二级医院评审培训(新).ppt

1、1、医院等级审查培训，卫生部医院审查暂行办法胃医官(2011)第75、2号，医院审查相关问题，医院设置水平：政府卫生行政部门计划(县级以下医院最高评价：三乙医院等级：审查结果为三级、二级、一级各级医院审查结论再评价者)医疗机构基本标准(1994年)2。医院审查标准(2012年)3。公立医院改革4个目标的实现，4，医院审查相关问题公立医院改革4个目标的实现：大邱支持预约诊疗(卫生部：预约服务检查标准)优质护理服务临床路径，5，医院审查相关问题，医院周期性审查：1。医院书面评价2。医疗信息统计评价(第7章)3。现场评估4。社会评估，61。省级以上卫生行政部门组织的专业评价(在省质量管理中心完成)，

2、技术评价结果2。市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织的检查评价结果及纠正情况3。地方政府实施的医疗机构行风评价结果4。卫生行政部门委托第三方社会调查机构或委托的患者满意度调查结果，7、医院审查标准(2012板块)、卫生部标准：共7章357个标准和监测指标分为基本标准、核心条款和可选项目核心条款，表明具有单个拒绝(审查过程结束)的作用。卫生部的“核心条款”共33项。8，医院审查相关问题，可选项目：由于区域卫生计划和医院功能任务限制或政府特别控制，需要批准，不能根据医院自行决定进行的项目(如疼痛治疗管理和持续改善)。精神科疾病的管理和持续改善医疗氧疗室管理和持续改善其他特殊医疗管理和持续

3、改善等)。9，标准“医疗质量安全管理和持续改善”林爽，医疗技术单列检查标准，紧急，重症医学，麻醉，传染病，中医，康复治疗，介入诊疗，血液净化，药店和药物使用，林爽检查，病理，医学影像，我2、目前医院住院病人目录。3、年度医疗质量监控节目/计划和执行记录。4、年度工作计划和执行历史记录。5、目前实施的规章制度、职务责任、诊疗惯例、药用指导、操作规定、相关书面文件和法律规定文件。6、当天手术(住院手术室和门诊手术室)日程表。7、目前使用的医疗文件记录西餐样本。8、投诉管理和患者满意度调查节目/计划和执行记录。9、患者安全目标实施计划/计划和执行记录。10，包括医院在职者名单，雇用日期，材料和职位。

4、11、医生签名或图章样式。，12，医院审查相关问题，执行审查标准(PDCA品质管制原则)P，即计划计划计划，D，do实施，C，check检查，A，action处理(通过品质管制计划制定和组织实现的流程，医疗质量和安全的持续改善)不及格(仅限P或无):制度仅限标准类别A级审查期间B级审查期间C级审查期间基本标准12个月项目12个月每个标准条款评估标准条款评估标准条款评估要素审核、要素审核、要素审核、要素基准/部分满足/未执行要求要素要求6个月项目6个月每个标准条款评估标准条款评估标准条款评估可选标准要素审核、要素审核满足动机标准标准要求在短短的3个月内或2个月内完全符合第4章医疗品质管制和持续改

5、善时限。 第一次审查前6个月；复审-审查前12个月7章每日统计学评估时限：首次审查前2年；再审-审查前3年，15，医院审查结果，项目1章至6章基本标准48个核心条款类别C级B级A级B级A级A级A级A级A级等90% 60% 20% 100% 70% 20% B等80% 50% 103组，每组3名专家，3天确认。集团情况：管理组3个专家医疗药组3个专家医院监护组3个专家，17个，医院审查采访，审查采访(2名专家对1对象):1。地图采访：组成员，医院评审组成员内容：医院组间交流评价医院领导如何处理绩效问题；介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改善流程相关情况2。医生资格和教育访谈：从医生列

6、表中3 .选择护士资格和教育访谈：从护士列表中选择4。卫生技术人员资格和教育采访选择：药剂师、技术人员、营养师等名单中的5个。选择管理层采访：医疗、护理、品质管制或行政部门负责人列表中的6。选择患者服务访谈：医院审查申报单，1 .医院审查申报书2。医院自我评价报告：在提交审查申请之前，应进行6个月的自我评价，提供医院和部门的基本情况表，并接受审查前1年内各级卫生行政部门及其他相关部门检查中存在的问题和缺陷的纠正报告。3 .审查周期内卫生行政部门及其他相关部门的检查、地图结果及纠正情况4。申请审查前3年，每年出院患者病案首页信息及其他医疗质量安全反映、医院效率及诊疗水平等的数据信息5。省级卫生行

7、政部门提交的其他资料，19，医院审查准备资料，职能部门根据审查标准任务分解，按项目分组资料，箱子，目录参考资料：卫生部二级综合医院审查标准执行细则(2012板块)要求：1。除本部门资料外，2 .部门主管要熟悉牙齿部门的资料，应对专家的提问。20、医院管理资料示例，3.9.1.1医疗安全(不良)事件字典主动报告的制度和工作流程。()C1。有医疗安全(不良)事件的制度和工作流程通过多种茄子方法便于医疗人员报告。2.对员工的不良事件报告制度有教育和培训。每100张打开的床就有10份年度报告。b符合“C”，1 .指定部门统一收集、验证、分析医疗安全(不良)事件，采取预防措施。2.指定部门向相关机构报告

8、了医疗安全(不良)事件。每100张打开的床就有15份年度报告。4.医护人员对不良事件报告制度的认识率95% A符合“B”，1 .建立院内网络医疗安全(不良)事件直接报告系统及数据库。2.每100张打开的床每年报告20件。3.改善安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低遗漏率。21，资料规范，22，资料规范，23，医院管理，1。成立制(及时更新)2。医院组织结构3。医院管理委员会，24，核心制度，1，首次诊疗责任制度2，3级医生会诊制度3，分级护理制度4，疑难危重病例讨论制度5，死亡病例讨论制度6，危重患者抢救制度7，会诊制度8，手术(创造操作)分级管理制度9，术前医院应结合医院等级审查标准中

9、的要求，公布本院的实施细则(明文规定)。1、开发“血液应用节目分级管理系统”:A. 800m以下，适当规定了800-1600ml、l600ml血液审批权限。b .临床用血申请者必须是中等以上专业技术职务任职资格的医生等。26，建立肠寸断(及时更新)例：临床用血液管理方法实施细则，2，建立血液医学文件管理制度。规定保留病历的临床用血液文件是临床输血治疗知情同意(签署一份同意书明确同意输血次数即可)。医院林爽输血评估、评估和记录表或输血程序记录(患者输血适应证评估、输血前、输血后监测患者的记录)输血记录表或交叉配血报告(由输血科提供，包括配血、林爽和血库检查签名、输血要求等)输血科保存的血液文件是

10、林爽输血申请。“按照规定，有可以添加到血液中的药物或可以添加到血液中的证据，只有对血液成分没有不利影响的任何药物才能添加到血液中。否则，通常只有0.9%的氯化钠可以添加到血液或血液成分中。”，28，建立肠寸断(及时更新)例：临床用血液管理方法实施细则，5，将临床科和医生的血液评价和宣传等级制度纳入医疗机构评价指标体系。等等。29，医院评审准备资料，组织图：决策级医院领导控制水平职能部门执行水平林爽，医疗技术，30，医院品质管制组织图，医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会伦理委员会药店管理和药物治疗委员会医院感染管理委员会医疗记录管理委员会血液管理委员会护理质量管理委员会品质管制部门

11、，职能部门质量与安全管理小组(检查)重点：1，各种证件齐全。2、医院证明的名称、法人代表、地址、增设和/或专业变更等。3、有效期管理。例如：医疗机构执业许可证有效期100床以内，每年确认一次。超过100张床，3年确认一次。注：请在有效期到期前3个月提交确认申请。33，医院资格管理(副本)，1，医疗机构执业许可证(郑，副本) (省卫生厅发行)，(100张床及上述3年1次验证)2，组织机构代码证(有效期4年)，(市质量技术监督局发行)医院等级审查和复审由文件6、医院名义文件批准(如红十字会、医学院教学医院、研究所等)7、母生保健技术服务执业许可证(郑、复印件) (有效期3年)，35、医院资质管理(

12、复印件)，8、四川省排放污染物许可证麻醉药品、第一类精神药品购买用闪存卡(有效期3年)、(市卫生局发行)12、放射诊疗许可证(阳性、复印件)13、放射安全许可证(有效期5年)、(省环保局发行)14、15、大型医疗设备配置许可证(a类或b类)16、林爽基因扩增检查实验室技术验收合格证书(卫生部林爽检查中心发行)、(期间5年)17、四川省感染人类医院微生物二级生物安全实验室登记表(期间5年) (市卫生局发行)，38 18 医院资质管理(副本)，21，医疗保险定点医院协议22，血液协议23，“120”网络医院批准文件24，卫生部国际应急救援中心网络医院证书(有效5年)，40，医院管理目录箱(部分)，院长联席会议意义重大双电源供应装置：市供电和自备发电机)。受理投诉举报：首次投诉责任、归口处理、时限结算、流程规范设备设施管理：巡逻登记本和教练总结，改善记录药品和耗材管理：环节之间有效的连接和管理。42、贵重物品、有毒毒品、放射源、压力电、易燃