呼吸困难的鉴别诊断与处理思路.ppt

1、武汉大学中南医院三峡医院葛洲坝中心医院综合内科刘宁、呼吸困难是什么？ 患者主观表现为空气不足、呼吸困难客观表现为呼吸活动力的重者鼻翼扇，张开嘴耸肩，出现紫绀，呼吸辅助肌也参与活动，或伴有呼吸频率、深度和节奏异常。 呼吸困难的病因是什么？ 呼吸运动和功能的完成需要呼吸道、肺、循环、淋巴和神经系统的共同参与。 引起呼吸困难的原因：肺源性、心源性、血源性、中枢性、精神性。 其中以肺源性和心源性为主。 病因，呼吸道疾病：气道闭塞肺病胸膜疾病神经肌肉疾病横膈膜运动障碍。 心血管疾病：心力衰竭心包埋原发性肺动脉高压和肺栓塞。 病因，中毒：种原因引起的中毒，如酸中毒急性感染和传染病药物和化学物质中毒神经性疾

2、病：器质性脑病和精神病血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。 肺源性呼吸困难主要是由呼吸道疾病引起的换气功能障碍。 特点：吸气性呼吸困难：吸气显着费力，“三凹症”较为常见。 常见于喉、气管或中央气道闭塞。 呼气性呼吸困难：呼气辛苦，呼气时间延长缓慢，多伴有呼气期喘鸣音。 常见于肺组织弹性减弱、周围气道痉挛、闭塞。 例如，慢性气管炎(喘鸣型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细气管炎等。 混合性呼吸困难：肺、胸膜腔常见病变可减少肺呼吸面积引起换气功能障碍。 例如，重症肺炎、大面积肺栓塞(梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。 心源性呼吸困难具有左心

3、力衰竭或右心力衰竭、左心力衰竭呼吸困难的特征，引起左心力衰竭的基础病因呈混合性呼吸困难，活动及卧位时发生或加重，休息或坐位时缓解或减轻。 坐着呼吸的夜间阵发性呼吸困难“心源性哮喘”也出现在两肺底部或全肺出现潮湿音，右心力衰竭特征：体循环淤血，右心力衰竭呼吸困难程度比左心力衰竭轻，临床上主要发展为慢性肺源性心脏病、某先天性心脏病或左心力衰竭。 此外，还可见各种原因引起的急性和慢性心包积液。中毒性呼吸困难特点、代谢性酸中毒：深大呼吸化学毒物中毒： CO中毒和亚硝酸盐、苯胺类中毒、氰化物中毒(生物缺氧)中枢抑制药物中毒：呼吸中枢被直接抑制，呼吸减弱。 神经精神性呼吸困难特征，重症脑病：直接影响呼吸中

4、枢。 多伴随着呼吸节奏的变化。 例如，两个吸气(抽泣样呼吸)、呼吸抑制(吸气突然停止)等。 临床上以脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等癫痫症多见：伴呼吸浅表和频数、呼吸性碱中毒。 叹息样呼吸：没有呼吸困难的客观表现，偶然深吸一口气，伴有叹息样呼吸。 血源性呼吸困难、血红蛋白无法将足够的氧量输送到组织里表现为呼吸浅、心率快、诊断注意事项和询问病史的注意点：呼吸困难发生的骤缓。 持续时间长；阵发性或持续性；劳力或安静状态或夜间呼吸困难； 是否可以自然缓和，或者是什么样的药可以缓和等等。 伴有呼吸困难的症状，如咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛、心悸、心痛等。 既往病史状况有无外伤和中毒等。

5、呼吸的频率，节奏，幅度。 呼气性吸气性混合性呼吸困难。 患者的体位、体温和意识状况、“三凹征”的有无、贫血容貌的有无、皮肤粘膜有无发绀、颈部有无肿大淋巴结、心跳和心界、肺部呼吸音和拉音的有无、急腹症的体征或腹水征的有无、下肢有无浮肿等。也要注意是否有呼吸的气味。 体格检查要点：呼吸困难患者的生命体征和临床意义，紫绀(低氧血症)颈静脉扩张(右房压上升)三凹症(上呼吸道闭塞)，桶状胸(肺气肿)呼吸音减弱(肺通气量不足)，呼气延长(小气道闭塞)。 心包积液)、第三心音奔马律(心室功能不全)肝肿大(右心功能不全或三尖瓣关闭不全)太鼓疏指(肺癌或其他慢性呼吸道疾病)、呼吸困难、呼吸不全？ 哮喘发作？ 气

6、胸？ 肺栓塞？ 窒息还是急性心力衰竭？呼吸困难、鉴别诊断、呼吸困难诊断检查、常规检查：血常规、急救生化、血气分析性检查：心肌酶、肌钙、BNP、心电图专科检查： D2聚体、凝血3项、胸片、肺部CT、下肢深静脉彩超呼吸衰竭：检查、呼吸道、合理吸氧、辅助通气、 肺栓塞：检查，氧气治疗，刹车，抗凝固，血栓溶解窒息：气道，氧气治疗，气管镜，呼吸机(有创面吗？ 急性心力衰竭：检查、氧疗、镇静、减轻心脏负荷、强心，总结：高度重视，加强监测确保呼吸道畅通，以吸氧为重点询问病史和体检对症治疗，病例讨论：病例1，一般情况：男性，61岁主诉：进行性活动后呼吸困难5年，明显伴下肢浮肿1个月现病史此后，体力日益下降，稍

7、活动即有气喘、胸闷、夜间呼吸困难，自觉无心前区疼痛。 当地诊断心律不齐，服药效果差。 1个月前因感冒后咳嗽，咳嗽白痰，气喘明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重来院。 既往20馀年高血压(170/100mmHg )无任何治疗，8年前无心慌、气喘发作史，无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，无饮酒。 查体： T37.1，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神志清醒协作，半卧位，口唇轻度紫绀，无巩膜黄染，颈静脉充盈，气管中央，甲状腺可扪及两肺，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大6级收缩期可闻及风样杂音腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉逆流症()，脾未触

8、及，浊音(-)，肠鸣音减弱，双下肢明显凹性浮肿。 检查：血常规Hb129g/L，WBC6.7109/L，尿蛋白()，比重1.016，镜检(-)，BUN:7.0mmol/L，Cr:113umol/L心功能级2 .高血压病期(二级，极危险组)3.肺部感染，(2)诊断查依据左心功能不全(夜间醒来不能平卧)右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉逆流症阳性，双下肢水肿)； 心脏向两侧扩大，心律失常，心率脉率2 .高血压病期(2级，极高危险组)二十馀年血压高(170/100mmHg )目前，Bp160/100mmHg； 心功能级3 .肺部感染：咳嗽，发热，一侧肺有细小湿罗音，三、进一步检查1 .心电图，

9、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT 3.腹部超声4 .血A/G，血k，Na，cc4 h前即午饭后突感心前区疼痛，伴左肩臂酸胀，含硝酸甘油1片未见好转，气促，无力、出汗，二便正常。 既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，不规则治疗，糖尿病病史5年，口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每天20支左右，不饮酒。 查体： T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍无紫绀，颈静脉无怒张，查体： Hb134g/L 单核2%，plt 250109/L，尿蛋白微量，尿糖()，极危险组)3.糖尿病2型，

10、(2)诊断根据1 .老年男性，持续心绞痛不缓解4小时，口服硝酸甘油也没有效果2 .有急性左心力衰竭表现：屏气，半卧位，嘴唇轻微双肺底细小湿罗音3 .高血压病期三，进一步1 .心电图，心肌酶谱2 .床边胸片，超声心动图3 .血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析，四，治疗原则1 .心电图监测和一般治疗：吸氧等2 .急性左心力衰竭和止痛(吗啡) 病例3，男，55岁，胸骨后节流性疼痛，伴恶心和呕吐2小时前携带重物时突然有胸骨后痛、节流性、濒死感，休息和口含硝酸甘油无法缓解，伴大汗、恶心和呕吐，为胃内容物。 既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20馀年，每天1包，查体： T36.8，P100

11、次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦症状，平卧位，无皮疹心电图： STV1-5上升一、诊断及诊断依据(一)诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能级，(二)诊断依据：1.典型心绞痛持续2小时不缓解，休息及口中含硝酸甘油均无效，吸烟史(危险因素)2.心电图显示急性前壁心肌梗死二， 鉴别诊断1 .夹层动脉瘤2 .心绞痛3 .急性心包炎，三，进一步检查1 .继续心电图检查，观察其动态变化2 .心肌酶谱3 .检查凝血功能检查，溶栓抗凝治疗4 .血脂、血糖、肾功能5 .恢复期作运动核素心肌显像冠状动脉造影和介入性治疗治疗原则1 .绝对卧床35天，持续心电监护，保持低脂肪半流食，

12、大便通畅2 .溶栓治疗：发病6 h内，无凝血障碍和溶栓禁忌症，可尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗。 抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，阿期马林3 .口服吸氧消除疼痛：静滴哌嗪或吗啡、硝酸甘油消除心律失常：利多卡因4 .条件及必要时进行介入治疗，病例4，女，59岁，间断咳嗽，咯痰5年，伴咯血患者5年前感冒后予以低热、咳嗽、咳嗽白色黏液痰、抗生素及祛痰治疗，1个月后症状好转，体重逐渐下降，胸片诊断为浸润型肺结核，链霉素1个月，口服利福平、雷米封，症状逐渐减轻，随后一直病后饭量少，二班正常，睡眠有点差。 6年前血糖高，间断使用降糖药物，无药物过敏史。 查体： T37.4，P94次/分，R22次/分，BP1

13、30/80mmHg，一般较弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，双上肺呼吸音略降低查体：血Hb 110g/L分109/L、N 53%、L47%、plt 210？ 109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白()，尿糖()，一，诊断及诊断依据(一)诊断1 .肺结核(浸润型？ 慢性纤维空洞型？ 2 .糖尿病2型(二)诊断根据1.5年结核病史，治疗不完全，近2个月伴咯血，血沉快2 .查体，有低热，两肺上部有异常体征3 .有糖尿病病史，目前空腹血糖正常，尿糖( )，应明显高于二，用纤维支气管镜取分泌物并结核菌支气管内膜活检，血清结核抗体检查3 .检查

14、胰岛功能：胰岛素释放试验，饭后2小时血糖，糖化血红蛋白测定，四，治疗原则1 .正规抗结核治疗，规则，适量，足疗程治疗，联合用药，肝功能检查2 .注意查体： Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏速弱，奇脉，颈静脉曲张，充盈明，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音。 腹部及四肢基本正常，无病理反射抽屉。 一、诊断及诊断依据(一)诊断1 .心包闭塞(血心包)2.心脏破裂(不排除心包闭塞型) (二)诊断依据BECK三联症(静脉压上升、BP降低、脉细速)，二、鉴别诊断1心包闭塞型少见。 快速休克死亡3 .大血管破裂：进行性出血，快速死亡4 .室间隔破裂，瓣，乳头肌损伤：杂音，急性心力衰竭，可超声心动图确诊，三