中医内科学课件-咳嗽.ppt

1、咳嗽,概述,定义：由于外感（六淫外邪侵袭肺系）、内伤（脏腑功能失调伤及于肺），致肺气不清，失于宣肃。以咳嗽咯痰为主要表现。,有声无痰为咳，有痰无声为嗽。?,明.张三锡医学六要“百病为咳嗽难医”,源流,1、内经论述咳嗽的病因病理-五脏六腑皆令人咳,非独肺也。 素问、宣明五气论“五气所病肺为咳” 2、分类：繁 简。 3、对咳嗽病理的认识不断深化 景岳全书明确分为外感内伤两类。 杂病源流犀浊“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚” 4、近代運用中醫治療咳嗽的理法方药，积极开展全国性的慢支炎防治工作。,范围,外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支气管炎,内伤咳嗽,痰热郁肺-肺炎，支扩并感染 痰湿郁肺

2、-慢支肺气肿 肝火犯肺-胸膜炎，肺炎 肺阴亏耗-支气管扩张,举例而已,喉源性咽源性咳嗽,证候特征,了解咳嗽的时间、节律、性质和咯痰的情况，以及其伴随症状、诱发因素及疾病进程.,一、肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。 二、嗽、咯痰是本病的主要症状。 三、外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。,病因病机,肺失宣肃-气逆而咳 肺失布津-津聚为痰,邪壅气道,邪束卫表-寒热身痛-外感表证,肺卫,六淫外邪,口鼻,皮毛,外感咳嗽,饮食劳倦伤脾-脾失健运-湿聚为痰,情志刺激-肝郁化火-灼津为痰,伤咳嗽,痰阻气逆,内,（邪实）

3、,脏腑功能失调产生痰瘀等内生之邪:肺及他脏,久病劳损 禀赋不足,肺肾两虚,阴虚火旺灼津为痰 阳虚水泛为痰 肺不主气，肾不纳气 -肃降无权,痰阻气逆,内伤咳嗽,（正虚）,他脏及肺,经典总结:,病因:肺为脏腑之华盖只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣. 传变:咳嗽之症,凡五脏之气分受伤,病每自上而下,由肺及脾以及于肾;五脏之精分亏损,病每自下而上,由肾由脾以及于肺.肺脾肾俱病,精气两虚,木失所养则亢而不柔,火失所济则炎而向上,肝心从之而病.,病因：外感、内伤 病理因素：痰（寒热）、火（虚实） 病机：肺气不清失于宣肃,迫气上

4、 逆 (邪实致肺气壅遏不畅； 正虚致肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上而咳) 病位：肺 相关脏腑：五脏六腑（肝脾肾） 病性：虚、实,预后： 外感咳嗽与内伤咳嗽互相影响 由单一脏腑向多脏腑发展 邪实： 外邪日久 风寒风热化燥 炼液成痰 伤正正虚 正虚： 肺肾肾不纳气喘,诊断,病史 临床表现：咳嗽，咯痰为主证。 体征： 辅助检查：,鉴别诊断,1、喘证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。,2、哮病：喉中哮鸣有声为特征。,3、肺胀：咳、痰、喘、肿、悸。病情缠 绵，经久难愈。,4、肺痨：干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦,5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。,辨证论治,一、辨外感、内伤,外

5、感咳嗽,内伤咳嗽,起病,急,慢,病程,短,长,证候特点,咳嗽伴肺卫表证,咳嗽伴脏腑内伤证,虚实,实,虚实夹杂,治法,疏邪宣肺，忌收敛,调理脏腑，忌辛散,内外合邪！,二、辨寒热虚实,寒证： 多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点,热证： 多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”,的特点。,辨虚实: 病程、咳声、脏腑虚损兼证,三、辨主症特点,1、咳嗽： 时间、节律： 白天多外感或内伤实证； 晨起或晚卧痰（湿、热） 午后或黄昏-阴虚 夜间：虚寒,性质：干性、湿性 声音：力度；声重风寒；粗浊风热或痰热伤津；音哑；单声风燥、阴 虚；连声重浊伴破音痰湿 加重因素：饮食（生冷、辛辣）；发怒；劳累受凉。,2、痰

6、色：白灰灰黄；黄；血性痰；粉红 色泡沫痰；脓性痰 质：稀；粘阴虚、燥、热、肝寒热； 稠厚 量：多；少 味：腥、甜、咸,【治疗原则】,一、分清邪正虚实 外感咳嗽：祛邪利肺：风寒，疏风散寒；风热，疏风清热；风燥，清肺润燥。 内伤咳嗽：邪实正虚，祛邪扶正，标本兼顾：痰，祛痰：寒痰，温肺化痰；热痰，清热化痰；湿痰，燥湿化痰。火，清火（清热）：清肝火，泻肺热。阴津亏耗：滋阴生津润燥。,【治疗原则】,二、分清轻重缓急：一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。,【治疗原则】,三、病有治上、治中

7、、治下之分： 治上：治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）。 治中：治脾：痰湿偏盛，健脾化痰；脾虚肺弱，补脾养肺。 治下：治肾：咳嗽日久，咳而气短，补肾。,【治疗原则】,四、治疗禁忌 1、注意审证求因，切勿见咳止咳：咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补肾纳气等整体疗法的应用。,2、外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂

8、，也当标本兼顾。 3、忌食辛辣香燥、炙煿肥腻及过于寒凉之品。,四、分型论治,1、风寒袭肺,症状：,痰稀薄白，咽痒+风寒表证,舌：,淡苔薄白,脉：,浮紧,治则：,疏风散寒，宣肺止咳,方药：,三拗汤合止嗽散,荆防败毒散、参苏饮、杏苏散。 无汗三拗汤，有汗桂枝加厚朴杏子汤 咽痒而咳：痰不多麻黄汤加苏叶防风 痰多金沸草散 常加地肤子、土槿皮 咽滞而咳：白介子，灵仙、夏、朴 寒湿外感:麻黄加术汤 素有痰而外感:华盖散 兼食滞:加三仙 外寒内饮咳：小青龙汤,变通法:1、邪轻重主症兼夹,2、二种难治症 风咳：干咳，但有时有痰，常持续8周以上。咽痒，晨晚加重，受异味刺激加重，抗生素无效，常伴有过敏体质。常无寒

9、热虚实症状。 祛风除湿：祛风止咳方疾藜15荆芥穗10陈皮10半夏10云苓30生甘草10锦灯笼10白芍10苏子10僵蚕10蝉衣10,伏寒咳：表证不显，受凉即干咳无痰，见痰咳爽，咳甚尿出，舌苔薄净，脉细弦不数 辛润理肺汤：三拗汤合枳橘姜汤合甘草干姜汤+当归、旋复花,3、传变,传少阳：小柴胡加干姜、五味子；合小陷胸汤；再合附子薏米败酱散；再合金铃子散-化热咽痛：慢性咽喉炎 若兼气阴二伤：咳嗽遗尿，头晕乏力，胸满心烦，心悸气短，脉弦滑无力等症， 朱进忠咳嗽遗尿方：柴胡9克，当归9克，白芍9克，麦冬9克，党参9克，五味子9克，半夏9克，陈皮9克，青皮9克，紫菀9克，黄芩9克， 外寒内热：麻杏石甘汤,4、

10、收尾方,痰多：苓甘五味姜辛夏杏汤或二陈平胃 少痰无痰：止嗽散加归芎茯苓 参姜蜜食疗方,2、风热袭肺,症状：,痰黄稠，咯出不爽，咽痛，口渴+风热表证（恶风，发热，流黄涕）,舌尖红，苔薄黄,脉浮数,治则：疏风清热，宣肺化痰,方药：桑菊饮,加减：,痰难咯：+竹茹、竹黄、瓜蒌、川贝、海蛤,壳,咽痛：+岗梅根、板兰根、土牛膝,扁桃腺肥大：+公英、玄参、土贝母,喉燥：+玄参、沙参、花粉,音哑：加金果榄、木蝴蝶、诃子,外感愈，咳不止，痰不多不爽，咽痒即咳，晨起尤甚，力咳痰始去，有痰滞喉间感，胸闷，脉数舌红。 锄云利肺汤：沙参、山药、牛蒡子、马兜铃、枳壳、桔梗、化橘红、杏仁、贝母、白薇、甘草,咽痛：结聚之痰

11、瘀热成脓 升降散合小陷胸汤合附子薏米败酱散排脓散；,变证:咽炎扁桃体炎,阴虚痰瘀胶固:长期干咳少痰,咽有红色斑点,或白色滤泡,燥热疼痛,时吐臭液,入睡汗多.化癣神丹:玄参30麦冬30五味子10白芥子6百部紫菀牛蒡子白薇各10合金铃子散.,再加化痰活血软坚之品如蜂房、皂角、山甲、儿茶等丸药,两感咳嗽：,时温外感，又有伏温内伤阴分，多发冬春，天温则作，始则见舌心芤剥，舌红欠润，干咳咽干，多伴心肾不交之症。 养阴达邪，清肺养阴止咳汤：桑叶、薄荷、桔梗、甘草、栀子、豆豉、生地、百合。,附：误治变证扁桃体肿大,荆防、归芎、牡蛎、贝母、玄参、夏枯草,3、风燥伤肺,症状：,干咳无痰或少痰，咽干痛，唇舌干燥，

12、初起伴有寒热表证,舌红苔薄黄而干,脉浮数,治则：疏风清肺，润燥止咳,方药：,桑杏汤-燥热证 杏苏散-凉燥证,入里化热：清燥救肺汤 热灼津伤痰多豁痰丸：桔梗、甘草、白前、射干、茯苓、当归、杏仁、枳壳、知母、花粉、瓜蒌、麦冬、石斛，竹沥,4、痰湿蕴肺,症状：,反复发作，咳声重浊，痰多色白粘腻 伴胸闷、脘痞、纳呆、便溏、体倦乏力。舌苔白腻，脉 濡滑,治法：健脾燥湿，化痰止咳,方药：二陈汤，三子养亲汤,重点要考虑痰来自何脏,肺：苓甘五味姜辛夏杏汤 脾：二陈合平胃散、补中益气汤、参苓白术散 肾：精亏金水六君煎 阳虚-金匮肾气丸、济生肾气丸、 苏子降气汤 兼水饮凌心：参麦散、真武汤合葶苈大枣泻肺汤合参苏饮

13、,5、痰热郁肺,症状：,咳声频剧，痰多黄稠，难咯出 伴胸胁胀满，面赤，身热，口干欲饮,舌：红苔黄腻，脉 ：滑数,治法：清热化痰，肃肺止咳,方药：清气（金）化痰汤、千金苇茎汤,加减：,痰稠难咯：+瓜蒌、贝母、竹黄、二海三汁 伴喘促：+葶苈子、莱菔子,橘红，杏仁，炒枳实，黄芩，瓜蒌仁，茯苓，胆南星，制半夏,有无发热（陈皮4.5克 半夏(泡)3克 茯苓3克 桔梗3克 枳壳(麸炒)3克 贝母(去心)3克 前胡3克 杏仁(去皮、尖)4.5克 黄芩(炒)3克 石膏3克 瓜蒌仁3克 甘草(炙)0.9克 ）-清金降火汤 阴伤重否：豁痰丸 脏病治腑：蒙石滚痰丸、宣白承气汤,6 、肝火犯肺,症状：,气逆久咳,痰少

14、难咯，伴咳引胸痛，胁痛，性急易怒，烦热口苦。,舌：红苔薄黄，脉弦数,治法：清肝泻火，化痰止咳,方药：黄芩泻白散合黛蛤散；咯血方,加减：燥咳痰粘；沙参、杏仁、紫苑、,梨干、花粉,青黛、瓜蒌仁、山栀、诃子、海蛤粉,肝寒咳嗽,突发性阵咳作喘，痰带白沫，粘稠起丝，舌苔白腻 延年半夏汤：清半夏9克 炙鳖甲12克 前胡6克 桔梗5克 人参6克 炒枳实3克 吴茱萸9克 槟榔5克 生姜片9克,7、肺阴亏耗,症状：,咳声短促，嘶哑，干咳或痰少而粘，痰中带血丝，伴潮热盗汗，五心烦热，消瘦乏力。舌红少苔，脉细数。,治法：滋阴润燥，化痰止咳,方药：沙参麦冬汤、麦门冬汤（要点）,加减：,痰中带血：+丹皮、白芨、白茅根、 仙鹤草、紫珠草,久咳兼喘：参蚧散+五味子，冬花,辨脏腑：肺： 肾肺：麦味地黄丸 肺肾：百合固金汤,气阴两伤,烦热 四肢无力 咳嗽咽敢，骨蒸，自汗或盗汗 黄芪别甲汤：黄芪、天冬、鳖甲各15克，地骨皮、秦艽、茯苓、柴胡各9克，紫菀、半夏、白芍、桑白皮、生地、炙甘草各7.5克，人参、肉桂、桔梗各1.5克。每取30克加姜三片煎。,预防调理,1、注意气候变化，防寒保暖。 2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。 外感-饮食清淡 阴虚-清热生津：玉竹、沙参、罗汉果 3、加强体育锻炼，空气清新。,病例分析,王XX，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以