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1、耳 鸣,白求恩国际和平医院全军耳鼻咽喉病中心,耳 鸣,耳鸣概述 耳鸣的流行病学 耳鸣的发生机制 耳鸣的诊断 耳鸣的治疗 问题与展望,耳鸣(tinnitus)是在没有外源性的声或电刺激情况下的一种声音感觉，是一种常见症状，而不是一种独立的疾病。因为耳鸣常引起严重心烦、焦虑甚至抑郁，而长期以来临床上又无特效药物和特效治疗方法，所以耳鸣成为耳科三大难症(耳聋、耳鸣、眩晕)之一。 诊断和治疗耳鸣的前提是努力寻找并治疗原发病因以及继发症状。由于原发疾病多种多样，因此没有统一固定的耳鸣治疗模式。很多情况下找到并对原发疾病进行治疗后，不用特殊治疗，耳鸣也能够得到控制。如果通过对原发疾病的治疗后仍然有耳鸣，或

2、者无法找到原发疾病，则需要对耳鸣进行分析后对症治疗，治疗的目的是要降低耳鸣的响度并达到耳鸣代偿。,耳鸣的性质 耳鸣的音调 低调、中调、高调。中、内耳病变常引起低、中调耳鸣。神经性以及中枢性耳鸣常为高调。 持续性的耳鸣如蝉鸣声常为主观性耳鸣，搏动性或有节奏特征的耳鸣常为客观性耳鸣。音乐声则常为音乐家特有的耳鸣。 单调、复调、可变调。复调常提示有多个病变部位或病理过程。可变调的耳鸣常提示颈椎病。,耳鸣的性质与分类,耳鸣与颅鸣 双侧同频率的耳鸣，感觉声音弥散在颅内称为颅鸣，提示耳鸣的部位可能在听觉中枢。 耳鸣的时间特征 根据病程，耳鸣可分为急性(acute)、亚急性(subacute)、慢性(chr

3、onic)耳鸣：在3个月之内发生的耳鸣为急性，病程在4个月1年的为亚急性，病程大于1年的为慢性，不同病程的耳鸣的治疗原则不同。 间断、持续、阵发性耳鸣。许多正常人可以出现短暂的一过性耳鸣，提示短暂的内耳血管痉挛或听觉系统功能障碍。梅尼埃病的耳鸣与病情波动有关。,耳鸣的性质与分类,耳鸣的分类 方法很多，下面主要介绍对耳鸣的诊断以及治疗有帮助的分类原则。 根据耳鸣是否能够被外人感知或记录到，可分为主观性与客观性耳鸣。客观性耳鸣有肌源性、血管源性等病因。 根据病变部位可分为外耳性、中耳性、耳蜗性、神经性、中枢性以及混合性耳鸣。 根据有无继发的神经精神症状可分为代偿性、非代偿性耳鸣。耳鸣轻微，或虽然有

4、较重的耳鸣，但患者已经逐渐适应，称为代偿性耳鸣。如果耳鸣引起注意力以及睡眠障碍，伴有烦躁、抑郁、焦虑等症状，并影响工作以及社交活动则称为非代偿性耳鸣。,耳鸣的性质与分类,如将耳鸣不足5min者也计算在内，则大约60的人在一生中曾经有过耳鸣的症状。以耳鸣为主诉的病人约占耳鼻喉科门诊的1O-2O。美国和欧洲有17(15-2O)的人体验过5min以上的耳鸣，其中7 (5-1O)耳鸣者经常寻医问药，3.5 (2-5)患者的耳鸣严重影响生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活动，0.8 (0.5-1)因耳鸣而犹如残疾，65岁以上33的人有过耳鸣。据此保守估计，中国分别有10的人体验过耳鸣，5耳鸣者寻求医药

5、治疗，2患者的耳鸣严重影响生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活动，0.5因耳鸣而犹如残疾。随着饮食习惯的变化等因素引起心血管系统疾病的增加、人口老龄化以及工业、环境噪声的增加，耳鸣发病率逐年升高，严重影响人们生存质量。耳鸣已经成为临床迫切需要解决的难题。,一、耳鸣的流行病学,耳鼻咽喉科大量证据表明，听觉中枢特别是大脑皮层参与了耳鸣的产生与维持。外周病变(中耳、内耳)消除后，耳鸣仍可持续存在，特别是迷路切除或听神经切断后，部分患者(约l/3l/2)仍有耳鸣，甚至原有的耳鸣加重。因此耳鸣可原发于中枢(如中枢供血障碍、脑肿瘤、颅脑外伤、神经衰弱或神经外科术后)，病程较长的外周性耳鸣也有中枢化的趋势

6、。 听觉系统存在三个重要的生理特征： 听觉通路的各个层面尤其是较低层面的神经元存在程度不一的自发电生理活动； 听觉系统能够根据外界声音的大小不断调整适应，进行增益(gain)或压缩处理； 听觉系统存在中枢抑制或反馈抑制。,二、耳鸣的发生机制,正常情况下，听神经纤维之间的活动是同步化的，神经纤维自发放电并不被感受为声音。部分患者耳鸣原因是当环境噪声很小或耳聋后，听觉系统自动调整(增加)了增益，同时相应减少皮层-橄榄-耳蜗束的中枢抑制作用，因此神经纤维自发电活动能被皮层下中枢检测出来，并上传到听皮层被感知为耳鸣。皮层下中枢将检测到的耳鸣信号传送到边缘系统和植物神经系统，二系统被激活后，一方面使得皮

7、层下中枢更易检出耳鸣信号，另一方面也使耳鸣与负性情绪密切关联并形成条件反射，长期严重耳鸣使得这种条件反射得以强化，最终形成耳鸣与不良情绪之间的恶性循环；第三方面，边缘系统激活同时启动了记忆过程，耳鸣信号被中枢存储为令人不愉快的信号，在耳蜗功能完全恢复后，中枢可仍有耳鸣及不愉快感觉。因此中枢高敏性是长期严重耳鸣的重要机制，称为“中枢高敏学说”。,二、耳鸣的发生机制,很显然，早期病灶可以在耳蜗，但主要病理过程或后期结果却在中枢，最近的脑功能成像(PET、fMRI)研究也证实：耳鸣患者的颞叶听皮层存在高代谢活动或局部脑血流的增加，这可能提示大脑有负责耳鸣的“耳鸣中枢”。 全身疾病引起耳鸣的机制仍不清

8、楚。可以肯定，全身疾病与耳鸣有关，但两者不是一对一的关系。比如，一部分高血压病人有耳鸣而另一部分则无耳鸣高血脂病患者一部分有耳鸣另一部分则无耳鸣，其它疾病也是如此。 中枢敏感性的高低与先天和后天的素质有关，与痛阈一样，有的人闻值低，表现为对痛或耳鸣不耐受。,二、耳鸣的发生机制,全身疾病引起耳鸣的机制可能是： 全身性疾病(如高血压、低血压、动脉硬化、高血脂、糖尿病小血管并发症，微小血栓、颈椎病等)使听觉系统(包括耳蜗和听觉中枢)血供发生障碍； 内分泌失调(甲状腺、胰腺、垂体等)，影响耳蜗内外淋巴液循环及离子浓度发生变化，引起耳鸣； 神经退行性变(如脱髓鞘病变)、血管袢压迫、炎症(如病毒感染)、外

9、伤、肿瘤(听神经瘤)、药物中毒等，引起听神经绝缘性能下降产生耳鸣。已发现颈椎棘神经节与脑干的听核区之间有直接的神经通路联系，因此，颈椎疾病可能通过这种神经通路影响听路。虽然至今未发现下颌关节与听觉中枢间存在类似神经通路，但从胚胎起源上看，二者关系密切，下颌关节病变引起耳鸣机制可类似于颈椎病。,二、耳鸣的发生机制,植物神经功能紊乱、精神紧张、抑郁等神经精神疾病可以通过边缘、情感系统影响听觉中枢。据统计有50以上的中枢性耳鸣伴有植物神经功能紊乱。 变态反应：Slater和Terry(1987)认为有10的耳鸣由饮食(主要是食物过敏)引起。变态反应可直接或间接对外耳、中耳、内耳、中枢产生影响而引起耳

10、鸣。 其它：Goodey(1981)指出咖啡、茶、红酒、奶酪、巧克力及一些酒精饮料可能引起耳鸣。,二、耳鸣的发生机制,三、耳鸣测试,包括耳鸣频率、响度、后效抑制效应及掩蔽的特征等。 耳鸣的频率以及响度匹配 大多数耳鸣为单一音调，耳鸣的响度多在听阈上10dB附近。 后效抑制 给予耳鸣频率听阈上10 dB的纯音或窄带噪声，观察耳鸣响度的变化。如果耳鸣消失或减轻，通常为数秒、数分钟，但很少超过5分钟，这种现象被称为后效抑制效应，也叫残余抑制。有后效抑制者采用掩蔽治疗多可取得较好疗效。试图通过掩蔽来产生永久性的后效抑制，常常是很难实现的，但后效抑制检查是诊断耳鸣的一个重要部分，它可以向患者证明：耳鸣并

11、不是不能消除的。,三、耳鸣测试,掩蔽试验 耳鸣能够被声刺激所掩蔽，属于耳鸣非常重要的病理生理现象，它同时提供了一种治疗方法，也有利于耳鸣的分类。掩蔽最好采用纯音或窄带噪声。然后根据耳鸣频率匹配检查结果给予相应频率的最小掩蔽级的纯音(或窄带噪声)，最小掩蔽级(minimum masking level，MML)为刚好使耳鸣消失的最小声强。按照听力图形式记录的MML的连线称为耳鸣掩蔽听力图，Feldman将其分为汇聚型、分离型、重叠型、抗拒型、分散型、弥散型等。耳鸣掩蔽听力图有一定的临床意义，如梅尼埃病常表现为重叠型，Jastreboff认为MML与掩蔽治疗效果有直接关系。,四、诊断,由于耳鸣常常

12、是全身疾病的伴随症状，因此耳鸣的诊断与治疗的根本在于明确病因，治疗原发病。如颈椎病引起的耳鸣，进行了颈椎病的治疗后，有70 的患者耳鸣可以得到缓解。在治疗原发病的基础上根据病史、听力学检查结果和心理学评估对耳鸣进行定因、定位、定性、定量分析： 定 因 定 位 定 性 定 量,四、诊断,定因 耳鸣的病因或诱发因素的确定对于耳鸣的诊断和治疗有着非常重要的意义。根据观察，50以上的中枢型耳鸣与植物神经功能紊乱、睡眠障碍、精神紧张、情绪波动等精神心理紊乱有关。一些与耳鸣有关的特殊情况，如月经期前、进食咖啡和酒精后、某种特殊头位等对治疗有指导意义。老年人常常同时有耳部的和全身的多种疾病，如动脉硬化、高血

13、压、颈椎病、老年性聋、糖尿病等，所以，老年人耳鸣的病因是复杂的又称“综合征性耳鸣”。,四、诊断,定位 目前尚没有精确的耳鸣定位方法，可以采用耳聋的定位方法定位耳鸣的部位。可以分为传导性(病变部位位于外耳、中耳)、感音性(内耳)、神经性、中枢性以及混合性耳鸣。Eyshold提出根据掩蔽试验、利多卡因试验的结果来对耳鸣进行大致的定位诊断，掩蔽试验有效为内耳性耳鸣，利多卡因试验有效为神经性耳鸣，两者均无效为中枢性耳鸣。 定性 即确定耳鸣的性质(详见耳鸣的性质与分类)。,四、诊断,定性 定性即确定耳鸣的性质分类，另外，耳鸣应该与听幻觉 (auditory hallucination)和幻听(phoni

14、sm)相鉴别。英文文献在解释 tinnitus时常用 phantom auditory perception或 hallucination，二词均有幻觉的意义，但在汉语中，应该严格区分。耳鸣只能定义为听错觉，而不能定义为幻觉。幻听是精神病人的常见症状，其内容为有意义的语言，耳鸣则是单调和无语言意义的噪声。另外有一种情况，称听幻觉或听像(auditory imagery)，常是音乐家或歌唱家特有的现象，他们在冥思苦想式的音乐或歌曲创作时，常有完整的乐曲或歌声之感。,四、诊断,定量 医生对耳鸣评估：耳鸣的频率及响度匹配检查。 患者本人的主观评估： 对耳鸣音调的评估：低调、中调、高调 对耳鸣响度的评

15、估：0-6级 对耳鸣严重程度的评估：轻、中、重、极重度 对耳鸣所致心理反应的评估：耳鸣问卷，涉及听力、健康、生活、情感等方面,四、诊断,对耳鸣响度的评估 0级：无耳鸣； 1级：耳鸣轻微响，似有似无； 2级：耳鸣轻微响，但肯定可听见； 3级：耳鸣中等响度； 4级：耳鸣很响； 5级：耳鸣很响，有吵闹感； 6级：耳鸣极响，难以忍受。,四、诊断,对耳鸣严重程度的评估 轻度： 间歇发作，或仅在夜间或安静环境下出现轻微耳鸣，偶尔心烦； 中度： 持续耳鸣，在噪杂环境中仍感受到耳鸣，中度心烦； 重度 ： 持续耳鸣，严重影响听力、情绪、睡眠、工作和社交活动； 极重度： 长期持续耳鸣，难以忍爱耳鸣带来的极度痛苦。

16、,四、诊断,根据耳鸣的严重程度以及有无伴发症状，将耳鸣的程度分为： 0级：没有耳鸣； 1级：偶有耳鸣，但不觉得痛苦； 2级：持续耳鸣，安静时明显； 3级：在嘈杂的环境中也有持续耳鸣； 4级：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍； 5级：持续重度耳鸣不能工作； 6级：由于严重的耳鸣，患者有自杀倾向。,五、治疗,包括病因治疗和对症治疗。 病因治疗是指对引起耳鸣的原发疾病(如梅尼埃病、听神经瘤、颈椎病等)进行治疗。 如果治疗原发疾病后仍有耳鸣或者无法找到原发病，则需要进行对症治疗。治疗原则要根据耳鸣的分类以及相关的检查结果来确定。 根据病程进行治疗 根据代偿情况进行治疗 根据临床检查结果进行治疗 顽固性耳鸣的

17、治疗方法 手术治疗,1.根据病程进行治疗,急性耳鸣(病程1年)：最好采用习服治疗，同时配合药物以及心理治疗。,2.根据代偿情况进行治疗,代偿性耳鸣：指耳鸣较轻，患者能够耐受，未出现注意力分散、记忆力下降、睡眠障碍、头痛、过度兴奋、抑郁等神经精神症状者，可以对患者进行解释说明，不用进行特殊治疗。大多数耳鸣的特点是在安静的情况下，特别是夜间耳鸣加重。必要时可适当制作背景噪声如轻音乐等。 失代偿性耳鸣：指耳鸣较重，患者无法忍受，出现上述一系列神经精神症状者，除了神经精神症状的对症处理外，要积极治疗耳鸣，降低耳鸣的响度。,3.根据临床检查结果进行治疗,低频型耳鸣，伴有听力下降或听觉过敏，耳声发射检查异

18、常，掩蔽试验有效。对此型耳鸣应采用掩蔽治疗，同时给予扩张血管改善微循环的药物。 利多卡因试验阳性者，应采用血管扩张剂、卡马西平，苯妥英钠、VitB1。及腺苷B12等营养神经的药物治疗。 对掩蔽试验及利多卡因试验均无效的颅鸣患者，常有神经衰弱病史或焦虑征，应首先对神经衰弱或焦虑征进行治疗，药物治疗应选择谷维素、氯硝安定、阿普唑仑、愈风宁心片、安神补心丸等。,4.顽固性耳鸣的治疗方法,助听器：有听力下降者可以通过佩戴助听器进行治疗。在听力得到改善的同时，放大的环境噪声有助于抑制耳鸣。 掩蔽治疗：外周性耳鸣的掩蔽治疗效果好。但是对于神经性耳鸣要想进行掩蔽治疗必须使用与耳鸣同频的纯音，音量还必须超过耳

19、鸣20dB，患者很难耐受。因此现在已经很少采用纯音进行掩蔽治疗，因为患者很难接受，而且响度太大易造成噪声损伤，多使用宽带或窄带噪声治疗，原理同习服治疗。,4.顽固性耳鸣的治疗方法,习服治疗(retraining therapy) ：习服治疗的原理是部分耳鸣的原发部位在听觉中枢；而且慢性耳鸣有中枢化的趋势。因此治疗方法就是让中枢系统对耳鸣的敏感度下降乃至消失，即努力重建听觉系统的过滤功能，中止对耳鸣的听觉感受。习服治疗包括耳鸣不全掩蔽、松弛疗法、转移注意力以及医师(心理)咨询。国外采用类似于耳背式助听器的一种噪声仪发送各种频率的声音，也可以采用特制的光盘、收音机、磁带等进行训练以达到对耳鸣的适应

20、习惯。习服治疗需要一定的强度和足够长的治疗时间。每天进行治疗要保证4-6小时，持续12年。同时注意音量不要太大，只要刚好达到听阈即可。,4.顽固性耳鸣的治疗方法,放松疗法：恼人的耳鸣会引起紧张反应如神经质，过度兴奋，睡眠障碍等，可以通过有针对性的放松疗法及躯体治疗进行抑制。放松疗法如针灸、按摩、生物反馈等物理疗法等可分散患者的注意力。如果患者学会使用躯体治疗及放松疗法，就能够控制睡眠障碍及注意力过于集中的障碍。 心理治疗：耳鸣可以引起恐惧、抑郁、社交困难及工作困难等心理障碍，根据这些障碍的程度不同进行相应的心理咨询及心理治疗。需要耳科医生与心理医生密切配合。,4.顽固性耳鸣的治疗方法,电刺激和

21、离子介入：在外耳道内灌注利多卡因溶液，在外耳道内放正电极，对侧小臂上放一个参照电极(负极)。离子介入与电刺激疗法可以用于伴有严重听力下降而不能进行习服治疗的耳鸣。 对于听力丧失、进行了电子耳蜗植入的患者发生的耳鸣，可以用电刺激进行有效的治疗，但它至今未成为一种常规的治疗方法。其适应症比较窄，只适用于极重度耳聋及全聋的患者。,5.手术治疗,原来对重度耳鸣使用的破坏性手术(破坏内耳，切除听神经)现在已经逐渐放弃，因为这些手术的短期疗效较好，但复发率高。原因是耳鸣有部位移走、逐渐中枢化的趋势，这一点与隐痛非常相似。国外现在主要是针对血管袢压迫听神经引起的耳鸣采用手术治疗，方法是进行血管绊的减压，它是

22、半面痉挛及三叉神经痛时的治疗方法。通过第颅神经的减压手术来治疗耳鸣远期疗效欠佳，现在仍不能作常规使用。 慢性化脓性中耳炎伴有耳鸣的患者手术治疗后约1/3的患者耳鸣减轻，1/3耳鸣不变，另1/3耳鸣加重。因此中耳手术不能明显地解决耳鸣的问题。梅尼埃病行内淋巴囊减压不能明显地解决耳鸣的问题。梅尼埃病行内淋巴囊减压后，约有半数患者耳鸣减轻。,具体治疗方案,耳鸣习服治疗 药物治疗 掩蔽疗法 认知疗法,耳鸣习服疗法,适应证 ： (1)长期、严重耳鸣；(2)病因不明；(3)耳鸣病因明确但久治不愈，在积极治疗原发 病的同时采用本疗法，增加对耳鸣的认同感；(4)病因治愈后仍遗留耳鸣，如突聋后耳鸣。 主要目的：

23、使患者快速达到对耳鸣的适应和习惯。 主要机理：通过长期习服训练使神经系统重新整合或再编码，以降低中枢敏感性，增加中枢抑制或滤过功能，打破耳鸣与不良情绪之间的恶性循环链，最终达到对耳鸣的习服。 方法：由专科医生定期给予习服训练指导，包括耳鸣不全掩蔽、松弛训练、转移注意力和心理咨询等。患者必须使用有声材料如耳鸣掩蔽器、音乐光盘、收音机、磁带等以协助达到对耳鸣适应和习惯的目的，并且应长期 (12年)坚持训练。本疗法是一种综合治疗措施 ，Jastreboff报告的长期疗效达80 90以上。,耳鸣习服疗法,不全掩蔽 用低强度宽带噪声掩蔽耳鸣，音量以刚刚听到为准，不要全部掩蔽耳鸣。每天可听6 h以上，每次

24、 l h，根据后效抑制效应决定二次之间的间隔。工作和学习时候都可以听，但入睡后不能听。根据 Jastreboff的耳鸣生理模型，在背景噪声中能检出不太强的耳鸣信号时，才能产生对耳鸣的适应和习惯。既往习惯于窄带噪声甚至纯音掩蔽耳鸣，并且强调掩蔽声频率应该与耳鸣音调一致，实际上这是错误的有人采用高强度噪声完全掩蔽耳鸣 l5年也未能适应耳鸣。,耳鸣习服疗法,2. 松弛训练 身心疲劳或肾张可以加重耳鸣，耳鸣也可以加重身心紧张。耳鸣患者常常伴有紧张、焦虑或抑郁等情绪，身体得不到很好的放松和恢复。为减轻身心紧张状态，耳鸣习服疗法强调放松训练，或称松弛疗法，目的是让患者得到身心松弛。闭目静坐或平卧，用意念控

25、制神经和肌肉的紧张性，先从头皮、额部、面部肌肉开始放松，逐渐将上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。每天l3次，每次l020 min。,耳鸣习服疗法,3. 转移注意力 转移注意力非常关键，就是不管何时何地何种情况下，一旦感到耳鸣，患者能立即把注意力转移到其他事情上，比如听音乐、读书、看报、想其他问题等等。要作最能引起兴趣的事情，以分散对耳鸣的注意力，久而久之，就会形成习惯或条件反射：一旦感觉耳鸣，就会立即把注意力转移到其他事情上，耳鸣很快成为不重要、不烦人的事情，以达到对耳鸣的适应和习惯 。,耳鸣习服疗法,4. 心理咨询和调适 患者最担心和害怕的事情往往是：耳鸣是由脑瘤等严重疾病引起的，耳鸣预示着将

26、要发生耳聋、痴呆、脑血管意外等疾病，耳鸣不可治要终生忍受等等。对此，医生除为患者进行必要的检查外，更要进行耐心和细致的解释和指导。Jastreboff将该步骤称为直接咨询，首先为患者真诚地分析耳鸣发生的可能原因以及病变的情况。让患者不要担心，并针对有疑虑的问题进行详细解答。告诫患者不要寻求安静处，反而要置身于声音充实的环境中，主动接触自然界的声音，或用音乐光盘、VCD、小半导体收音机等收听喜爱的节目。,耳鸣习服疗法,4. 心理咨询和调适 其次，指导患者对耳鸣的忽略、习惯、遗忘和适应，争取与耳鸣和平共处。把耳鸣比作火车轰鸣声、冰箱的噪声、亲属的鼾声，就可以很快适应和习惯这些声音。 再次，医务人员

27、不要给患者任何负面意见，如耳鸣不好治，没有好办法等。让患者努力消除耳鸣引起的心理反应，并积极控制消极情绪以免加重耳鸣，要求患者消除错误观念 ，树立耳鸣可治愈的信心。让患者明白，耳鸣没有特效药物，改变用药物使耳鸣停止才算治愈的错误观点，放弃对药物的长期依赖。,药物治疗,药物的作用有两方面：一是治疗原发疾病，二是治疗耳鸣及其心理反应 ，类似安慰剂的作用。 (1)利多卡因：属局麻药和抗心率失常药，可以阻滞细胞膜的钠通道，使细胞不能产生动作电位及去极化，即不能兴奋和传导，静脉注射后可直接作用于内耳毛细胞、听神经和听中枢。治疗耳鸣常用剂量1-2mg/kg体重，加生理盐水或 5葡萄糖配成 1的溶液静脉注射

28、5min以上，每日1次，7次一个疗程，可用 23个疗程。如果第一次注射后耳鸣无变化，说明利多卡因无效，不必再注射。利多卡因对外伤性和手术所致的耳 鸣均无效，有时甚至加重耳鸣。,药物治疗,卡马西平：为抗癫痫药，能阻滞钠通道。 剂量递增法：副作用较轻，睡前口服0.1g，以后每日增加0.1g，一直达到每日总量0.6g，分3次口服。 全量法： 副作用较重，口服每次0.2g，每日3次，如果有效，则维持量为0.1g，每日2-3次。如果 2周仍无效，则应缓慢停药。 用药期间应定期查血象、肝肾功能等，注意是否有口干、恶心、腹泻、眩晕、复视、皮疹等副作用发生。 多虑平：抗抑郁药，口服剂量每次25mg，每日3次，如果2周仍无效，应停药。同类新药为百忧解。,掩蔽疗法和认知疗法,掩蔽疗法 (masking therapy) 用于掩蔽疗