第17章神经系统发育异常性疾病.ppt

1、第十七章 神经系统发育异常性疾病,Developmental Diseases of the Nervous System,神经病学(第 5 版),本章重点,颅底凹陷症和小脑扁桃体下疝畸形的临床表现 脑性痉挛性双侧瘫痪(Litter病)的临床表现特点 先天性脑积水的临床表现及治疗原则,第一节 概述,神经系统先天性疾病,概念,神经系统发育异常性疾病Developmental diseases of the nervous system,&,子宫内脑&神经系统发育障碍, 部分神经元产生 移行&组织异常 导致出生后颅骨神经组织及覆盖被膜畸形和精神发育迟滞, 主要为遗传性, 部分为环境因素影响 胎儿分

2、娩时产伤窒息 头部遭受过度挤压&较长时间缺氧, 导致脑组织损伤&发育异常, 脑的结构及功能不良,概念,病因&发病机制,本组疾病多达上百种, 病因&发病机制不完全 清楚 胚胎期特别是妊娠前3个月神经系统处于发育 旺盛期, 胎儿易受到母体内外环境各种致病因 素侵袭导致发病 症状见于出生时或出生后,在神经系统发育过 程中逐渐出现 与遗传性疾病区别: 病因多为自身&环境性因素, 后者由遗传基因决定,感染: 母体病毒(风疹病毒)细菌螺旋体原虫等 病原体透过胎盘侵犯胎儿, 引起胚胎先天性感染 &畸形, 如先天性心脏病脑发育异常脑积水白 内障&先天性耳聋等 药物: 雄性激素肾上腺皮质激素苯二氮卓类&氮 芥等

3、可使胎儿致畸, 抗甲状腺药或碘剂可引起甲 状腺功能不足, 影响脑发育导致呆小症,病因&发病机制,1. 病因,辐射: 妊娠前4个月母亲下腹&骨盆部放疗&强g 射线辐射可引起小头畸形, 小脑、眼球发育畸形 孕妇患糖尿病严重贫血CO中毒等可致胎儿神经 系统发育畸形, 异位胎盘可导致胎儿营养障碍, 羊 水过多使子宫内压力过高, 引起胎儿窘迫&缺氧, 妊娠期抑郁焦虑恐惧紧张&酗酒吸烟均影响胎 儿发育,病因&发病机制,1. 病因,神经系统发育性疾病的分类,第二节 颅颈区畸形,颅底枕骨大孔&上位颈椎区畸形, 伴或不伴神经系统损害,颅颈区畸形,概念,颅颈区畸形包括: 颅底凹陷症 扁平颅底 小脑扁桃体下疝畸形

4、颈椎分节不全(颈椎融合) 寰椎枕化(寰枕融合)&寰枢椎脱位 前三种多见,概念,一、颅底凹陷症(Basilar invagination),一、颅底凹陷症(Basilar invagination),临床常见以枕骨大孔为中心的颅底骨寰椎&枢椎 骨质发育畸形 寰椎向颅腔内陷入, 枢椎齿状突高出正常水平进 入枕骨大孔, 使枕骨大孔狭窄, 后颅窝变小 可见压迫延髓小脑&牵拉神经根症状 椎动脉受压导致供血不足,概念,本病分为两类,原发性 先天性发育异常常合并扁平颅底中脑导水管 闭锁小脑扁桃体下疝畸形脑积水延髓&脊髓 空洞症等 继发性 继发于畸形性骨炎骨软化症佝偻病成骨不全 &类风湿性关节炎等,一、颅底凹

5、陷症(Basilar invagination),1. 成年后起病, 缓慢进展 常有后枕颈项部疼痛 颈部运动受限或不灵, 感觉迟钝 头颈可向一侧偏斜, 短颈, 后发际低,临床表现,一、颅底凹陷症(Basilar invagination),2. 神经系统症状因畸形结构&程度而异, 例如: 后组脑神经损害: 声音嘶哑吞咽困难构音障碍 &舌肌萎缩等 延髓&上位颈髓损害: 四肢轻瘫病理征&感觉 障碍, 可见吞咽&呼吸困难 小脑损害: 常见眼震小脑性共济失调等 颈神经根受累: 枕部疼痛&颈强, 一侧&双侧上肢 麻木无力&肌萎缩, 腱反射减弱等 椎动脉供血不足: 体位性头晕眩晕呕吐等,临床表现,一、颅底

6、凹陷症(Basilar invagination),3. 颅颈侧位张口正位X线平片, 测量枢椎齿状突 位置是确诊本病的重要依据 腭枕(chamberlain)线: 颅骨侧位腭后缘到枕大孔 后上缘连线, 正常枢椎齿状突低于此线, 超过此 线3mm可确诊,临床表现,MRI检查可发现合并Arnold-Chiari畸形中脑导 水管狭窄&脊髓空洞症等,一、颅底凹陷症(Basilar invagination),腭枕(chamberlain)线,辅助检查,颅底凹陷症- 高度大于3mm,一、颅底凹陷症(Basilar invagination),辅助检查,寰枕融合,手术是本病唯一的疗法 解除畸形对延髓小脑&

7、上位颈髓压迫 重建CSF循环通路, 加固不稳定枕骨脊椎关节 适应证 症状严重 X线平片& MRI显示明显畸形 症状轻微患者即使影像学发现畸形也不宜手术,治疗,一、颅底凹陷症(Basilar invagination),二、扁平颅底(Platybasia),颅颈区较常见的先天性骨畸形 单独存在一般无症状 常合并颅底凹陷症,二、扁平颅底(Platybasia),临床表现,根据颅骨侧位片测量颅底角(蝶鞍与斜坡形成 的角度) 侧位片由鼻根至蝶鞍中心连线 与蝶鞍中心向枕大孔前缘连线形成的夹角 成人正常值为109145, 平均132 本病患者颅中窝颅前窝底部&颅底斜坡部均向 颅内凹陷, 使颅底角145,

8、有诊断意义,临床诊断,二、扁平颅底(Platybasia),中颅窝, 颅底斜坡向颅内凹陷, 后颅窝变小, 小脑向下移位,二、扁平颅底(Platybasia),三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形,是胚胎发育异常使延髓下段四脑室下部疝入椎管 的先天性后脑畸形 小脑扁桃体延长成楔形进入枕骨大孔或颈椎管内, 严重者部分下蚓部也疝入椎管内,三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形,概念,舌咽迷走副&舌下等后组脑神经及上部颈神经 根被牵拉下移 阻塞枕骨大孔&颈上段椎管, CSF循环受阻引起 脑积水 常伴脊髓脊膜膨出颈椎裂&小脑发育不全等颅 颈区畸形,概念,三、小脑扁桃体下疝(

9、Arnold-Chiari)畸形,延髓&上颈髓受压出现 轻偏瘫&四肢瘫锥体束征感觉障碍, 尿便障碍 &呼吸困难等 脑神经受累可有面部麻木复视耳鸣听力障碍 构音障碍&吞咽困难等 枕下部疼痛等颈神经根症状 眼球震颤&步态不稳等小脑症状,临床表现,三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形, 脑干&上颈段受压变扁, 周围蛛网膜粘连增厚可 形成囊肿, 延髓&上位颈髓可因受压缺血和CSF 压力影响, 继发脊髓空洞症&相应症状,临床表现, 可有头痛、视乳头水肿等颅压增高症状,三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形,辅助检查,MRI矢状位像: 清晰显示小脑扁桃体下疝&继发囊肿 脊髓空

10、洞症等,三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形,手术治疗是本病唯一的选择 可行引流减压术&后颅窝手术减压,治疗,三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形,第三节 脑性瘫痪,围产期获得性非进行性脑病导致的先天性运 动障碍&姿势异常疾病或综合征,概念,脑性瘫痪(cerebral palsy),Litter(1862)首先描述了本病, 亦称Litter病 脑性瘫痪概念由Ingram(1964)首先使用,1. 病因,1. 获得性 出生前病因: 如妊娠早期病毒感染妊娠毒血症 &放射线照射等 围产期病因: 早产, 脐带绕颈胎盘早剥前置胎盘 羊水堵塞胎粪吸入导致胎儿脑缺氧, 难产&

11、过期 婴儿产程过长, 产钳损伤颅内出血&核黄疸等 出生后病因: 各种感染中毒颅内出血&严重窒息 2. 遗传性 病因不明的病例可能与遗传有关,病因&病理,人体正常肌张力调节&姿势反射的维持依赖于 皮质下行纤维抑制作用与周围Ia类传入纤维易 化作用的动态平衡 脑发育异常使皮质下行束受损, 抑制作用减弱, 引起痉挛性运动障碍&姿势异常 感知能力(如视听力)受损智力低下 基底节受损手足徐动 小脑受损共济失调,1. 病因,病因&病理,2类特殊病理损害 (1) 出血性: 室管膜下出血&脑室内出血 多见于未成熟儿(妊娠不足32周) 血管神经发育不完善, 脑血流调节能力较差 (2) 缺血性: 脑白质软化皮质萎

12、缩&萎缩性脑叶 硬化等, 多见于缺氧窒息婴儿,2. 病理,病因&病理,脑性瘫痪临床表现复杂多样 严重者生后即有征象 多数病例在数月后家人试图扶起病儿站立时发现,临床表现,国外通用的病因分型包括: 早产儿基质出血 缺氧-缺血性脑病(Litter病) 某些进展性运动异常,临床分型&表现,孕龄2035周低体重早产儿生后数日可出现 呼吸窘迫, 伴发绀、吸吮不能, 囟门膨出, 血 性CSF, 常数日内死亡 CT可确诊,. 早产儿基质(室管膜下)出血 Matrix(subependymal) hemorrhage in premature infants,概念,剖检可见两侧半球室管膜下的生殖细胞基质 (g

13、erminal matrix)各有一小血泊, 为豆纹脉络膜 &Heubner回返动脉供血区 约1/3的病例发生脑室旁(皮层支与深穿支分水 岭区)白质软化 轻症存活患儿出现脑性双侧瘫痪&智能障碍,. 早产儿基质(室管膜下)出血 Matrix (subependymal) hemorrhage in premature infants,病理,表现,临床分型&表现,&,出现阻塞性脑积水需作脑室分流术 吲哚美辛(indomethacin)止血敏(ethamsylate), 生后3d内维生素E肌注可减少脑室旁出血发病率,. 早产儿基质(室管膜下)出血 Matrix (subependymal) hemo

14、rrhage in premature infants,治疗,临床分型&表现,Litter最早(1862)提出缺氧-缺血性产伤(脑病)概 念, 后称Litter病,. 脑性痉挛性双侧瘫(Litter病),脑性瘫痪类型包括: 截瘫、双侧瘫、四肢瘫、偏瘫&假性球麻痹等,概念,临床分型&表现,双侧瘫: 是下肢较重的四肢瘫 脑性痉挛性双侧瘫病儿扶立时用双足尖着地伴内 收痉挛, 呈剪刀步态(scissors gait)&内翻马蹄足, 几岁后才能行走, 轻者可见腱反射亢进&病理征,表现,. 脑性痉挛性双侧瘫(Litter病),临床分型&表现, 轻度: 最初24h症状明显, 易惊肢体&下颏颤抖, 称紧张不安

15、婴儿(jittery baby) Moro下限反应, 肌张力正常, 腱反射灵敏, 前囟柔 软, EEG正常, 可完全恢复 中度: 嗜睡迟钝&肌张力低下, 运动正常, 4872 h 后恢复或恶化, 伴抽搐脑水肿低钠血症提示预 后不良,临床分类&表现,. 脑性痉挛性双侧瘫(Litter病),临床分型&表现, 重度: 生后即昏迷, 呼吸不规则, 需机械通气 生后12h内发生惊厥, 肌张力低下, Moro反射无反 应, 吸吮力弱, 光反射&眼球运动存在 中重度患儿如及时纠正呼吸功能不全&代谢异 常仍可望存活, 可遗留锥体系锥体外系&小脑 损伤体征, 精神发育迟滞,临床分类&表现,. 脑性痉挛性双侧瘫(

16、Litter病),临床分型&表现,脑性瘫痪(cerebral palsy), 先天性婴儿偏瘫: 婴儿&儿童早期出现 后天性婴儿偏瘫: 318个月正常婴儿常以痫性 发作起病, 发作后严重偏瘫, 伴&不伴失语 四肢瘫: 较少见, 多为双侧脑病变 截瘫: 多因脑或脊柱病变, 如先天性囊肿肿瘤 &脊柱纵裂等,. 进展性运动异常,临床分型&表现,1. 婴儿偏瘫截瘫&四肢瘫 分以下类型:,脑性痉挛性双侧瘫常逐渐变为先天性锥体外系 综合征 可因产期严重缺氧及核黄疸所致,2. 先天性和后天性锥体外系综合征:,. 进展性运动异常,临床分型&表现,(1) 先天性舞蹈手足徐动症 双侧手足徐动症常见, 生后数月&数年

17、出现舞 蹈肌张力障碍共济失调性震颤肌阵挛&半身 颤搐等 轻症患儿易误诊为多动症,. 进展性运动异常,临床分型&表现,2. 先天性和后天性锥体外系综合征:,(2) 核黄疸(kernicterus) 继发于Rh与ABO血型不相容或肝脏葡萄糖醛酸 转移酶缺乏的成红细胞增多症 血清胆红素250mg/L有CNS毒性 导致神经症状酸中毒缺氧, 低体重婴儿易患病,. 进展性运动异常,临床分型&表现,2. 先天性和后天性锥体外系综合征:,(2) 核黄疸(kernicterus) 轻症生后2436h黄疸&肝脾肿大, 4d后黄疸渐退, 不产生神经症状 重症生后或数h黄疸并急骤加重, 肝脾&心脏肿大, 粘膜皮肤出血

18、点, 35d婴儿倦怠吸吮无力呼吸 困难呕吐昏睡肌强直&抽搐发作, 可伴舞蹈手 足徐动肌张力障碍或痉挛性瘫等, 数d2w死亡 存活者遗留精神发育迟滞耳聋&肌张力低, 不能 坐立&行走,. 进展性运动异常,临床分型&表现,2. 先天性和后天性锥体外系综合征:,患儿无瘫痪 坐姿&动作不稳步态笨拙&经常跌倒 (共济失调性脑性瘫痪) CT和MRI: 小脑萎缩,3. 先天性共济失调:,. 进展性运动异常,临床分型&表现,肌张力松弛, 运动障碍 扶起不能维持体位&竖颈,4. 先天性弛缓性瘫痪:,. 进展性运动异常,临床分型&表现,吞咽&构音困难下颌反射亢进 不自主哭笑 伴核上性眼肌麻痹面瘫&肢体痉挛性瘫等,

19、5. 先天性延髓麻痹:,. 进展性运动异常,临床分型&表现,我国小儿脑性瘫痪会议(1988)诊断标准: 婴儿期内出现中枢性瘫痪 可伴智力低下惊厥行为异常感知障碍&其他 异常 除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪&正常小儿 一过性运动发育落后,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,高度提示脑性瘫痪的临床表现: 早产儿, 低体重儿, 出生时&新生儿期严重缺氧 惊厥颅内出血&核黄疸等 精神发育迟滞情绪不稳&易惊, 运动发育迟缓 肌张力增高&痉挛典型表现 锥体外系症状伴双侧耳聋&上视麻痹,1. 诊断,诊断&鉴别诊断, 遗传性痉挛性截瘫: 单纯型儿童期起病 双下肢肌张力增高腱反射亢进病理征&弓形足 缓慢进展病程, 家族

20、史,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断, 共济失调毛细血管扩张症(Louis-Barr综合征): 常染色体隐性遗传病 进展性 共济失调锥体外系症状眼结合膜毛细血管扩 张&甲胎蛋白显著,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断, 脑炎后遗症: 脑炎病史 智力减退易激惹兴奋躁动&癎性发作等,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,脑性瘫痪尚无有效的病因治疗 物理疗法康复训练&药物帮助患儿改善功能 痉挛运动过多手足徐动肌张力障碍&共济 失调等可用康复训练 必要时手术治疗,治疗,完善的护理充足的营养&良好的卫生 长期坚持科学的智能语言&技能训练 采用物理疗法体疗&按摩等促使肌肉松弛, 改善下肢运动功能步态&姿势 手指作业治

21、疗有利于进食穿衣写字等与生活 自理有关的动作训练 支具&矫正器可帮助控制无目的动作, 改善 姿势&防止畸形,治疗,1. 物理疗法&康复训练,药物疗效有限, 副作用较大 下肢痉挛可试用 氯苯氨丁酸(baclofen): 成人5mg, 2次/d, p.o, 5d后 改为3次/d, 后每隔35d增加5mg, 2030mg/d维持 儿童初始量0.751.5mg/(kg.d), 也可鞘内注射 不良反应: 嗜睡眩晕呼吸抑制, 偶有尿潴留 安坦(antane): 中枢抗胆碱能作用, 24mg, p.o, 3次/d 氯硝安定(clonazepam): 成人首剂3mg, i.v, 数min 奏效,治疗,2. 药

22、物治疗,震颤: 试用苯海拉明 运动过多: 试用氟哌啶醇安定&丙戊酸钠 伴癫癎: 抗癫痫药 核黄疸: 重症出生即出现黄疸呕吐昏睡总胆红 素迅速&血红蛋白 交换输血或多次输血, 降低血清非结合胆红素, 保护神经系统 血清白蛋白可促进胆红素结合, 紫外线照射可促 进间接胆红素转化,治疗,2. 药物治疗,选择性脊神经后根切断术 (Selective posterior rhizotomy, SPR) 选择性切断脊神经后根与肌牵张反射有关的Ia 类肌梭传入纤维, 减少调节肌张力与姿势反射的 g 环路中周围兴奋性传入, 纠正肢体痉挛状态 脑性瘫痪痉挛型 首选SPR加康复训练, 310岁施行为宜 患儿应有一定的行走能力, 智力接近正常 术后进行系统的康复训练,治疗,3. 手术治疗,3. 手术治疗 矫形外科手术 适用于内收痉挛肌腱挛缩&内翻马蹄足等 可松解痉挛软组织恢复肌力平衡&稳定关节,治疗,第四节 先天性脑积水,先天性脑积水(Congenital hydrocephalus) 是CSF分泌过多循环受阻&吸收障碍导致脑室 系统&蛛网膜下腔CSF过多积聚并不断增长, 继发脑室扩张ICP增高&脑实质萎缩,概念,交通性脑积水(