(朱玲)神经内科2016.10月份脑出血护理查房.ppt

1、脑出血护理查房,神经内科 朱玲,目录,定义 治疗措施 病因 护理 临床表现 健康指导 观察要点 病情观察 治疗原则 临床资料,定义：,是指原发性非外伤性脑实质内的出血，占全部脑卒中的百分之10到30，病死率高、致残率高。,病因,最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。,临床表现,高血压性脑出血以50到70岁左右高血压病人最常见，冬春季易发。出血前多无预兆，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。对在活动和情绪激动、劳累、用力排便是骤然起病。临床症状常在数分钟至数小时达到最高峰，出现头痛、呕吐、意识障

2、碍，偏瘫、失语大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸，脉搏缓慢有力，颜面潮红，全身大汗等。,观察要点,1.神志、瞳孔、T、P、 R、 BP、 SaO2 、血糖等。 2.观察有无头痛、呕吐；头痛有无加痛，呕吐物颜色，呕吐时有无喷射状。肢体障碍有无加重。皮肤完整性。 3.进食状况，有无吞咽困难，呛咳等。大小便情况。 4.特殊用药反应 如降压药观察血压下降情况，脱水剂观察速度和有无渗出等。 5.继发症 ：继发脑室出血、脑疝。 6.合并症：呼吸道感染，泌尿道感染、压疮、应激性溃疡、癫痫、深静脉血栓、肺栓塞。,病情观察,1 脑疝的观察 脑疝是脑出血的主要死亡之一，因此应严密观察神志，

3、瞳孔和生命体征的变化。如发现烦躁不安，频繁呕吐，意识障碍进行性加重，两侧瞳孔大小不等，血压进行性升高,脉搏加快,呼吸不规则等脑疝前驱症状时，应立即与医师联系，迅速降低颅内压；1 迅速建立静脉通路，按医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml。2 迅速清除呕吐物和口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。3 备好气管切开包和脑室引流包。4 避免引起颅内压增高的各种因素（剧咳，打喷嚏，躁动，用力排便，大量输液等）。 2 上消化道出血的观察 急性期还应注意观察病人有无呕血，便血，及时发现有无发生消化道出血。每次鼻饲前要抽吸胃液，若胃液呈咖啡色或病人大便呈黑色，应立即协助医师处理。,治疗原则,遵医嘱给予止血，降低颅内压

4、，控制脑水肿，控制血压，营养脑细胞，护胃，抗炎，维持水电解质平衡，吸氧等治疗。,临床资料,床号：6床 姓名：尹成银 性别：男 年龄：50岁 职业：工人 主诉：突发头昏头痛、左侧肢体无力3小时,临床资料,诊断： 1、脑干出血（量约3.5ml） 2、高血压病3级极高危组 3、低钾血症 4、支气管炎,临床资料,病史： 现病史：患者今晨1点左右无明显诱因下突发后枕部持续性胀痛，有头昏感，头脑不清晰，同时左侧肢体无力，左上肢不能抬举，左下肢不能行走活动，言语时口齿不清，通知朋友后急送入我院急诊科就诊，查头颅CT提示脑干出血，家属一致意见拒绝ICU进一步治疗，收住我科。病程中否认发热畏寒，有咳嗽咳痰，痰不

5、易咳出，否认肢体抽搐，否认失跌外伤，就诊过程中呕吐多次，为喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁样液体。,临床资料,病史 既往史：否认有高血压病史；否认有脑出血、脑梗死病史；否认有心脏疾病病史；否认有糖尿病；否认有高脂血症；否认有传染病史；无手术史，无外伤史；无输血史；否认有食物及药物过敏史 个人史：出生于原籍，久居本地；否认有寄生虫疫水接触史；吸烟史：有，平均20支/日， 时间20年 ，戒烟：无；饮酒史：无。 家族史：否认有家族性疾病史。,临床资料,体格检查：T:36摄氏度，P:86次/分，R:19次/分， BP:210/134mmHg，平车推入病房，神志清楚-嗜睡，平车推入病房，查体不合作，问

6、话部分理解，口齿不清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率86次/分，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，双眼球居中，无眼球震颤，左侧鼻唇沟浅，口角右歪，伸舌不配合，刺痛下左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，右侧肌张力正常，感觉、共济均不配合，膝腱反射（+），对称，左侧巴氏征（+），颈软，克布氏征（-）。 实验室及其他检查： 头部CT示：脑干出血。 心电图示：窦性心律、左室高电压、ST段改变,临床资料,实验室及其他检查： 血常规及生化: 白细胞：12.77109/L； 钾：2.72mmol/L； 肌酸激酶：359.3 IU/L； 乳酸脱氢酶：

7、265.2IU/L； 葡萄糖7.55mmol/L。,治疗措施,脱水：甘露醇、甘油果糖、七叶皂甙 抑酸护胃：泮托拉唑 降压：尼莫地平 抗炎：阿莫西林克拉维酸钾 化痰：氨溴索注射液 补液维持水电解质酸碱平衡,护理,一、焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理目标：患者两日内焦虑情绪能缓解 护理措施：1.向病人讲解疾病的相关知识。 2. 作好心理护理，多与患者交流，多鼓励，保 持 情绪稳定。 3.床上大小便，使用隔帘，保护患者隐私、自尊。 4. 让同病房已康复的病人给其现身说法， 树立战胜疾病的信心。 护理评价：病人两日后焦虑情绪缓解,护理,二、躯体移动障碍与脑出血导致运动功能受损有

8、关 护理目标：1、病人能够适应进食、穿衣等缺陷的状态。 2、能得到照顾，生活需要得到满足。 护理措施：1、经常巡视病房，了解病人需求。 2、保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的刺激。 3、正确使用便器。 4、保证病人安全，防止坠床。 5、协助病人洗漱、进食等。 6、注意保暖，防止感冒。 7、协助其增强自我照顾能力与自信心。 护理评价： 病人在住院期间生活需要得到满足。脱水：甘露醇、甘油果糖、七叶皂甙 抑酸护胃：泮托拉唑,护理,三、潜在并发症：脑疝 护理目标：病人在住院期间不发生脑疝，及时发现脑疝先兆。 护理措施：1、评估脑疝先兆：剧烈头痛、喷射性 呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一

9、侧瞳孔散大、意识障碍。一旦出现要立即汇报医师。 2、经常巡视病房，翻身时动作轻柔，头部尽量制动。 3、告知病人保持情绪稳定的重要性，尽量减少搬动，限制探视，保持环境安静，减少打扰。 4、备好抢救设备，随时配合抢救 护理评价：病人在住院期间没有发生脑疝。,护理,四、有皮肤完整性受损的危险 与肢体活动障碍有关 护理目标：患者在住院期间皮肤完好无破损。 护理措施：1、评估患者营养状况、皮肤完整性 2、讲解定时翻身的意义，增加营养的摄入。 3、协助患者每两小时翻身一次，垫气垫床，避免拖拉推等动作。检查受压处皮肤情况 4、保持床单、衣服清洁干燥。 5、保持皮肤清洁干燥。 护理评价：患者在住院期间皮肤完好

10、，无破损。,护理,五、便秘 与长期卧床运动减少饮食结构改变有关 护理目标：患者在三日内能自行排出软便。 护理措施：1、评估病人排便习惯，排便时遮挡，保护隐私，克服害羞心理。 2、嘱病人多吃含纤维素的食物如多吃水果。 3、鼓励病人适量饮水。 4、告知病人养成定时排便的习惯，排便时不要太用力，必要时给予辅助通便如开塞露、大黄泡水、果导、中药敷肚脐，禁止灌肠必要时只能低压灌肠。 5、每天可顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。 6、嘱病人一有便意立即排便。 护理评价：患者能在缓泻剂的帮助下自行排便。,六、有废用综合症的危险 与左侧肢体偏瘫有关 护理目标：患者在住院期间配合运动训练，不发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎

11、缩。 护理措施：1、评估患者左侧肢体活动障碍程度。 2、告知病人及家属早期康复的重要性，尽早行肢体按摩、被动及主动运动，保持肢体功能位，穿丁字鞋预防足下垂。 3、根据病情为患者制定锻炼计划 4、不在患侧肢体进行输液。 护理评价：患者在住院期间配合运动训练，未发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。,护理,七、知识缺乏 缺乏疾病相关知识。 护理目标：病人及家属在三天之内了解相关知识，懂得保健的重要性。 护理措施：1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识。 2、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 3、告知病人控制血压的重要性，要长期监测血压 4、告知病人要保持情绪稳定，保持大便通畅，戒烟戒酒。 5、可用询问的方式让病人复述所说内容。 6、定时发放健康教育处方，提供适合病人所需学习的材料。 护理评价：病人及家属在三天内了解了相关知识。,健康指导,1 避免诱发因素 告知病人避免情绪激动和不良刺激，勿用力大便，