二尖瓣置换手术的麻醉

1、二尖瓣置换术的麻醉(a)二尖瓣狭窄1.病理生理二尖瓣(mitral stenosis)大部分是风湿热引起的，少数是先天性的。正常二尖瓣面积(MVA)为46cm2，MVA2.61.5cm2为轻度狭窄，1.51.1cm2为中度狭窄，1cm2为中度狭窄。(1)血液流经二尖瓣的流量与瓣膜面积和瓣膜压力有关，MVA固定时皮瓣压=LAP-LVEDP。二尖瓣狭窄时，血液通过瓣膜的流速降低，左室舒张负荷不足，其代偿机制是提高左旁气压。也就是说，通过提高穿过瓣膜的压力，保持心电图量。大部分患者的左室功能正常，但慢性心室负荷不足，风湿病热心肌炎的残余疤痕会导致患者三分之一牙齿部分室壁活动障碍。左室顺应性下降，射血

2、分数下降。(2) MVA固定，心率加快时左室充电明显减少。因为舒张期缩短比收缩期更严重。气体要保持心脏排放量不变，必须增加经板球的血流率，交叉瓣膜压差与流速平方成正比。也就是说，必然导致交叉瓣膜压降的相应增加。左心房压力的急剧上升可能导致急性肺水肿的出现。(3)随着慢性左房压升高，肺静脉压力和肺血容量均上升，肺血管水分泄漏增加。血管外水肿超出肺的代替品吸收能力，会导致肺顺应性下降，呼吸工作增加，呼吸困难等。肺静脉高压导致肺毛细血管的平均压力和肺动脉压力升高，缺氧性肺血管收缩叶加重肺动脉高压。随着病情的进行，肺血管出现了有机变化，如中层肥大、内膜纤维性增生、管腔狭窄等肺动脉高压进展加重。严重的肺

3、动脉高压增加右心衰会导致右心肥大、扩大、右心功能不全或衰弱、心脏排放量减少、功能性三尖瓣关闭不完全。(4)二尖瓣狭窄患者难以适应体循环阻力的波动，不能承受太多的液体负荷。大约一半以上的患者在术前右侧充血性心脏功能不全，发作或持续的房颤。麻醉处理的要点如下。(1)血流动力学要求：避免病人情绪、麻醉前药、麻醉柔道和维持等各方面的心动过速。控制输液，保持适当的血液容量，密切监测血流动力学变化。避免恶化现有的肺动脉高压。(2)手术前已有房颤的患者，洋地黄类在继续手术前可以使用。维持室率是每分钟100次以下。(3)患者进入手术室时心率加快，大部分是因为焦虑和紧张，给静脉注射少量吗啡(0.1毫克)，吸入氧

4、气。已经使用了洋地黄类药物，剂量不足的人可以在静脉里多给少量速效洋地黄类药物。必要的话，可以含有舌下服硝酸甘油(0.5毫克)，降低肺血管压力，防止肺水肿的发生。一般来说，难以控制的心率增加(例如患者的血压、脉压几乎正常)，但静脉给人少量受体阻断剂，如米托洛或埃洛。手术中发生的心动过速改善麻醉过浅、缺氧、高二氧化碳血症、血液容量不足后，也可以试用受体阻断剂。手术中新出现的房颤可以立即考虑电复律，现有的房颤突然失率过快的人要用药物处理，渡边杏采用电复律，以免血栓脱落。(4)对于肺动脉高压的增加，要积极处理，及时使用血管扩张剂。要注意缺氧、高二氧化碳血症等都会增加肺血管阻力。5)对于低血压，要经常补

5、充血容量，因此最好应用血管收缩药，避免肺动脉增加，加重右心衰。(。心肌良性变力性药物的早期使用应该是有益的，可以在不显着增加血压和心脏排放量的情况下提高心率。(6)术前已经有心力衰竭。瓣膜替换后可以改善血流动力学，但原来心肌的储备功能不好，体外循环的心肌保护不一定能得到充分的保护。此外，心脏复跳后的缺血再灌注损伤、应激儿茶酚胺、血管紧张素等释放增加因素，是“低心排出”现象，容易诱发心脏，及时利用多巴胺、多巴胺酚丁胺、肾上腺素等心肌定形变性药物，提高心肌收缩力，利用血管扩张剂(如硝普钠)减少后下部，然后逐渐在体外循环系统中。(7)这种患者术前肺顺应性下降很多，呼吸机抵抗增加A-aDO2。术后VD

6、/VT高度可以持续几天，根据术后情况，最好在一段时间内提供机械通气支持。(8)对于重症患者，有条件的话，可以在手术前放置漂浮导管进行监视，也可以将微型导管放入肺动脉压力计。另外，比较简单方便的方法是，在手术前将细导管放入左心室(房间沟或房间隔)，监视术后左侧的压力，并与中心静脉压、血压监测等一起指导术后治疗。(b)二尖瓣关闭不全1病理生理二尖瓣关闭不全也是性二尖瓣反流，慢性人大多是风湿症热引起的，急性人多是冠心病或细菌性心内膜炎引起的。(1)二尖瓣未完全关闭时，其血流动力学变化是左室每脉搏总量减少。回流量的大小决定关闭不完全瓣膜球的面积、左室射血时间、二尖瓣的交叉瓣膜压力。也与左室收缩功能、左

7、室及肺静脉顺应性、射血时主动脉的抵抗有关。左室是向矢量的一个方向射血，所以以后要满足所有搏动量的需求。(约翰肯尼迪，努力)因此，左室收缩期容量负荷过重。回流的程度通常用回流分数(RF)表示。也就是说，每个相位逆流量与每个相位总流量的比率，RF0.3轻微，RF=0.31至0.6中等，0.6严重。(2)无论是慢性或急性二尖瓣关闭不全，心肌耗氧量的增加都很少。心肌耗氧量与室壁张力、心率、心肌收缩力等有关，因此室壁张力(压力力)牙齿尤为重要。二尖瓣关闭不全时，其射血总阻力低，射血初期血液已流入左室，左室收缩早期室壁张力已减少，心肌氧消耗量主要用于肌纤维缩短，发电室壁张力较少，因此心肌氧消耗量较低。(3

8、)慢性二尖瓣关闭不全，经者可能多年无症状。随着病情的发展，左侧室扩大或进一步扩大，目标性偏心性心肌肥大，左侧室扩大，具有高度的顺应性。左室压升高到正常或中等程度，房颤多，肺血管病变轻，右心室轻负荷过重，但也可能出现严重的肺血管病变。患者心肌收缩力显示出不同程度的进展性下降，如果下降到一定程度，左室变大或无法维持每脉搏总量时，射血分数进一步降低。患者出现肺充血症状，可见回流量大，心肌收缩力明显受损。(4)急性二尖瓣关闭不全大部分是由肌腱断裂、乳头肌断裂引起的。以后心率急剧下降，心率加快，心肌收缩力增加，左室扩大(全部负荷增加)等大补偿现象发生。逆流血液进入顺应性差的左室，左心房压明显升高，肺静脉

9、高压、肺动脉高压、右心室负荷过重，容易引起肺水肿和急性右心衰。从血流动力学角度来看，二尖瓣置换术对这种病人效果很好。但是因为有冠状动脉病变等基础，瓣膜替换后5年的存活率比慢性患者的类似手术要低得多。(5)二尖瓣关闭不全患者左室收缩时，向两侧射血，各起搏的逆流和前起搏量取决于射血方向的阻力大小。体循环阻力增加，左侧防疫上升，回流量增加，以后搏动量减少。如果适当减少使用硝酸钠等体循环阻力，以后所有的搏动量都会增加，心脏指数上升，LAP和LVEDP都下降，回流量也会减少。2麻醉处理的要点如下：(1)血流动力学要求：轻度心率增加可以减少瓣膜回流区面积，因此对这种患者有好处。但这不适用于伴有冠心病的患者

10、，或二尖瓣关闭均继发二尖瓣脱垂的人。因为心室体积增加，二尖瓣脱垂减少。保持低体血管阻力，可以减少回流，改善心脏功能。但是要避免血压过低。(2)麻醉剂的选择，除了遵循一般心脏手术的基本原则外，还应使用不增加体循环阻力的药物。对心室功能良好的患者来说，增加低浓度二氟吸入的扩张血管和窦性心率的作用可能是有利的。扩张血管药物的合理使用应被视为这种手术的复合麻醉的一部分。硝普钠和心肌良性变质性药物的组合往往可以减少麻醉管理的困难。肌松药的选择也要考虑血流动力学方面的要求。(3)在监测方面，直接动脉压迫有重要意义。左侧眼压对指导术后处理也很重要，对于重症患者，如果可能的话，可以使用漂浮导管进行监视。(4)

11、左室功能正常的急性二尖瓣关闭功能不全患者，二尖瓣置换术后，只要降低左旁气压，就能保持适当的心脏排出量。慢性二尖瓣关闭不全患者在手术前心肌收缩力已经下降，瓣膜置换术后心肌收缩力不能很快恢复正常。由于全部负荷减少导致的射血分数和迫击炮量减少，为了保持适当的心脏排放量，仍然要保持高LVEDV，因此要保持高左侧气压。(David aser，Northern Exposure(美国电视电视剧)，找到牙齿左侧的降压水平后，如果此时使用血管扩张剂和心肌良性应变剂，心脏排放量不会改变，左侧的降压会下降。(c)牙齿情况下的麻醉牙齿例子是133岁的女性患者，术前诊断为风心、心房颤动、严重二尖瓣狭窄和中度闭合不全。经过积极的术前准备，心脏功能改善到了II-II级。根据本例的病理生理特点，我们采用了以下麻醉方案。1.麻醉前药：多冷静50毫克东莨菪碱0.3毫克术前30分钟肌注。2.右经内静脉和左桡动脉穿刺牙冠交换器分别监测CVP和直接动脉压(DAP)。3.以对血流动力学影响较小的芬太尼为主，配合适量的咪唑稳定、异丙酚、爱根松，引导气管导管顺利引导。4.麻醉保持仍然以芬太尼、曼科松为主，低流量二氟吸入和所需时间停止异丙酚，手术中血流动力学稳定。5.除上述创造感应外，对心力、体温、呼吸(湿气、频率、呼吸比、气道压力、后期CO2分压、吸入和呼气麻