诊断教学 病历书写.ppt

1、第 三 篇 病 历 书 写,内蒙古医学院附属医院诊断教研室,一、 概 念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。 二、病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,重要性 1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。 5、病历是具有法律效力的医疗文

2、件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。,第一章 病历书写的 基本规则和要求,1、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如 错字,基本规则和要求,2、病历应当按照规定的内容书写， 及时完成，并由相应医务人员签名。 3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。,基本规则和要求,5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病

3、分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 6、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2005-11-14， 08：15。,基本规则和要求,7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。 8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。 9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。,基本规则和要求,10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。 11、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签字同意书。 1

4、2、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。,第二章 病历书写的 种类、格式与内容,第一节 住院期间病历 包括完整病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、交接班记录等。,一、住院病历,格式与内容： 1、一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯等。 2、主诉：促使就诊的主要症状或体征+时间。 3、现病史：,起病时间及情况，病因和诱因； 主要症状的特点； 病情的发展与演变； 伴随症状； 与鉴别诊断有关的阴性资料； 诊治经过； 一般情况； 与现病史直接有关的病史；,4、既往史：健康状况，疾病史，外伤、手术、过敏史，儿童接种史。 5、系统回顾： 6、个人

5、史： 7、婚姻史： 8、月经及生育史：,9）家族史： 10）体格检查： 11）实验室及特殊检查： 12）摘要： 13）初步诊断： 14）医师签名：,二、常用医疗文件,1、入院记录：为完整住院病历的简要形式，简明扼要，在入院后24h内完成，由住院医师书写。 2、病程记录：指病人在整个住院期间，病情发展、变化和诊治过程的全面记录。,首次病程记录：记录病人姓名、性别、年龄及最主要的症状、体征和辅助检查结果；并对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据；为明确诊断还应行哪些检查及理由；治疗措施和诊疗计划。,一般病程记录：时间；记录病人自觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修正诊断及

6、依据；上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况；签名。 危重病人一日一记，较轻病人23日一记，慢性病人一周一记。,3）知情同意书： 4）上级医师查房记录： 5）交（接）班、转出（入）记录： 6）会诊、出院、死亡记录： 7）其它：术前小结、术后记录、手术记录等。 3、再次住院病历 4、表格式病历,第二节 门诊病历,一、要求： 一般项目。 就诊日期和时间； 内容简明扼要，突出重点。 初诊或复诊时作出诊断，难以确诊 者暂作症状待诊。,医师签名清晰，写于右下方。 急危重患者就诊应记录患者生命体征、意识状态、诊断和抢救措施。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。 法定传染病，应注明疫情报告情况。 可用圆珠笔书写。,二、初诊书写内容：主诉及简要病史，重要体征；实验室和特殊检查；初步诊断；处理意见；医生签名。 三、复诊书写内容：时间；初诊后病情变