咯血的介入治疗最新医学课件

1、肺结核咯血的介入治疗,1,学习交流PPT,呼吸系统疾病9.0%15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高达60%80%。 常见病因 肺结核 - 52.9% 支气管扩张 - 22.7% 肺癌 - 6.6% 肺炎 - 3.1% 肺结核患者咯血发生率约为17.5% 43.7%,其中大咯血的发生率约是10% 15%,致死率在1 % 5%。,一、概述,2,学习交流PPT,肺组织,结核、炎症刺激,充血渗出,增生修复,血管扩张,变性坏死,血管增长和再生,空洞,干酪坏死物、钙化,反复炎症刺激,脱落,血管瘤,曲菌球,血 管 发 生 器 质 性 改 变,支气管扩张56%,炎症刺激、外力牵拉、血管压力升高

2、等,咯血,肺 结 核 致 咯 血 的 原 因,3,学习交流PPT,咯血量较大 易反复 多支病变血管：支气管动脉、肋间动脉、食管固有动脉、胸廓内动脉 发病年龄分布区间大 内、外科疗效的有限性,结核咯血的特点,4,学习交流PPT,内科止血治疗、抗结核治疗 小量咯血可 外科血管结扎、切除术 受患者限制、风险高 支气管动脉栓塞术 即刻止血效果良好、风险小,结核咯血的治疗方法,5,学习交流PPT,急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效者 反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者 经手术治疗又复发咯血者 反复中等量咯血者（100ml300ml/24h） 结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无

3、效而病人坚持要求者，为相对适应症 隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者,二、支气管动脉栓塞 Bronchial artery embolization BAE,适应症,6,学习交流PPT,禁忌症,有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及不能平卧者 导管不能牢固插入靶血管开口者 造影剂过敏及甲状腺功能亢进者,7,学习交流PPT,术前准备,了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体格检查。 向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签署手术知情同意书及自费协议书。 血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能 碘过敏试验、利多卡因过敏试验。 穿刺区备皮。 术前器械准备。,8,学习交流PPT,操

4、作方法,常规双侧股动脉区域消毒并铺巾 穿刺侧股动脉周围局部麻醉 采用Seldinger技术经股动脉插管 将导管送入胸主动脉，寻找支气管动脉（第5、6胸椎水平）、肋间动脉、胸廓内动脉；分别进行造影，明确病变血管 分析病变血管情况，预估栓塞风险，选择合适栓塞剂及术式 在电视屏幕动态监护下行栓塞术。,9,学习交流PPT,直接出血征象： 造影剂血管外渗，为可靠出血征象。 肺内呈片状、点状出血病灶。 空洞内造影剂滞留。 同叶、同侧支气管腔内造影剂涂抹。,病变血管造影征象,10,学习交流PPT,间接出血征象： 支气管动脉扩张迂曲 病灶区增生的血管丛、血管网 B-P分流征 动脉瘤样扩张（蔓状、局限） 多支支

5、气管动脉和/或多支肋间动脉向同一病灶区供血、形成网络 肺外体循环动脉向病灶区供血,11,学习交流PPT,异常血管网,迂曲扩张,多支血管同病区供血,12,学习交流PPT,B-PA,I-PA分流,13,学习交流PPT,肺外体循环动脉向病灶区供血,14,学习交流PPT,插管方式选择,支气管动脉或肋间动脉有脊髓动脉共干者，严格采用2.7F同轴微导管超选择性病变动脉分支插管栓塞； 未见明确危险动脉共干，病变血管位于远端，且病变血管范围局限者，采用同轴微导管超选择插管技术或选择性支气管动脉插管栓塞； 未见明确危险动脉共干且病变血管范围广泛者，采用选择性支气管动脉插管栓塞。,15,学习交流PPT,栓塞剂的选

6、择,明胶海绵（GS），中效栓塞剂 PVA颗粒，永久栓塞剂，颗粒大小500700m， KMG微球，长效栓塞剂，颗粒大小500700m 弹簧栓子，永久栓塞剂,16,学习交流PPT,栓塞策略分析,栓塞水平对栓塞效果影响 毛细血管水平栓塞侧枝循环较难建立，可致靶器官坏死 小动脉水平栓塞侧枝循环较易建立，多不造成靶器官坏死 主干栓塞其分支血压马上降低，侧枝循环极易建立，极 少造成靶器官坏死 栓塞策略 支气管动脉末梢栓塞及主干栓塞 肋间动脉局部栓塞或主干栓塞 胸廓内动脉局部栓塞,17,学习交流PPT,18,学习交流PPT,末梢血管栓塞病例,微球栓塞前,微球栓塞后,19,学习交流PPT,逐级、分次栓塞,20

7、,学习交流PPT,21,学习交流PPT,肋间动脉栓塞时，一定要注意脊髓动脉，一旦发现必须行超选择栓塞术，尤其 4-6肋间动脉为危险动脉。,22,学习交流PPT,疗效评价,我院近5年579例患者，即刻止血率98.9%，中远期复发率14.3%，总复发率为15.4%；低于文献报道。 本院肺结核死因中，开展栓塞介入治疗前，大咯血致死率占19.7，居死因第二位，开展栓塞介入治疗后，现已降到0.33。 经导管栓塞术已经成为咯血治疗的首选手段。,23,学习交流PPT,手术并发症,常见并发症为栓塞反应：胸痛、胸闷和低热等 少见且严重的并发症有脊髓损伤、支气管黏膜坏死及异位栓塞等,24,学习交流PPT,三、疗效

8、影响分析,术式影响分析,术式选择可以提高近期疗效，但对远期疗效无明显提高。 超选择性栓塞可降低栓塞反应发生几率，而且可有效降低严重并发症的发生率。,25,学习交流PPT,栓塞剂影响分析,三组复发情况比较：2个月2=6.48,P0.05 ；26个月2=7.05,P0.05;612个月2=6.31,P0.05。 三组并发症总发生率2=2.48,P0.05 。 栓塞材料的正确选择对降低BAE术后复发率，有重要的影响。 丁明超，程钢.不同栓塞剂治疗咯血的临床研究. 放射学实践,2007, 22(10)：1027-1029. ,26,学习交流PPT,栓塞剂选择体会,病变血管增生不明显、未见明显支气管动脉

9、与肺循环间分流（B-P）者或经济能力低者选用单纯GS栓塞； 小血管病变严重者，如血管增生严重（尤其是远端血管）、B-P分流等，选用KMG或PVA颗粒栓塞及GS双重栓塞； 病变血管主干扩张明显（主干直径6mm）或存在动静脉畸形、动脉瘤者采用GS颗粒及弹簧圈双重栓塞。,27,学习交流PPT,复发原因分析,本组病历中67.5%病例因侧支循环形成和（或）原发病的进展引起复发，其中有32例患者同时存在着这两方面的原因。可见侧支循环形成和（或）原发病的进展，是BAE术后复发的重要原因 单纯明胶海绵栓塞病历，复发情况明显高于另外三组病历 。 丁明超，程钢,张晓丽.咯血患者支气管动脉栓塞治疗后复发原因分析J.放射学实践, 2007, 22(6)：607-609.,28,学习交流PPT,并发症的控制,要认真观察造影图像，发现根髓动脉和脊髓前动脉显影时，应行超选择病变动脉栓塞。 不能明确判断是否有根髓动脉者，需行超选择动脉栓塞。 术中插管动作要轻柔，避免损伤血管，形成夹层,使血流中断，造成脊髓缺血性损伤；尤其第1-7肋间动脉操作时，导管插入不能太深，时间不能过长，造影剂注入量应小于5ml/次，以免造成肋间动脉后支缺血，损伤脊髓。,29,学习交流PPT,术中要严格掌握栓塞程度，应分次少量注入栓塞剂，及时复查DSA，当造影剂呈蠕动样前进或停滞时即可，肋间动脉栓塞时一定要避