K新生儿呼吸窘迫综合征.ppt

1、新生儿呼吸窘迫综合征 RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS),目录,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,目录,又称肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS); 多见于早产儿，生后不久(6小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重； 胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。,新生儿呼吸窘迫综合征(RDS),定义,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断

2、 治疗 预防,目录,胎龄愈小，发病率愈高,RDS发病与年龄关系,发病率,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,目录,肺泡表面活性物质（PS）缺乏是NRDS的根本原因,病因,PS成分与产生,PS产生肺泡上皮细胞 PS成分磷脂蛋白复合物,病因,PS成分、产生及作用,PS作用,PS分布在肺泡表面，降低肺泡表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量。 Laplace定律 P（肺扩张压）= r一定时，T， P T一定时，r， P ,生理,PS作用,PS分布在肺泡表面，降低肺泡表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量。 Laplace定律

3、 P（肺扩张压）= r一定时，T， P T一定时，r， P ,生理,PS作用,PS正常 吸气末： 呼气末：,PS缺乏 吸气末： 呼气末：,生理,窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（IDM）,早产,肺泡 PS,肺泡不张,PaCO2 通气 ,V/Q PaO2 ,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,RDS的发病机制,病因,RDS的病理生理,RDS的病理改变,大体：两肺呈深暗红色，边缘锐，质韧如肝，外侧缘常有肋骨压迹，大小块肺组织沉水，挤肺时无气体逸出，支气管口往往有浅红血水可见。,RDS的病理改变,镜检：肺小动脉收缩，毛细血管及小静脉瘀血，绝大多数肺

4、泡萎缩，有广泛的再吸收性肺不张。典型病变为未萎陷及部分扩张的肺泡、肺泡管壁及终末毛细支气管壁上有一层透明的均匀无结构或颗粒状嗜伊红膜样物附着，它由损坏脱落的肺泡上皮细胞、纤维素和含蛋白质的基质组成。肺泡间隔血管瘀血。,RDS的病理改变,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,目录,影响PS合成的因素,体液pH值 体温 肺血流量 肾上腺皮质激素,NRDS易感因素,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,目录,进行性加重的呼吸窘迫 (6hrs内) 呼吸快 (RR60/min) 鼻扇和三凹

5、征 呼气性呻吟 发绀 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 72小时后病情将好转 恢复期易出现PDA,临床表现,原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降； 发生导管水平的左向右分流 症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒难以纠正 体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,脉压增大，水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现左心衰竭 确诊彩色Doppler超声,动脉导管开放（PDA）,临床表现,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,目录,实验室检查,胸片,双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,NRDS胸片,毛玻璃样改变,肺野颗

6、粒状阴影和支气管充气征,NRDS胸片,白肺,NRDS胸片,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,目录,诊断,1.病史：早产、糖尿病母亲婴儿及其他RDS高危史。 2.临床表现：生后6小时内出现进行性加重的呼吸窘迫。 3.体格检查：双肺呼吸音减低，呼吸末呻吟 4.实验室检查：L/S1.5；泡沫试验阴性 5.胸片,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,目录,湿肺 B组链球菌肺炎 膈疝,鉴别诊断,多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下，使其积留于淋巴管、静脉、肺间质、叶间胸膜

7、和肺泡，影响气体交换； 生后出现呼吸增快，重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；但吃奶佳、哭声响亮及反应好； 听诊呼吸音减低，可有湿啰音； 胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线； 自限性，一般2448小时后症状缓解消失；,湿肺（TTN）,鉴别诊断,湿肺胸片,生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显,24小时后以上改变消失， 肺野正常,RDS与湿肺的鉴别要点,B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎； 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 临床及X线胸片表现与本病难以区别； 机械通气时所需参数较低； 病程与RDS不同； 病原学检查有助鉴别：母血、宫颈拭子培养及患儿血、呼吸道分泌物培养

8、,B组链球菌肺炎,鉴别诊断,B组链球菌肺炎胸片,肺部表现与RDS不易区分,阵发性呼吸急促及发绀； 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音； X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。,膈疝,鉴别诊断,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,目录,治疗,一般治疗 氧疗和辅助通气 PS替代疗法,目的：保证通换气功能正常，待自身PS产生增加。,保温 保证液体和营养供应 抗生素,生命体征监测 纠正酸中毒 PDA的治疗,治疗,一般治疗,1.保温 置于自控

9、式暖箱内或辐射式抢救台上， 保持皮肤温度36.5； 2.监测 体温、呼吸、心率、血压、经皮血氧饱和度和血气； 3.保证液体和营养供应 第1天静滴5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质； 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；,一般治疗,治疗,4.纠正酸中毒 保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒 保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值6时，需用碱性药， 计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE体重0.5 BE负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） 5.合理使用抗生素 根据肺内继发感染的病原菌（细

10、菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗,一般治疗,治疗,1.吸氧： 指征 吸入空气时， PaO250mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 90% 方式 鼻导管 面罩 头罩吸氧 目标 维持PaO25070mmHg和TcSO285%93%,氧疗和辅助通气,治疗,2.持续气道正压（CPAP）：适用于轻、中度RDS患儿,目的：使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中都接受一高于大气压的压力，以增加功能残气量，防止呼气末肺泡萎陷，改善肺氧合及减少肺内分流。 指征：吸入氧分数（ FiO2）0.4, PaO250mmHg或TcSO290 （有紫绀型先心病除外）；轻、中型RDS；频发呼吸暂停 方法：经鼻塞、面罩或气管插管

11、 参数：压力410cmH2O；气体流量5L/MIN,氧疗和辅助通气,治疗,指征 FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO290%（紫绀型先心病除外） PaCO260-70mmHg伴pH值7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停,3.常频机械通气（CMV）,氧疗和辅助通气,治疗,常频机械通气参数调节,氧疗和辅助通气,治疗,适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜 动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准,氧疗和辅助通气,治疗,撤离呼吸机指征 PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率10次/分，FiO20.4时，动脉血气正常，

12、可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗14小时，血气正常即可撤离呼吸机； 低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。,氧疗和辅助通气,治疗,辅助通气并发症,肺气漏：压力过高引起肺间质气肿、气胸及纵隔积气。 慢性肺疾病（CLD）：又称支气管肺发育不良（BPD），指生后28天或纠正胎龄达36周仍需吸氧并伴胸片异常者。多因长时间吸入高浓度氧或高送气压力所致。 早产儿视网膜病（ROP）：与长时间吸入高浓度氧有关。 呼吸机相关性肺炎：由气管插管和呼吸机引起的继发性肺部感染。常见致病菌有铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌及肠杆菌。,治疗,4.其他,高频震荡呼吸机 确切的临床效果尚有待于进一步证

13、实 ECMO 对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效 价格昂贵 人员设备要求高,氧疗和辅助通气,治疗,作用：改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数，明显降低RDS病死率和气胸的发生率。 指征：已确诊的RDS或防止RDS的预防性使用 用法： 一旦确诊尽早应用（生后24小时内） 气管内滴入 剂量：70200mg/kg.次 必要可24 次,PS替代疗法,治疗,临床常用PS种类、名称及来源,治疗,Curosurf固尔苏,固尔苏是由猪肺的肺泡表面来源制备的一种天然表面活性物质，主要含有磷脂，特别是磷脂酰胆碱(占总磷脂的大约70%)和大约1-2%的表面活性物质特异疏水性低分子量蛋白SP-B和SP-C。 规格：

14、3ml 240mg,治疗,Curosurf固尔苏,用法： 气管内滴注：使用前将药瓶加温至37并轻轻上下转动以使药液混合均匀。将一次剂量药液经无菌注射器直接滴注到下部气管，在给药后需1分钟手工通气，使药品在肺内分布。 用量：100200 mgkg.次。,治疗,PS替代疗法,注意事项： 1.PS注入后适当增加机械通气的压力； 2.应用PS后，应及时下调PIP，以免发生气漏；,治疗,PS治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,治疗,1.严格限制入液量，并给予利尿剂； 2.静脉注射吲哚美辛（消炎痛）： 机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放 的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）

15、可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭； 剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用 1次，共3次； 3.布洛芬：首剂10mg/kg po,24及48h各重复 5mg/kg.次； 4.若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎,PDA的治疗,治疗,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,目录,1.预防早产 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗； 对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。 2.促进胎肺成熟 对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。 3.

16、预防应用PS 胎龄2830周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用； 若条件不允许争取24小时内应用。,预防,重点掌握,新生儿呼吸窘迫综合征临床表现。 诊断：病史、症状、泡沫试验、胸片特点。 鉴别诊断 了解 新生儿呼吸窘迫综合征的病因及发病机理。 治疗,思考题,患儿胎龄33周，出生6小时出现呼吸困难、呻吟，进行性加重。体检有吸气性三凹征，两肺呼吸音降低。 1.最可能的诊断： A.肺出血 B.湿肺 C.严重的先天性心脏病 D.新生儿呼吸窘迫综合征 E.宫内感染性肺炎,思考题,2.该患儿胸片可表现为： A. 胸片可见斑片状、云雾状密度增高或有叶间积液，多伴有肺气肿，心胸比例增大。 B. 胸片

17、可见肺大泡、脓胸或脓气胸。 C. 胸片缺乏特异性改变，初期肺纹理增粗，亦可局限性改变，条索状阴影或大块实变征 D. 胸片显示两肺透亮度增强伴有节段性或小叶肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并发气胸、纵隔气肿。 E. 胸片显示两肺透亮度普遍降低，可见弥漫性均匀网状阴影和支气管通气征，重者呈“白肺”。,思考题,3.给予下列哪一项处理最适当： A.头罩吸氧 B.纠正酸中毒 C.PS持续正压呼吸（CPAP） D.高压氧 E.地塞米松,思考题,关于患儿用氧，下列哪个说法正确： A.应进行血氧监测，使PaO2维持在5070mmHg，TcSO2维持在85%93%； B.应进行血氧监测，使PaO2维持在5065mmHg，TcSO2维持在88%92%； C.应进行血氧监测，使PaO2维持在6070mmH