颅 脑 外 伤.ppt

1、神经外科学教学课件,南昌大学第一附属医院神经外科,王 淳 良,颅 脑 外 伤,Craniocerebral trauma,头颅各层的解剖,一. 头皮损伤,1. 头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,头皮血肿,1.头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,皮下血肿,1.头皮血肿 皮下血肿 骨膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,帽状腱膜下血肿,帽状腱膜下血肿,头皮血肿处理,较小的血肿在12周左右可自行吸收，巨大的血肿需46周才吸收 局部加压包扎，防止血肿扩大 一般不采用穿刺抽吸，以避免感染,头皮裂伤的处理,多由锐器引

2、起，可引起失血性休克 压迫止血、清创缝合 须检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如发现脑脊液或脑组织外漏，按开放性脑损伤处理 头皮血供丰富，清创缝合的时间放宽至24小时,头皮撕脱伤的处理,多由发辫受机械力牵扯所致 压迫止血、防治休克、清创、抗感染、行中厚皮片植皮术 条件允许应采用显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合,二. 颅骨损伤,颅盖骨折,颅底骨折,线形骨折,凹陷性骨折,开放性骨折,闭合性骨折,按骨折形态分,按骨折部位分,按与外界相通否分,粉碎性骨折,1.颅骨顶盖骨骨折 线状骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折,线状骨折,粉碎性骨折,凹陷性骨折,凹陷性骨折,易造成局部脑膜及脑组织损伤,粉碎性骨折,常合并

3、颅骨凹陷,凹陷性骨折手术指征,合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔内 颅内压增高、CT示中线移位、有脑疝可能 骨折片压迫脑的重要部位引起功能障碍者 骨折凹陷1可择期手术 硬脑膜如有破裂应予修补 开放性骨折的碎片易致感染须全部取出,骨折凹陷1有手术指征,2. 颅底骨折,前颅窝底,中颅窝底,后颅窝底,2. 颅底骨折,部位 瘀血 漏 颅损伤 颅前凹 眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅、视N 呈熊猫眼 球结膜下出血 颅中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面、听N 颅后凹 枕下及乳突部 少见 后组颅N,颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血,颅中凹颅底骨折 耳后瘀血,诊断依据以临床症状为主,诊 断,1.禁止外耳道、鼻腔冲洗或填塞 2.平

4、卧休息 3.抗菌素及止血剂,颅底骨折处理,三. 脑损伤,分 类,按脑损伤后与外界相通否,开放性脑损伤,闭合性脑损伤,按出现脑损伤的时间,原发性脑损伤,继发性脑损伤,开放性颅脑损伤,非火器伤 和平时期： 锐器伤、落物击伤 火器伤 战争时期：1020。占全身第二位 盲管伤 贯通伤 切线伤,1.病因分类,2.临床表现,1、局部损伤情况： 脑组织膨出伤口外、CSF 外漏 2、颅内压增高、脑挫裂伤的症状 3、颅内异物,开放性颅脑损伤,3. 处 理,1. 根据伤口情况，压迫止血、 扩创取异物 72小时 2. 将开放性为闭合性 3. 有脑疝时立即开颅手术,开放性颅脑损伤,闭合性脑损伤,受伤机制 1、直接损伤

5、 2、间接损伤,加速性损伤 减速性损伤(对冲性损伤) 挤压伤,传递性损伤 挥鞭样损伤 胸部挤压伤,1、直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 (对冲性损伤) 挤压伤,加速性损伤,1、直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 (对冲性损伤) 挤压伤,减速性损伤,1、直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 (对冲性损伤) 挤压伤,挤压伤,脑对冲伤,多为减速伤 发生在冲击伤的对侧 多发生在额、颞叶 致脑挫裂伤、脑内血肿,冲击伤,对冲伤,机理：惯性力,传递性损伤 挥鞭样损伤 胸部挤压伤,间接损伤,挥鞭样损伤机理,2、间接损伤 传递性损伤 挥鞭样损伤 胸部挤压伤,原发性脑损伤,类型： 脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、 弥

6、漫性轴索损伤 特点： 1.症状和体征在受伤当时出现，并且不再继续 加重 2.无需开颅手术，预后主要取决于伤势轻重,一、 脑震荡,1、短暂昏迷史30分钟(影响醒 觉中枢，上行激动系统) 2、近事遗忘 (逆行性遗忘) 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐 4、神经系统及生命体征无异常 5、CT检查颅内无异常,1、平卧休息 2、对症处理,处 理,二、脑挫裂伤,1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长 30分钟 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 3、并发脑水肿、血肿导致颅内压增高与脑疝 4、主要生命体征改变及神经系统损伤的症状 5、CT 可表现点、片状出血灶及脑水肿影,处 理,1、止 血,2、降 颅

7、 压,3、对症处理,注意颅内继发性血肿,三、原发性脑干损伤,不同于脑疝所致的继发性脑干损伤 症状与体征在受伤当时即出现，不伴有颅高压表现 常与弥漫性脑损伤同时存在 瞳孔不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常、病理反射阳性，中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直 累及延髓时出现严重的呼吸、循环功能紊乱 MRI检查对诊断有优越性,继发性脑损伤,受伤一定时间后出现的脑受损病变 主要有脑水肿和颅内血肿 与原发性损伤可相伴发生，也可单独发生 主要危害在颅高压和脑疝形成 多需及时开颅手术,颅内血肿,硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,颅内血肿,急性 外伤后 3天 亚急性 外伤后3天3周 慢性 3周以后,硬 膜

8、外 血 肿,硬膜下血肿,脑 内 血 肿,颅内血肿,硬膜外血肿,与骨折有关 血肿将颅骨与硬膜分离使血肿进一步增大 病人可表现：昏迷清醒（意识好转）再昏迷 （中间清醒期） 随着血肿增大脑疝形成 CT表现为双凸镜形或弓形高密度影,硬膜外血肿,出血来源: 脑膜中动脉 静脉窦 板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,硬膜下血肿,颅内最常见的血肿 常伴发脑挫裂伤 多为对冲伤所致 以额、颞叶多见,临床表现 1、病情一般多较重 2、易导致脑疝 3、可无中间清醒期 4、CT表现为新月形或半月形的 高、等或混杂密度影,急性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿,老年人多见 无或有轻微的头部外伤史 病程长，三周以后出现症状 表现为慢性

9、颅内压增高及局灶性症状 血肿有完整的包膜 手术疗效很好 CT表现为新月形或半月形的低密度、等密度或混杂密度影,慢性硬膜下血肿,特 点,慢性硬膜下血肿机理,1、“渗出说”,2、“漏出说”,慢性硬膜下血肿,治 疗,钻孔引流,不用脱水药,脑内血肿,浅部血肿均来自脑挫裂伤灶 深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤 临床表现与急性硬膜下血肿相似 CT在脑挫裂伤附近或深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影,脑内血肿,脑内血肿 （对冲伤）,硬膜外血肿 （着力部位）,脑损伤诊断,1、询问病史 2、临床表现 意识 情况： 观察意识进行性变化 瞳孔变化 ： 前后比较瞳孔的改变 生命体征改变

10、神经系统表现 有无复合性外伤 3、辅助检查 头颅X摄片 头颅CT,脑损伤的分级,主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，昏迷在6小时以内，轻度神经系统阳性体征，轻度生命体征改变,按伤情分级,轻型：,中型：,重型：,主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内,指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤和颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或再昏迷，明显的神经系统阳性体征，明显生命体征改变,脑损伤的分级,按Glasgow昏迷评分分级,轻度,中度,重度,1315分,812分,37分,Glasgow昏迷评分法,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼

11、3 回答有错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛逃避 4 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 不能言语 1 刺痛过伸 2 肢体不动 1,处 理,1. 观察意识、瞳孔、生命体征 2. 慎用镇静剂，忌用吗啡类药物 3. 控制补液：10002000ml/day 4 . 脱水剂：甘露醇，速尿，甘油果糖 5. 激素：地塞米松 6. 抗癫痫药物 7. 手术治疗有脑受压者,手术指征,1.意识状态进行性恶化、有脑疝形成 2. CT、MRI显示中线结构移位0.5cm 3. 颅内血肿形成:幕上20ml；幕下10ml,常用的手术方式,开颅血肿清除 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室引流术 钻孔引流术,对症治疗与并发症处理,1.高热： 可为中枢性高热或呼吸道、泌尿系、颅内感染引起的高热 中枢性高热采取以物理降温为主，体温过 高物理降温无效时可使用冬眠疗法 2.躁动：寻找原因作相应处理 3.蛛网膜下腔出血：为脑裂伤所致，可予解热镇痛对症治疗，稳定后放脑脊液,对症治疗与并发症处理,4.外伤性癫痫：按癫痫处理 5.消化道出血：为下丘或脑干损伤引起的应激性溃疡，