神经系统10临床

1、神 经 系 统 检 查,陕西中医学院诊断学教研室,需要的器具,叩诊锤 检眼镜 棉签,128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等,神经系统查体和全身查体的关系,全身查体,神经系统查体,神经系统查体的内容,颅神经 运动功能检查 感觉功能检查 神经反射检查 自主神经功能检查,一. 颅 神 经,I 嗅神经,1、解剖生理,嗅细胞 嗅丝（嗅神经） 嗅球 嗅中枢 嗅束,2、检查方法 检查时患者闭眼,让患者用手指压闭一侧鼻孔，闻不同气味（松节油、醋、酒、香皂）并辨别。双侧交替。 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维。,3、临床意义： （1）一侧嗅觉丧失：常为同侧嗅丝、嗅球、嗅束的损害。 创伤、

2、嗅沟脑膜瘤。 （2）双侧嗅觉丧失：为鼻粘膜病变。 感冒、萎缩性鼻炎。 （3）嗅幻觉： 颞叶肿瘤、癫痫发作的先兆,II 视神经,1、解剖生理：,2、检查方法： 视力 视野 眼底检查,（1）视力检查,视 力 表,数 指,指 动,光 感,全 盲,无,（2）对比法检查视野,（3）眼底检查,正常眼底,3、临床意义,（1）视力减退： 眼部本身疾病 曲光不正、角膜 混浊、白内障 视神经病变 视神经萎缩、球 后视神经炎,视野缺损,III 动眼神经、 IV 滑车神经、 VI 外展神经,1、解剖生理,（1）动眼神经 观察是否有上睑下垂 眼球运动 瞳孔对光反射 (直接、间接对光反射) 瞳孔调节反射、辐凑反射,2、检

3、查方法,（2）滑车神经 检查眼上斜肌活动 (向外下运动 ) （3）外展神经 检查眼外直肌活动 (向外运动),内,外,上,下,3、临床意义,（1）动眼神经麻痹：眼球向内、上、下方活动均受限，表现为上睑下垂、瞳孔散大、外斜视和复视。 颅底肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血合并脑疝 （2）滑车神经麻痹：眼球不能向下向外。 （3）外展神经麻痹：眼球不能外展，出现内斜视和复视。 （4）动眼神经、滑车神经、外展神经合并损伤 。,右侧动眼神经麻痹 右侧眼睑下垂,右动眼神经麻痹 内收不能,左侧外展神经麻痹 向前凝视,左侧外展神经麻痹 左眼不能外展,V 三叉神经,1、解剖生理,2、检查方法 检查颞肌和咀嚼肌力量 检查三

4、个分支区域的痛觉 检查角膜 反射,3、临床意义,（1）同侧面部感觉减退或消失 （2）角膜反射消失,（3）咀嚼肌瘫痪、萎缩，张口时下颌向病侧偏斜,左侧三叉神经损伤；下颌偏向 左侧,颞肌萎缩在颧骨上方产生凹陷,VII 面神经,1、解剖生理 （1）特殊内脏 运动纤维 （2）一般内脏 运动纤维 （3）特殊内脏 感觉纤维,2、检查方法 观察额纹、眼裂、鼻唇沟，是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作: 味觉检查,皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿,皱额,抵抗阻力闭眼,鼓腮,示齿,睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配 因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时，引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影

5、响。 中枢型 而诸如面神经炎等下运动神经元损害时，引起整个对侧表情肌麻痹。 周围型,闭眼动作是关键的鉴别点之一,3、临床意义,面神经麻痹分中枢型和周围型两类,11岁女孩Bell麻痹（周围型）,闭眼,睁眼,中枢型,VIII 位听神经,1、解剖生理 （1）蜗神经：传导听觉 （2）前庭神经：传导空间定向、司平衡,外耳：耳廓 、外耳道 中耳：鼓室、咽鼓管、乳突窦、乳突小房 内耳：骨迷路、膜迷路,声音传导径路,空气传导：声波外耳道鼓膜听骨链前庭窗前庭阶的外淋巴蜗管的内淋巴螺旋器蜗神经大脑皮质听觉中枢。 骨传导：声波颅骨内耳。,传导性耳聋：凡病变局限于外耳、中耳、前庭窗、窝窗所引起的耳聋均为传导性耳聋。

6、感音神经性耳聋：凡是病变影响耳蜗、听神经及中枢者均为感音神经性耳聋。,2、检查方法 听力检查 Rinne 试验 Weber 试验 前庭功能检查,Rinne 试验（气导骨导比较试验）,正常人：气导骨导，称Rinne 试验 （+） 传导性耳聋：气导骨导，但是弱于正常人，仍然称Rinne 试验 （+）,神经性耳聋,传导性耳聋,Weber 试验（双耳骨导比较试验）,正常人：居中 传导性耳聋：偏向患侧，称Weber 试验（+） 神经性耳聋：偏向健侧，称Weber 试验（-）,左侧神经性耳聋,左侧传导性耳聋,3、临床意义 （1）听力减退或丧失 （2）前庭神经功能障碍 眩晕、眼球震颤、平衡失调,IX 舌咽神

7、经 X 迷走神经,1、解剖生理 舌咽神经司舌后1/3和咽部一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动。,迷走神经司咽、喉的感觉和运动。,2、检查方法 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？ 让患者发“啊”音，并观察悬雍垂是否居中，软颚上抬高度。 让患者作吞咽动作，有无饮水呛咳？ 咽反射,3、临床意义 真性球麻痹（周围性延髓麻痹）：咽反射消失 一侧：患侧软腭上抬无力，悬雍垂偏向健侧 双侧：软腭不上抬，悬雍垂居中 假性球麻痹（中枢性延髓麻痹）：咽反射亢进 两侧脑血管病变、脑炎,真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别,XI 副神经,1、解剖生理 支配斜方肌和胸锁乳突肌，司耸肩和 转头动作,2、检查方法 抵抗阻力耸肩 抵抗

8、阻力转头,3、临床意义 一侧副神经损伤：该侧肩下垂、胸锁乳突肌及斜方肌萎缩，耸肩无力，头不能转向对侧。见于颈椎骨折,左侧副神经损伤,XII 舌下神经,1、解剖生理 支配舌肌运动， 舌下神经核只 接受对侧皮质 延髓束支配,2、检查方法 让患者伸出舌头， 观察是否有偏斜， 有无舌肌萎缩， 有无舌肌纤维震颤。,3、临床意义 （1）周围性舌下神经麻痹： 多发性神经根神经炎， 脊髓灰质炎 （2）中枢性舌下神经麻痹： 脑血管病，脑肿瘤，脑外伤,神经系统查体的内容,颅神经 运动功能检查 感觉功能检查 神经反射检查 自主神经功能检查,二. 运动功能检查,随意运动与肌力 主动法：嘱患者作主动运动。 被动法：嘱患

9、者抵抗阻力活动肌肉。 肌力分级：从05级,2. 肌张力 嘱患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩关节 伸、屈患者的膝、踝关节. 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。,观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。,（1）肌张力增高 类型 病灶定位 折刀式 - 上运动神经元(锥体束系统) 铅管样 - 基 底 节(锥体外系统),齿轮状 伴有震颤,（2）肌张力减低 周围神经病变 脊髓前角灰质炎 小脑病变,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,3.不随意运动 （1）震颤： 静止性震颤 震颤麻痹 动作性震颤 小脑疾患 （2）舞蹈样运动 风湿性脑病 （3）手足徐动 肝豆状核变性 （4

10、）手足搐搦 低钙、碱中毒,4. 共济运动 指鼻试验 对指实验 轮替运动 跟膝胫试验 Romberg试验,Romberg征,共济失调类型 定位 肢体共济失调 小脑半球及其 (指鼻试验、轮替运动) 联系通路 躯干共济失调 小脑蚓部及其 (Romberg征) 联系通路,共济失调的临床意义,小脑性-与视觉无关，不伴有感觉障碍，如小脑肿瘤，小脑炎 感觉性-闭眼时明显，伴有深感觉障碍，如脊髓空洞症，多发性神经病 前庭性-以平衡障碍为主，如美尼尔氏综合征,神经系统查体的内容,颅神经 运动功能检查 感觉功能检查 神经反射检查 自主神经功能检查,三. 感觉功能检查,检查原则 每一步检查前向病人解释检查目的和方法

11、 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比 肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,痛觉 ： 见于脊髓丘脑侧束损伤 温度觉： 轻触觉：见于脊髓丘脑前束和后索损伤,1、浅感觉,（1）运动觉 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动. 分别演示上、下的位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。 （2）位置觉,2、深感觉,（3）振动觉 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。 让病人判断是否有振动感。,3、复合(皮层)感觉,两点辨别觉：额叶病变 体表图形觉：丘脑以上病变 皮肤定位觉：皮层病变 实体辨别觉：皮层病变,4、感觉障碍的性质 （1）感觉丧失：感觉神经受损 （2）

12、感觉减退：感觉神经受损 （3）感觉过度：在感觉障碍的基础上，感觉阈值过高 （4）感觉过敏：带状疱疹 （5）感觉异常：感觉神经不完全损害 （6）感觉分离：脊髓空洞或脊髓内肿瘤痛觉、温觉消 失而触觉存在,神经系统查体的内容,颅神经 运动功能检查 感觉功能检查 神经反射检查 自主神经功能检查,四. 神经反射检查,检查原则 检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。 腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。,1. 浅反射 角膜反射： 腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。中枢分别是胸髓7-8、9

13、-10、11-12. 提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。中枢在腰髓1-2。 足跖反射：,1.浅反射,（1) 角膜反射（corneal reflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。 刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。,角膜反射,反射弧：三叉神经眼支脑桥面神经核眼轮匝肌作出反应 直接与间接角膜反射皆消失见于三叉神经病变(传入障碍) 直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍） 角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。,角膜反射,1.浅反射,（2） 腹壁反射 方法：病人仰卧，两下肢稍屈，

14、腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。 反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩,腹壁反射,上部腹壁反射消失病损定位于胸髓78节 中部腹壁反射消失病损定位于胸髓810节 下部腹壁反射消失病损定位于胸髓1112节 上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。 一侧腹壁反射消失 见于同侧锥体束病损。,腹壁反射,1.浅反射,(3) 提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 双侧反射消失见于：腰髓1 节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎)。,（4） 跖反射 用棉签

15、从后向前轻划足底外侧缘 注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲 异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（ 巴彬斯基征 Babinski sign) 跖反射的传入、传出神经为胫神经，中枢为骶髓12节,2.深反射 （1）肱二头肌反射： （2）肱三头肌反射： （3）桡骨膜反射： （4）膝反射： （5）跟腱反射：,腱反射敲击手法,2.深反射,(1)肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓56节。,肱二头肌反射,肱二头肌反射,肱二头肌反射,肱二头肌反射,2.深反射,(2) 肱三头肌反射 (triceps re

16、flex) ：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓78节。,肱三头肌反射,肱三头肌反射,肱三头肌反射,2.深反射,(3)桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5节。,桡 反 射,桡骨膜反射,桡骨膜反射,2.深反射,(4) 膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。 有些病人精神过于紧张、

17、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。,膝 反 射,膝反射,2.深反射,(5) 跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,跟腱反射,跟腱反射,深 腱 反 射,2.深反射,临床意义：深反射的减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。,深腱反射的定位,跖反射 用棉签从后向前轻划足底外侧缘 注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲 异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（ 巴彬斯基征 Babinski sign),3、病理反射,椎体束病损时，失去了对脑干

18、和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。,3、病理反射 （1）Babinski征: （2）Oppenheim征: （3）Gordon征: （4）Chaddock征: （5）Hoffmann征：,3、病理反射,(1)Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。,Babinski 征,Babinski 征,Babinski 征,3、病理反射,(2)Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下

19、滑压，阳性同Babinski征。,Oppenheim征,3、病理反射,(3)Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。,Gordon征,3、病理反射,(4)Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划 至趾跖关节处为止，阳性同babinski征。,Chaddock征,Chaddock征,3、病理反射,(5) Hoffmann 征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。,Hoffmann 征,3. 病 理 反 射,Babinski,Oppenheim,Gordon,4、阵挛,阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用