甲亢的放射性碘综合治疗.ppt

1、2020/8/3,1,刘学公,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,2,核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。,由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展迅速。,核素治疗的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,3,利用放射性核素发射出核射线进行治疗 射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应 通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害 导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/

2、8/3,4,细胞分裂 活性越大,对射线 越敏感,浓聚 放射性核素 能力越强,因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,5,1999年版 西氏内科学（第20版）在论述Graves病 的治疗时指出，甲亢的 “常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗” “两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处的 特殊状态，以及医生的爱好和经验”,美国人喜用131I治疗甲亢。 约70%的医生或病人首选131I治疗甲亢。,欧洲人则偏好抗甲状腺药物治疗甲亢。,甲亢的放射性碘综合治疗,1942年 Hertz和Robertet首次用131I治疗甲亢。,2020

3、/8/3,6,Graves甲亢患者。,Graves甲亢伴房颤的患者。,对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差,或用抗甲状腺药物治疗后多次复发,或手术后复发的青少年Graves甲亢患者。,Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。,Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者。,适应证,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,7,甲亢合并肝功能受损为何使用131I治疗？ WBC下降明显，无法使用抗甲状腺药物治疗，抗甲状腺 药物治疗会加重肝功能损害。 较严重的甲亢单独使用抗甲状腺药物治疗效果欠佳，病 情迁延不愈，不利于肝功能恢复。 有些患者出现恶心、呕吐，无法长期口服抗甲状腺药

4、 物，而一次性口服131I，要容易得多。 甲亢合并肝功能损害时手术风险增大，一般不宜采用手 术治疗甲亢。 只要在131I时密切观察，积极预防或治疗甲亢危象，往往 会取得良好效果。,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,8,妊娠和哺乳期患者。,甲状腺对碘的有效半衰期(Teff)过短者。 一般要求3天，23天慎用，2天者不宜使用 必要时可使用碳酸锂200mg tid ，可延长Teff约1倍。,急性心肌梗死患者。,严重肾功能障碍的患者。,甲亢的放射性碘综合治疗,禁忌证,白细胞一般不低于 3.0 109/L； 血小板不低于 5.0 1011/L。,2020/8/3,9,增生的甲状腺组织受到131I

5、所发射的射线的照射而 遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或 治愈。,甲状腺具有高度选择性摄取131I的功能。,甲亢病人甲状腺对摄取131I的高摄取率。,131I发射的射线分支比为99%（90.4%为605keV、 6.9%为333keV)，组织中的射程平均为1mm，最大 为2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺损害轻。,原理,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,10,治疗后24周甲状腺组织出现破坏性变化， 如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、 上皮肿胀及空泡形成等。,甲亢131I治疗后的组织学变化：,治疗后23月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴 细胞浸润、小动脉变厚及透明样

6、变、滤泡上皮脱落 直至死亡。,原理,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,11,规检查血常规、肝肾功能、心电图、甲状腺激素及抗体测定、甲状腺摄碘率测定、甲状腺显像估重等。,低碘饮食及药物准备24周；,甲亢131I治疗前准备,健康宣教，签定知情同意书。,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,12,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重（甲状腺显像）、病情等因素，按经验公式加以计算。,通常131I治疗甲亢使用810mci左右剂量。,甲亢131I治疗给药剂量,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,13,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验

7、公式加以计算。,计划甲状腺吸收剂量（Gy）131ITp（d）甲状腺重（g）37 131I治疗量（Bq）= 1.2131ITeff（d）甲状腺131I最高摄取率（%）,按甲状腺吸收剂量计算: 一般为6080Gy(600015000rad),Tp物理半衰期 Teff有效半衰期 1.2为37KBq(1 Ci)131I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（Gy）,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,14,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。,计划每克甲状腺摄取131I活度（Bq或 Ci ）甲状腺重（g） 131I治疗量（Bq）= 甲状腺131I最高摄取率

8、（%）,按每克甲状腺摄取活度计算: 一般为70120 Ci 131I /g,该公式假设Teff（有效半衰期）按5天计算； 若Teff与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff 加以矫正。,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,15,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。,计划甲状腺吸收剂量（Gy）甲状腺重（g） 131I治疗量（Bq）= 96hr甲状腺131I摄取率（%）,按甲状腺晚期摄取率计算: 一般为96hr或192hr,根据96hr或192hr的甲状腺摄取率所计算的治疗剂量与动力学方法测得的结果相关系数分别为0.97和0.99。,治疗方

9、法,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,16,由于甲亢患者对放射性敏感性的个体差异，刻意追求对每个患者131I治疗的最佳给药剂量的目标通常是难以实现的。,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,17,15mci剂量以下者，空腹顿服。 服131I后2hr方可进食。,甲亢131I治疗给药方法,15mci剂量以上者，分两次空腹口服。 两次间隔57天。,通常131I治疗甲亢使用810mci左右剂量。,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,18,低碘饮食。 服131I后2hr方可进食。两周内忌食含碘食物、药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严重者，可于服131I 24天

10、后给服适当剂量的抗甲状腺药物4-6周，控制症状。,甲亢131I治疗后处理,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,19,注意休息。 服131I后数天至数周，部分患者由于放射性甲状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉压甲状腺。 服131I后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消失，无需特殊处理,甲亢131I治疗后处理,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,20,注意防护。 服131I后72hr内，患者尿中可排出一定量的放射性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中131I的排泄，减少全身的辐射剂量； 服131I后两周内，体内存在少量放射性，

11、应减少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离；,甲亢131I治疗后处理,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,21,防止甲状腺危象。 服131I后24周内，患者可出现甲亢症状加重，若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。,甲亢131I治疗后处理,治疗方法,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,22,定期复诊，观察甲状腺功能变化。 服131I后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗。 一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每三年随访1次；未愈者可重复治疗。,甲亢131I治疗后处理,治疗方法,甲亢的

12、放射性碘综合治疗,2020/8/3,23,治疗反应,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,24,服131I后两周内出现反应称之为早期反应。,少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。 这些症状常和个体敏感性有关，一般无需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。,治疗反应,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,25,服131I两周后出现的反应称之为晚期反应。,粒细胞减低 血小板减低 肝肾功能受损 甲状腺功能低下(甲低),治疗反应,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,26,131I治疗甲亢引起甲低？,131I治疗 甲亢的最

13、佳 给药剂量,甲亢 复发,发生 甲低,最佳 治疗 效果,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,27,早发甲低 亚临床甲低 晚发甲低 一过性甲低 永久性甲低,仅有TSH升高而无临床症状者称“亚临床甲低”,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,28,在131I治疗一年内出现的甲低，称为早发甲低。,在131I治疗一年后出现的甲低，称为晚发甲低。,甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为一过性甲低。,甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替代治疗者，称为永久性甲低。,仅有血清TSH升高而无明显甲低临床症状者，称为亚临床甲低。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/

14、3,29,早发甲低的发生率为510%。 90%的早发甲低发生在治疗后25个月 内，多数无症状或症状较轻。 TSH45mIU/L的早发甲低，多会演变为 永久性甲低。 TSAb活性明显升高的早发甲低，大多为 一过性甲低。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,30,早发甲低有甲低临床症状，且血清 TT3、TT4降低、TSH增高者，可 予甲状腺素片替代治疗直至缓解。 在治疗后一年，停药46周观察， 以排除暂时性甲低可能。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,31,“亚临床甲低”并不意味着即将发生临床甲低，而可以向两个相反的方向转变。 大部分可长期维持甲状腺功能正常状态且

15、无症状，无需特别处理。 仅少部分转变为临床甲低，发生率为25%。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,32,晚发甲低通常是永久性的。,若TSH45mIU/L的早发甲低多为永久性甲低。 多数报道永久性甲低的发生率约为15%左右，最高的报道达52.1%。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,33,甲亢治疗后发生甲低,与甲状腺细 胞转换速度和甲 状腺的增殖能力 有关。而不是 131I剂量。,永久性甲低 不同于早发甲 低，它不是辐射 的直接结果,与自身 免疫过程 有关,与甲亢 的自然病 程有关,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,34,甲亢治疗后发生甲低

16、,国内外多年随访资料表明，多数报道131I治疗甲亢的永久性甲低的发生率为15%左右；,永久性甲低的发生率以每年2%3%的比例增加；最高可达50%。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,35,甲亢治疗后发生甲低,永久性甲低并非131I治疗所特有，它也可出现于甲状腺次全切除术后或抗甲状腺药物治疗之后。还有人未经任何治疗也自发的出现永久性甲低 。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,36,131I治疗甲亢后甲低的发生率,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,37,131I治疗甲亢后甲低的发现率,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,38,甲状腺危象多发生于甲亢

17、未及时治疗、突然停用抗甲状腺药物、手术、感染、精神刺激等应激状态下。 131I治疗极少发生甲状腺危象。个别病情严重的患者，在131I治疗后并发感染、精神刺激等因素，可诱发甲状腺危象。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,39,甲状腺危象临床表现： 高热（体温可高达3940 ）、心悸（心率140180次/min）、恶心、呕吐、烦躁、剧烈腹泻、大汗淋漓、谵妄甚至昏迷、休克。 一旦出现甲状腺危象，应立即按内科常规处理。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,40,甲状腺危象治疗原则： 抑制甲状腺激素的合成与分泌； 迅速降低循环和周围组织中的甲状腺激素水平； 减少周围

18、组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用； 抑制周围组织对甲状腺激素的反应能力并补偿肾上腺皮质功能的不足； 保护中枢神经系统，降低代谢率； 保护各器官系统，防止其衰竭。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,41,甲状腺危象内科治疗常规： 支持疗法： 纠正水、电解质紊乱，补足体液、维生素、营养 吸氧 物理和/或药物降温 对症治疗（如洋地黄和利尿剂的应用）,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,42,甲状腺危象内科治疗常规： 应用抗甲状腺药物： 抑制甲状腺激素的合成，阻断外周T4向T3的转化 PTU 先给予负荷剂量900mg1200mg， 然后300mg600mg/d，分

19、34次口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,43,甲状腺危象内科治疗常规： 碘剂的应用： 迅速抑制甲状腺向外周血释放甲状腺激素 通常在抗甲状腺药物开始使用1小时后使用 可用 碘化钠1g，静脉滴注，q8h 或 卢戈氏液30d45d，q46h口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,44,甲状腺危象内科治疗常规： 受体阻滞剂的应用： 减少交感神经的兴奋作用，减轻震颤、激惹和心悸，并可阻断外周T4向T3的转化，降低外周血T3浓度，使症状迅速改善。 可用 心得安 4080mg，q46h口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8

20、/3,45,甲状腺危象内科治疗常规： 肾上腺皮质激素的应用： 可减轻危象对机体的应激作用，对可能出现的肾上腺皮质功能不全起到替代作用，降低甲状腺激素分泌，阻断外周T4向T3的转化。 可用 氢化可的松 100mg，静脉滴注，q6h 。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,46,甲状腺危象预防措施： 严格掌握放射性碘治疗甲亢的适应证； 病情严重的甲亢，在使用放射性碘治疗之前，应适当使用抗甲状腺药物进行预治疗； 接受放射性碘治疗后的患者应充分休息，勿挤压甲状腺，避免精神刺激、防止感染； 一旦出现甲状腺危象先兆，应及时、审慎处理。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3

21、,47,轻症突眼：约80%的患者眼球突出为双侧，突出度1920mm。 控制后，预后好，突眼可消退或缓解。仅有少数患者转为重症。 重症突眼：眼球突出度20mm，双侧眼球突出度常不一致。,GRAVES突眼,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,48,重症突眼,球结膜充血、水肿、眼睑水肿、角膜外露、干燥（易发生暴露性角膜炎）、眶静脉压增高（可并发开角型青光眼）； 眼肌水肿及细胞浸润、眼外肌麻痹、眼球运动障碍（可导致复视）； 视神经乳头水肿、眶内脂肪组织增生、球后间距加大、视力减退； 泪腺突出、上睑挛缩、眼睑闭合不全； 严重者可出现全眼球炎，甚至失明。,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,2

22、020/8/3,49,分级,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,2020/8/3,50,分级,为表明各级眼征的严重程度 每一级还分为a（轻度） b（中度） c（重度）,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,2020/8/3,51,分级,如诊断为Graves眼病1b、2a、3b、4c，则表示： 1b 中度 上睑回缩 2a 轻度 异物感 3b 中度 眼球突出 4c 重度 眼球运动障碍,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,2020/8/3,52,至今尚无一种特效的治疗方法 多数学者主张施行多学科综合治疗 对于非活跃期患者，不需特别处理 对于活跃期患者，主要是通过免疫 调 节，抑制免疫

23、反应，控制疾病发展， 缩短疾病活跃期的病程。,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,2020/8/3,53,治疗,1、一般处理 2、131I+T4应用 3、全身性免疫调节治疗 4、利尿剂的应用 5、放射治疗 6、云克的应用 7、局部病征处理,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,2020/8/3,54,1、一般处理 低盐饮食 睡眠时高枕（可减轻眼眶周围组织水肿） 光线强时带墨镜 白天用抗炎及激素类眼药水，如氯霉素强的松龙眼药水滴眼。 夜间用金霉素眼膏或红霉素眼膏保护角膜。,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,55,2、131I+T4应用 服131I后，一旦T4降至正常范围，不管T

24、SH 水平如何，立即加服T4片。 常用 甲状腺片40120mg/d 或左旋甲状腺素（L-T4）0.10.15mg/d 同时应观察甲状腺功能改变状况。 当血清T4升高或TSH被抑制3个月以上， T4替代可减量，直至停用。,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,56,3、全身性免疫调节治疗 免疫抑制剂治疗能迅速减轻软组织炎症导致的疼痛、充血、水肿，并能部分改善突眼及眼肌麻痹和视力，是目前使用最为广泛的治疗方法，但副作用较大。 短时期应用可减轻眼外肌及球后炎症反应。对病程较短、症状明显者效果显著。 停药后易复发，且有继发感染的危险。,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,57,3、全身性免疫

25、调节治疗 治疗计划： 每周1 静脉滴注地塞米松20mg +氨甲喋呤20mg共4周； 每周27 口服强的松，剂量为 第1个月20mg qd 第2个月15mg qd 第3个月10mg qd 第4个月 5mg qd 4个月后停药，为一疗程。,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,58,4、利尿剂的应用 可减轻亲水性的GAGs（糖氨聚糖 ）所聚集的水、钠，减轻肾上腺皮质激素的副作用，减轻球后水肿，短期应用有一定效果。 采用保钾利尿剂安体舒通40mg tid 或氨苯蝶啶50100mg tid 或双氢克尿塞2550mg tid,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,59,5、放射治疗 Graves

26、眼病的主要病理改变是眼外肌及球后组织的水肿和浸润，对放射治疗敏感。 在病变处于水肿、浸润阶段，放射治疗效果较好。 放射治疗可引起照射野皮肤色素沉着，轻度脱发，停止照射后可很快恢复。,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,60,5、放射治疗 首选小剂量放射治疗，照射垂体及眶部。 剂量 0.51.5Gy/次/野，每周23次 每野空气总量达620 Gy。 具体根据病程长短确定剂量 轻急者小量照射23次，症状可缓解； 重久者1.52个月后，可照射第2疗程。,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,61,6、云克的应用 锝是自然界化学价态最多的元素之一,可以从0价态到+7价态。 云克中的99锝的化

27、学价态为+4，而+4价态的锝容易得到或失去一个电子，成为+3价态或+5价态，+3价态或+5价态的锝又不稳定，易于失去或得到一个电子恢复到+4价态。,99Tc+3,99Tc+5,-e,+e,-e,+e,99Tc+4,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,62,6、云克的应用 通过电子的得失，可以清除体内自由基，保护人体内超氧化物歧化酶（SOD）的活力，从而起到抗炎、抗风湿作用。 调节人体免疫功能 抑制病理免疫复合物的产生 防止自由基对组织的破坏 对炎性介质、免疫调节因子产生抑制作用 抑制单核巨噬细胞的趋化 抑制嗜碱性粒细胞及肥大细胞脱颗粒 降低外周血中的中性粒细胞水平,甲亢的放射性碘综合治疗

28、,2020/8/3,63,6、云克的应用 治疗计划： 每周15 静脉推注云克5mg qd 30针为一疗程。 云克治疗与免疫抑制剂一样，可使软组织炎症明显改善，但对突眼及视力改善较缓慢。,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,64,7、局部病征处理 治疗重点为恢复视力 纠正复视 避免角膜暴露 局部病征有：上睑回缩、眼睑迟落、眼球突出、眼外肌受累、视神经受累等。,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,65,7、局部病征处理 上睑回缩、眼睑迟落 局部应用交感神经阻滞剂类眼药水，如5%胍乙啶眼药水滴眼，12次/天，可使上睑下降至正常位置，维持46小时。（但该眼液可引起结膜血管一时性扩张和浅层点

29、状角膜上皮剥脱，不宜长期使用。） 症状严重者可考虑采用Muller肌切断术。,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,66,7、局部病征处理 眼球突出 戴墨镜防止强光刺激。 白天用抗炎及激素类眼药水，如氯霉素强的松龙眼药水。（缓解和预防角膜刺激征及暴露性疾病。） 夜间用金霉素眼膏或红霉素眼膏涂眼，用清洁纱布覆盖眼睑。（以保护角膜，防止暴露性角膜炎。）,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,67,7、局部病征处理 眼球突出 眼球突出严重、角膜暴露者 可行缝合眼睑，保护角膜。 可行眼眶减压术，使眼球后退。 （手术应在眼肌病变稳定后数月，甲状腺功能正常时方可进行。）,甲亢的放射性碘综合治疗,2020/8/3,68,7、局部病征处理 眼外