第九节-中国农村合作医疗制度.ppt

1、00:55，1，中国的医疗保障制度，00:55，2，中国的城镇基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险制度，是中国为解决城镇非从业人员，特别是儿童、老人和残疾人，没有参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的问题而作出的制度安排。文件：国务院关于城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见(国发200720号)发展历程：2007年，在符合条件的省份中选择两三个城市开展试点，2008年试点范围扩大，2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推广，逐步覆盖所有城镇非从业人员。00:55，4，第9章，中国农村合作医疗制度，00:55，5，内容概述，发展历史，形式，功能，原因和

2、中国农村合作医疗制度曲折发展所面临的问题，建立原则，制度框架，特点，基本内容，新型农村合作医疗制度的补偿计算，00:55，6，世界卫生组织：“中国在占人口80%的农村地区建立了成功的初级卫生保健制度，为人民提供了低成本这种模式适合发展中国家的需要。”20世纪80年代初，世界银行和世界卫生组织派出专家视察农村卫生状况。报告指出，中国实行的合作医疗制度是发展中国家解决医疗费用的唯一范例。00:55，7，第1节中国农村合作医疗的发展。合作医疗制度(CMS)是指农民在政府的领导和集体经济的支持下，根据自愿、互利、适度的原则，因地制宜，通过多种形式的合作，在政府的帮助和互助下建立的农村卫生保障制度。产生

3、与发展：P221-222“医疗与社会服务相结合”推广：1966年以后，请看80年的调查数据；请看80年代85年和86年的调查数据，00336055，8，1958年至1998年中国农村合作医疗覆盖率，00:55，9，农村合作医疗形式p226。按照管理体制：村办、村办、村办、县办、县办，00:55，10。比较了村办、村办、乡办、县办三种管理模式的保障对象：村民农业人口、农业、外来人口融资、个体村补贴、政府补贴、00:55、11。村办村办乡办县办免四费管理；上级县保大病、联合用药或联合用药、有限三级补偿和救助；有限住院分段补偿；封顶线，小，不大；封顶线管理监督；乡村管理领导；村两级联合管理办公室；县

4、联合管理办公室；公布合作医疗条例服务；提供村卫生所、村二级、主县、村三级服务水平、低组合社会区服务、00:55、12、根据合作程度P228、根据补偿机制、福利类型、风险类型、00336055、13、合作医疗制度的基本特征、1。以农村居民为保护对象。以群众自愿参与为原则。以集体经济为基础。以全方位服务为内容，000 14，合作医疗制度P224的作用，从根本上解决了农村医疗保障和农民医疗保障不足的问题，有利于发挥农村三级医疗预防保健网的作用，促进农村经济发展，00336055，15，合作医疗制度曲折发展的原因，政治政策的影响和干预P223，集体组织经济实力的弱化，P224制度本身的缺陷，以及农村的

5、变化00:55，16，中国农村合作医疗发展与影响图P223，00336055，17，传统农村合作医疗面临的问题没有得到政府足够的重视，国家对合作医疗基本上没有资金投入。参见P231，数据融资缺乏法律保障，合作医疗和筹资水平较低。由于无法抵御大病风险，医疗服务提供者缺乏有效的成本控制措施，这很容易导致合作医疗基金入不敷出。18、农村地区缺乏合格的合作医疗管理人员，统计信息系统不完善，市场和政府失灵。农村合作医疗的建立和巩固没有与医疗制度同步，改革没有确立农民的主体地位。农民无权参与管理和监督，存在道德危机和信任危机，00:55，19，新农合，00336055，20，背景。根据国务院发展研究中心“

6、中国农村医疗保障与筹资”课题组的调查，大病给农民带来沉重负担，是贫困的重要原因。据统计，中国农村有一半的农民由于经济原因不关心疾病。在中西部地区，60%-80%的农民死在家里，因为他们不关心疾病。浙江大学的一项调查显示，在浙江北部最发达的农村地区之一，30%-40%的身患绝症的农民仍然死在家里，因为他们没钱治病。2003年的非典凸显了社会卫生，尤其是公共卫生的滞后；农村地区的情况更加落后，危机感正在上升。由于缺乏有效的健康保护措施，因病致贫和因病返贫已成为社会发展中的突出问题。根据2003年全国卫生服务调查，农村合作医疗覆盖率为9.5%，90%的农村人口仍然没有任何社会医疗保障。农民两周不就诊

7、率为45.8%(1998年为33.2%)，不住院率为30.3%。31.4%的农民采用自我医疗(1998年为21.4%)。在农村贫困家庭中，33与1998年相比，农民人均医疗费用从45元增加到78元，年均增长14%(全国平均水平为9%)。农村平均住院费用从1532元增加到2236元，年均增长9.1%(全国平均水平为6%)。00:55，23，(3)医疗服务利用与城乡居民健康水平存在明显差距。2000年，卫生部公布了第四次全国卫生服务调查(2008年)的主要结果。(1)城乡居民卫生服务需求调查区居民两周患病率为18.9%(其中城市为22.2%，农村为17.7%)。与2003年第三次全国卫生服务调查的

8、结果相比，调查地区的患病率增加了4.6个百分点，城市地区增加了6.9个百分点，农村地区增加了3.7个百分点。调查区居民慢性病患病率(按病例数计算)为20.0%(其中城市地区为28.3%，农村地区为17.1%)。与2003年的调查相比，患病率增加了4.9个百分点，农村地区的增长率略高于城市地区。00336055，25，(二)居民医疗服务需求与利用调查区域居民两周就诊率为14.5%(其中城市为12.7%，农村为15.2%)，与2003年的13.4%相比略有增加。门诊就诊流量发生了显著变化：初级保健机构(城市社区卫生服务和农村及农村卫生组织)的就诊比例从2003年的69.5%增加到2008年的73.

9、7%；其中，城市地区从36.6%增加到48.3%，农村地区从79.3%增加到81.7%。(3)在被调查地区，居民两周内未就医的新病例比例为38.2%(其中城市为47.9%，农村为35.6%)，比2003年下降6个百分点，农村地区下降幅度略大于城市。70%的患者没有就医，只有少数患者没有接受任何治疗。经医生诊断但未住院的住院患者比例为21%(其中城市地区为22%，农村地区为20%)，与2003年的调查相比呈下降趋势。00:55，27，(4)城乡居民社会医疗保险覆盖率本次调查中，71.9%的城镇居民参加了各种社会医疗保险，44.2%的城镇居民参加了城镇职工医疗保险，比2003年增长14个百分点，城

10、镇居民基本医疗保险参保率为12.5%。在农村地区，参加各种社会医疗保险的人口比例达到92.5%，89.7%的被调查居民参加了新型农村合作医疗，2.9%的居民参加了其他社会医疗保险。00:55，28，链接：2002-2003年制定的相关文件，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定，卫生部、财政部的通知，2003年1月10日，农业部发布了关于农村卫生补助政策的若干意见，关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知， 关于中央财政支持中西部地区农民参加新型农村合作医疗有关问题的通知，00336055，29，中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作，逐步建立新型农村合作医疗制度的决定。 各级政府要

11、积极组织和引导农民建立以大病统筹为基础的新型农村合作医疗制度，重点解决传染病、地方病等大病引发的贫困和返贫问题。农村合作医疗制度应与当地经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用相适应，坚持自愿原则，反对强制命令，实行农民个人缴费、集体支持和政府资助相结合的筹资机制。在条件允许的情况下，参加合作医疗的农民应每年进行一次常规体检。要建立有效的农民合作社管理体制和社会监督机制，00:55，30，关于建立新型农村合作医疗制度的意见(卫生部、财政部、农业部，2003年1月10日)。目标：新型农村合作医疗制度由政府组织、指导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，农民医疗互助和大病统筹互助制度

12、。因此，各省、自治区、直辖市应首先选择至少10个县(市)进行试点，积累经验后逐步推开。到2020年，建立覆盖全国农村居民的新型农村合作医疗制度的目标将会实现，减轻农民因病致贫的经济负担，提高农民健康水平。00:55，31，这个概念体现了，1国家卫生安全的公平性。全面建设小康社会，生存权平等。3社会保障的初始形式(在较长的历史时期内，城乡统一的社会保障体系无法实现)4要改革和继承发展：强化政府的主体作用(观念，经济支持，组织和领导)，00336055，32建立新型农村合作医疗应遵循的原则，(1)自愿参与和多方集资。农民自愿参加以家庭为单位的新型农村合作医疗制度；乡(镇)、村集体应给予财政支持；中

13、央和地方各级政府每年都要安排一定的专项资金支持他们。(2)以收入为基础的固定支出和适当的保证。有必要确保这一系统的持续和有效运作，并使农民能够享受最基本的医疗服务。(3)先行试点，逐步推广。随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，新型农村合作医疗的社会化程度和抗风险能力应逐步提高。00:55，33，新型农村合作医疗制度框架，1。筹资(农民个人和各级政府投资)。3 .建立新型农村合作医疗管理机构和监督机构(县、乡两级)。资金的封闭运作(金融、银行、医院和联合管理办公室)4。定点医疗机构的确定(外出农民就医)5。赔偿标准规定(确定赔偿差额)6。补偿资金的运营管理(如何报销)控制系统运行和建立管理网

14、络(调整方案)，00336055，34，村社区卫生站(门诊)，镇卫生院(住院和门诊)农村参保居民，县(市)联合管理委员会，外发管理，直接管理，直接管理，间接管理，00336055，35，农村合作医疗制度，受益农村居民，联合管理委员会或保险机构，医院医生，不支付费用，药房，支付，融资，00:55，36，的特点中央政府对除城市以外的中西部地区参合农民人均补贴10元，地方财政补贴不低于10元。 二、提高管理水平，各级政府要建立领导协调的监管机构、派出机构和监督管理机构，管理经费不由地方政府承担合作医疗费用。三、突出重大疾病整体。主要是保护“大”，适当保护“小”。00:55、37、4，提高整体水平，增

15、强抵御风险的能力。从以乡、村为单位到以县为单位。5.明确农民自愿参与的原则，赋予农民知情权和监督权。六、同时建立贫困人口医疗救助制度。00:55，38，农村合作医疗保险基金的筹资与计算，00336055，39，农村合作医疗保险基金的筹资金额：计算与精算渠道和方法：合法、稳定、可持续的合作医疗基金以公共救助和互助为特征；公共福利；相互保险。00:55，40，合作医疗的计算新农村的计算，00:55，41，合作医疗模式的选择与计算，补偿模式的确定：在补充“大”与“小”的组合中应该做出什么选择？取决于资金水平和政策目标：无障碍？与贫困作斗争？计算原则是基于“寻求农村人口疾病发生次数(n)与各级医疗机构

16、平均支付金额(t)的分布”所导致的医疗费用与特殊保险基金之间保持平衡关系的数学计算过程。00:55，42，大额反映了互助和互助的目的，主要是大病。成本容易控制，运行成本低，金额小容易调动被保险人的积极性，覆盖面广，运行成本难以控制。00336055，43，基本模式基金分配，异常风险准备金，合作医疗总补偿费用构成，管理费，上一级县(市)乡和村，县(市)，村，门诊补偿费用，住院补偿费用，其他费用，00:55，44，计算相关概念，(1)补偿比例：受益者医疗费用从合作医疗中补偿的比例。确定补偿比例的依据：政策价值取向、补偿方案设计、农村居民的疾病风险(疾病发生的频率和疾病的严重程度)一般来说，不同层次的医疗服务机构的补偿比例是不同的。00:55，45，对于合作医疗，一般医疗服务机构级别越低，门诊或住院补偿比例越高(指导患者到基层就诊并节约费用)；医疗服务机构水平越高，补偿比例越高(保护大病，有效减轻患者经济负担)。具体方法取决于医疗保险的政策目