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文档简介

1、国家指导原则的公布意义,对我国首次公布的关于合理应用抗菌药物的指导文件对指导我国临床抗菌药物的合理应用有着深刻的影响:规范医疗机构的用药行为提高抗菌药物的疗效降低副作用减轻细菌耐药性的发生提高医疗质量和医疗安全。 第一部分:抗菌药临床应用的基本原则抗菌药治疗性应用的基本原则抗菌药预防性应用的基本原则抗菌药特殊病理,生理状况患者应用的基本原则第二部分:抗菌药临床应用中的管理第三部分:各种抗菌药的适应症和注意事项第四部分:各种细菌性感染的治疗原则和病原治疗、指导原则内容, 抗菌药物使用现状抗菌药物的抗菌光谱和作用特点抗菌药物的副作用抗菌药物使用原则经验治疗和目标治疗抗菌药物预防的应用特殊生理和病理

2、状态抗菌药物使用抗菌药物PK/PD运用方案,中国抗菌药物使用现状,1 .抗菌药物的应用指标过于宽松2 .过度应用是主要趋势, 大量使用重复过多,长时间使用过多, 3对抗菌药并用了解抗菌活性不足的抗菌光谱药物的药效特征毒副反应4 .效益5 .自由购买抗生素6 .广泛使用人用抗生素住院患者的抗菌药使用率从60%扩大到90%光谱抗生素和联合药58%住院药费占总额的50%中国adds 20万人/年中40%抗菌药中国3万儿童/年药物性耳聋中95%的氨基糖苷类,指南制定前的临床抗菌药状况调查,国内各种抗感染药的应用比例。 抗菌药的比例(%) -内酰胺类50.9头孢菌素类31.9青霉素类19.0喹啉类19.

3、6氨基糖苷类8.4大环内脂质4.0其他17.1,调查范围患者的使用频率占药品总经费的比例(% ) who 20 30 15 30国内50 80 25 45抗感染药国内: 4种抗生素(多为头孢菌素类)排在第1、2、4、5位,医生们收到了抗菌药这一精彩的礼物,但由于他们没有有节制地使用,这份礼物很快就会被破坏. Noman Simmos抗菌药的临床应用指导原则是抗菌药的不要! 临床上常见的耐药性细菌的变迁,近年来临床发现耐药性细菌的变迁:甲氧西林抗药性金葡菌(MRSA )的感染率升高。 凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN )引起的感染增加b青霉素耐性肺炎球菌(PRP )在世界范围内传播的c万古霉素耐性

4、肠球菌(VRE )感染出现的d超广谱内切酶(ESBL )耐性细菌是肺炎克雷伯菌和大肠菌等e -头孢菌素(ampply ) 阴沟、产气肠杆菌、呋喃地枸木酸杆菌等。 FMDR绿脓菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。与产生耐药机制抗菌药有关的主要细菌有各种灭活酶内酰胺内酰胺类GNR、葡萄球菌、淋菌氨基糖苷钝化酶氨基糖苷类GNR、葡萄球菌、肠球菌氯霉素转移酶氯霉素GNR, 葡萄球菌靶位变化PBPs变化内酰胺类MRSA、PRSPDNA旋转酶改性喹诺酮类GNRRNA聚合酶改性利福平GNR、葡萄球菌、链球菌、天然菌合成D-丙氨酸D-乳酸、万古霉素VRE泵出增加内酰胺类GNR 喹诺酮类支原体膜渗透性减少喹诺酮类G

5、NR氨基糖苷类生物膜形成多数抗菌药绿脓菌等、抗菌药与附加损害的关联性、MRSA、VRE、ESBLs菌株、MDR绿脓菌、MDR梭状芽孢杆菌、四代头孢菌素(头孢吡肟)、碳青霉烯类(亚胺培南) 溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧性球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、纺锤状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等多种g菌感染,由脑膜炎天然球菌、敏感淋病天然球菌等感染。 支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等的耐药性。 2 .耐青霉素酶青霉素类甲氧西林、苯并三唑西林、氯三唑西林、二氯西林、氟氯西林。 葡萄球菌(金葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球)的不产酶和青霉素产酶株对青霉素产酶和甲氧西林敏感的葡萄球菌感染有作用限制。

6、3 .宽光谱青霉素类氨西林、阿莫西林、吡咯烷、缬沙林等。 肠杆菌科细菌也有抗菌作用。 阿莫西林的作用很强。 4 .抗绿脓菌广泛青霉素类:1)羧基苄西林、替尼等羧基青霉素。 2 )哌拉西林(piperacillin) 3)苯并咪唑类青霉素如阿洛西林、美洛西林对肠杆菌科作用更强,绿脓菌有良好作用。 用于绿脓杆菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌的混合感染。 5 .主要作用于g杆菌的青霉素类:甲西林、庚西林。 对肠杆菌科细菌有良好的抗菌作用,对g菌、绿脓菌和拟菌属无多种抗菌活性,(二)头孢菌素类,抗菌作用强,耐青霉素酶,过敏反应少等第1代头孢菌素头孢菌素,头孢菌素青霉素酶稳定,可由g球菌(含青霉素产生酶MS

7、SA )和部分g菌感染。 被g杆菌的内酰胺酶破坏,第二代头孢菌素头孢菌素、头孢克洛、头孢噻肟、头孢菌素等抗g杆菌在肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等抗菌活性上较差。 第三代头孢菌素对多种内酰胺酶稳定,包括头孢哌酮、头孢他啶、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢西肟、头孢西肟、头孢培南、头孢米酚、头孢噻肟g杆菌、肠杆菌病原菌头孢他啶作为感染绿脓菌的头孢西丁增强免疫力,头孢米诺对厌氧菌起很强作用,头孢他啶、地嗪长半衰期对球菌、厌氧菌还没有效果。第4代头孢菌素、头孢吡肟、头孢吡肟、头孢噻肟等抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似,对g球菌的作用增强,对MRSA和厌氧菌的作用仍不理想。 对内酰胺酶比三代头孢菌素稳定,

8、对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等ESBLs也产生不稳定的肠杆菌属等1型内酰胺酶的稳定性好! AmpC基因(1型内酰胺酶):g菌的编码内酰胺酶的结构基因。幽门菌属、氟地柠檬酸菌、沙雷氏菌、绿脓菌的AmpC基因表达可诱导内酰胺酶类抗菌药物,引起酶水平上升一千百倍,对多种内酰胺酶类药物(包括第三代头孢菌素)的交叉耐药性头孢菌素的抗菌活性和酶稳定性的比较,*部分对绿脓杆菌有良好的抗菌活性,其他内酰胺类血红蛋白类(类二代)头孢菌素、头孢菌素抗厌氧菌比脆弱类杆菌差的头孢菌素类(类三代)头孢菌素抗厌氧菌比脆弱类杆菌酶碳青霉素类亚胺培南/胱氨酸对超广谱多药耐药菌的严重感染(泰能)对酶稳定(但

9、对MRSA、大肠链球菌、美罗培南(美平)洋葱假单胞菌和麦芽培南(克罗宁)窄食单胞菌效果差) 亚胺培南培南培南泰能美平克倍宁Imipenem Meropenem Panipene G菌肠杆菌科绿脓菌厌氧菌对脱氢肽酶有不稳定的中枢毒性、内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复合制剂克拉维酸、舒巴坦、 他唑巴坦是介由质粒对内酰胺酶有强力抑制作用的克拉维酸,舒巴坦是介由染色体对I型内酰胺酶非常差的他唑巴坦是介由一部分染色体对内酰胺酶有抑制作用的阿莫西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦氨基糖苷类的临床应用链霉素、阿米霉素、纳他霉素、新霉素、卡那霉素、博罗霉素、庆大霉素、核糖霉素、小凿子、托霉素、多柔霉素等。 主要抗好氧兼性厌氧

10、的g杆菌及葡萄球菌链霉素结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素g杆菌感染托尔霉素抗绿假单胞菌阿霉素对庆大霉素的抗庆大霉素、托尔霉素细菌有效的胸腺嘧啶抗菌活性与庆大霉素相似耳毒性低的细菌在不同品种间有部分或完全性交耐受性,三、喹诺酮类药物的临床应用为1,第一代:萘二酸等。 抗菌光谱狭窄,副作用多2,第二代:砷酸等。 对g杆菌有效,治疗肠道和泌尿道感染3,第三代:诺氟沙星(氟哌啶酸)、环丙沙星、依诺沙星、氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培里沙星、环丙沙星、托沙星加代沙星等抗菌光谱广泛,对多数肠杆菌科有较强的抗菌活性,多数对球菌只有中等活性,对厌氧菌的作用较差。 “呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫沙克

11、、加替沙星对g球菌、厌氧菌及衣原体、支原体、军团菌的抗菌作用显着增强。 对一些内酰胺类耐药细菌也有效。 (1)明确应用指征,轻微感染者和无法期待治疗效果者;(2)将病原菌分离,不进行药敏试验,(3)预防药物在正规治疗72h后,减少无好转或恶化者,更换药物;(4)不将本类药物作为局部外用药物;(5)掌握适当剂量和疗程(6)防止耐药性诱发;(7)限制本类药物在农业、畜牧、养殖业等领域的应用,目前许多医院以氧氟沙星为抗结核一线药物,常规应用仍不确定。对结核分枝杆菌的抗菌活性不比经典的抗结核药强,而且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核患者中的广泛应用,不仅疗效不充分,而且容易诱发其他细菌的耐药性。 不适

12、合作为治疗结核的一线药物! 四、大环内酯类的临床应用红霉素、红霉素、克拉霉素、阿霉素、阿霉素、多柔霉素、红霉素乙酰螺杆菌霉素、柱白霉素、罗霉素、乙酰马红霉素抗菌谱狭窄(g,厌氧菌)等类似青霉素的非典型病原菌罗红霉素抗菌活性强,(红霉素的46倍)组织分布广,胃肠反应少的克拉霉素抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性, 半衰期30h阿霉素抗菌光谱宽,组织中浓度高,半衰期41h (肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞),5,骨组织中浓度高,用于金莲花所致的骨髓炎化脓性关节炎。 适用于青霉素类和头孢菌素类过敏者各组链球菌所致咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。 细菌对林可霉素和克林霉素具有完全的交叉抗性,林可霉素类不应

13、与大环内酯类合用。 六、肽类的临床应用,万古霉素、去万古霉素:对各种g球菌和杆菌有较强的抑菌作用,对MRSA、MRSE和肠球菌、困难梭菌也有良好的作用。 重症g球菌感染的治疗、败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等难治的梭菌所致伪膜性肠炎耳毒性、肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎肾功能不全者、老年人应慎重使用,新生儿和早产儿不应选择。 替考拉宁(teicoplanin )对大量金葡萄球菌(包括MRSA )、肠球菌和难纺锤菌的作用优于万古霉素,对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素类似。 1次/天,耳、肾毒性少见。 静脉滴注磺胺(利奈唑胺) 600mg,g12h X10-14d,七磺胺类和甲氧西林(TMP )抗

14、菌光谱广泛,对g球菌和肠杆菌科细菌有良好作用。 MRSA,嗜麦芽窄食单胞菌和肺孢子菌感染。 抗菌药的副作用,1毒性反应: (1)神经系统:脑病:蓝g、氨基糖苷类、INH、甲硝唑、氯霉素等。 听神经障碍:氨基糖苷类; 周围神经病变: INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、蓝、磺胺类N-M接头块:氨基糖苷、多粘菌类; 精神症状:喹诺酮、INH、青霉素、氯霉素。 (2)肝脏红霉素类、INH、RFP、两性霉素b、四环素类等;(3)肾脏氨基糖苷类、1代头孢菌素、万古霉素、两性霉素b、多粘菌;(4)胃肠;(5)血液系毒性反应溶血性贫血或粒细胞缺乏凝血功能障碍头孢哌酮通过抑制肠道细菌产生VitK的作用影响血液凝固功能,具有甲基四唑侧链的头孢菌素干扰VitK的体内循环,7位碳原子上具有COOH基的头孢菌素可抑制血小板的凝聚。 头孢

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