子影响最大，也是剖宫产的适应证。(1)高血压是由小动脉痉挛、外周阻力增加引起的。 因此，增强捕获可以高于14.6kPa(110mmHg )。 扩张压与中心静脉压成反比，即扩张压越高，回心血越少。 妊高征主要影响左室功能，全时容易发生肺水肿。(2)硫酸镁治疗虽然是传统方法，但有发生高镁血症的危险，治疗有效的血清

10、镁浓度达到2mmol/L (正常为0.8-1.2mmol/L )，超过2.5mmol/L可抑制心肌收缩力。 膝盖腱反射减弱或消失，呼吸频率低于16次/min，表示镁高，麻醉容易发生事故，需麻醉前检查。(3)术前血管扩张和扩张治疗应同时进行。 血管扩张前使用拉法洛尔、苄胺恶唑啉(Regitin )，根据需要使用硝普钠，将扩张压维持在12kPa(90mmHg )左右。 扩容容量采用血浆和白蛋白(低蛋白血症时)和血定安、血代及平衡盐液等，可将血细胞压积维持在35%左右。(4)麻醉方法：连续硬膜外阻滞，穿刺点为腰23。(5)必要时在术中直接监测动脉压。 CVP与妊高征患者和PCWP的相关性差，仅供参考

11、。 可以对重症患者进行PCWP测定。(6)无肺水肿倾向时，不需要利尿药。 高渗性脱水利尿药如甘露醇具有早期扩张作用，禁忌。3、胎盘早剥：与母体血管病变(如妊高征、慢性高血压、慢性肾病等)有关。(1)胎盘早剥的严重程度有内出血、羊水栓塞、DIC诱发、胎死宫内、子宫胎盘中风等。 胎盘早剥发生后6小时内一般进行剖宫产术。(2)警惕肺栓塞的发生：依靠深血栓或羊水。 羊水栓塞也会引起过敏性休克。(3)子宫中风需要子宫切除时，常合并纤维蛋白原的减少，引起凝血障碍，治疗时应用纤维蛋白原、阮血及大量抗纤溶药如6氨基乙酸(EACA )。 给予适量的激素和葡萄糖酸钙。(4)麻醉仍以硬膜外阻滞为主，有休克可采用局部

12、麻醉，子宫切除者可采用全身麻醉。五、新生儿窒息和复苏术。(1)定义出生后胎儿从宫内转为宫外独立生活，此时由于各种原因(包括宫内窒息、肺内病变、压力和化学感受器的神经传导功能等)，新生儿不发生自发呼吸或呼吸道阻塞(分泌物、胎便等)，而是发生低氧血症和高碳酸血症者，即新生儿窒息。(二)复苏术1 .所有胎儿胎头露出后，应立即拧紧口、鼻、咽部粘液，清洁呼吸器。2、胎儿右腿出现后，Apgar评分在7分以下者，清扫气道分泌物，吸引后也不能确立自发呼吸，即进行气管插管，新生儿直接进行喉镜和新生儿气管插管。3 .插管后也没有自发呼吸，用细塑料管经气管插管稍微吸引后，用纯氧开始人工呼吸。 用手压迫呼吸囊时，压力

13、开始以2.94kPa(30cmH2O )吹肺叶，接着减少到0.98kPa(10cmH2O )、hiyxo 30-40次/min。4、保证有效循环：新生儿窒息不会在短时间内引起心跳停止，如果能解决呼吸问题，循环就能早日恢复。 心跳停止多表示窒息时间长，应立即进行心外压迫，同时由脐静脉注入肾上腺素0.1mg。5 .为了减轻酸血症，可从脐静脉注入5%NaHCO32mmol/kg。6 .复苏正确，但效果不好时应考虑有无先天性畸形、颅内出血等。7、重度窒息患儿复苏后仍需氧气治疗。 诊断为irds (idiopathicrespiratorydistressyndrome特发性呼吸窘迫综合征)时需要机械通

14、气。局部麻醉利用阻滞神经传导的药物，将麻醉作用限定在某个身体局部的情况称为局部麻醉(local anesthesia )。 感觉神经被阻断的话，会产生局部性的痛觉和感觉的抑制和消失，运动神经同时被阻断的话，肌肉的运动会减弱，完全松弛。 这个块暂时且完全可逆。一、局部麻醉的一般原则1、麻醉必须完善。 完全阻断疼痛传导的途径可以避免无痛和疼痛刺激引起的全身反应。2 .麻醉前必须向患者充分说明并取得协助。 不能合作者，必须进行局部麻醉的，必须在基础麻醉或强化麻醉下实施。3 .在麻醉前或麻醉中适当应用镇静止痛药可降低大脑皮质兴奋性。4 .麻醉前询问患者有无局麻药副作用，必要时选择合适的局麻药及其浓度和

15、用量。 应用前应核对至少两人使用的药物名称和浓度。5、用药者应精通所使用局麻药的药量、性质和副作用，具有处理意外事件的能力。二、局部麻醉方法和临床应用(1)表面麻醉1局麻药直接接触粘膜后，穿过粘膜作用于神经末梢，产生局麻作用。2 .给药方法：用喷雾器喷到粘膜表面的棉球，用涂布棉球或丝条填充粘膜表面。 为了达到完全麻醉，通常需要多次给药，通常每隔23次，每次5分钟给药一次。3 .常用药物为2%利多卡因、0.5%0.75%布比卡因。4、适应证：眼耳鼻咽喉、气管、尿道等部位的粘膜麻醉。 不同部位必须选择不同的药物浓度。 例如角膜选择低浓度的药物。5、不良反应：局麻药毒性反应，局部组织刺激。(二)局部

16、浸润麻醉1 .将局麻药注入手术区组织内，阻断神经末梢达到麻醉作用。2、操作方法：“一针技术”，即先在皮内注射药物形成皮丘，然后从皮丘的边缘注射药物形成第二皮丘，沿手术的切口形成皮丘带。 “分层注射药”可以进一步浸润进一步打开，达到完善麻醉的目的。 每次给药之前要吸药，或者一边给药一边插针，以免血管内给药。3、适应证：体表手术、内窥镜手术和介入性检查的麻醉。4、禁忌症：局部感染，恶性肿瘤。(3)神经阻滞1 .将局麻药注射到神经干、丛、节周围，阻断其冲动传导，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。2 .临床效果与阻滞程度有关。 感觉神经阻滞只产生镇痛作用的运动神经无痛和运动麻痹同时被阻滞。3、适应证：

17、手术部位仅限于某神经干(丛)的支配范围内。4、并发症：神经或血管损伤，血管内注射药。三、常用的神经阻滞方法(1)颈神经丛阻滞1、解剖(1)由颈14脊神经腹支组成，分为颈浅丛和颈深丛。(2)颈浅丛支配颈的皮肤感觉。(3)脖子深的丛支配脖子的肌肉。2 .操作方法：(1)患者仰卧，头部向对侧偏向后倾，常规皮肤消毒。(2)颈浅丛阻滞：在胸锁乳突肌后缘中点处建立皮丘，垂直于皮肤平面将针插入筋膜。 背包如果没有血液就注入510ml局麻药。(3)颈深丛阻滞：乳突后下1cm下方为第2颈椎横突，其下沿胸锁乳突肌后缘每隔1.52cm下方为第3、4颈椎横突。 针刺达到横突后，不吸引脑脊液和血液，分别注入34ml局麻

18、药，即阻塞了该侧的颈深丛。(4)改良颈深丛阻滞法：在胸锁乳突肌后缘中点插针，穿刺针到达颈3或颈4横突后，无脑脊液或血液即刻注入局麻药10ml。3、适应证：颈部手术麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。4、禁忌症：呼吸道阻塞、不能合作者。5、并发症：膈神经阻滞可引起呼吸功能障碍。 误入蛛网膜下腔引起全脊麻的局麻药毒性反应阻滞颈交感神经阻滞可引起霍纳综合征(Horners syndrome )。(二)臂丛神经阻滞；1、解剖：(1)由颈58和胸1脊神经腹支组成，少数包括颈4和胸2脊神经腹支(2)各神经分支通过前、中斜角肌间的肌间沟，形成三干。 三干沿锁骨下动脉方向向外、向下延伸，第一肋骨面穿过锁骨进入腋窝，分为桡骨、正中、尺和皮肤神经。(3)主要支配上肢的感觉和运动。(4