真假心源性胸痛的评估与鉴别

1、李逵对李鬼：真假心源性胸痛的评估与鉴别,中国医学科学院 阜外心血管病医院 唐熠达,急诊科中的胸痛患者,美国每年至急诊科就诊的患者人次为1亿 6百万因胸痛就诊,放回家 2百万 漏诊ACS 24,000,收入院/观察 4百万怀疑或诊断ACS 136万患者非心源性 90万患者为心绞痛 91万非缺血性心脏病 83万患者为心肌梗死,心内科的难题：不能明确诊断的胸痛,心电图正常或无诊断的价值 没有证据表明有危险生命的疾病 (肺动脉栓塞、主动脉夹层、气胸等) 临床病史不能证实为不稳定心绞痛 没有证据表明有非心源性胸痛的证据(如胸壁触痛、腹部压痛),To Be and Not To Be？,胸痛的评估,Mis

2、sion Impossible !,胸痛的病因,胸壁：皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润 呼吸系统：胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎癌 纵隔：炎症、脓肿、肿瘤 心血管系统：心绞痛、心梗、肺栓塞、主动脉夹层、心肌病？ 其他：食管病变、返流性食道炎,发病机制（1）,各种刺激因素（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死等理化因子）可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传入大脑皮层的痛觉中枢产生胸痛。,发病机制（2）,胸部感觉神经纤维： 肋间神经感觉纤维 交感神经纤维 迷走神经纤维 膈神经感觉纤维,放射痛,病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神

3、经原，引起相应的体表区域产生痛感。,疼痛部位,带状分布带状疱疹 点状分布肋骨软骨炎 胸部正中偏上食道、纵隔 心前区、前胸心绞痛 胸部两侧胸膜,胸痛的性质,刀割样疼痛 烧灼样疼痛 缩窄样（压榨样）疼痛 针扎样刺痛 闷痛 撕裂样疼痛,伴随症状,咳嗽、咳痰、发热 呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反应 咯血：肺栓塞、肺癌 休克：肺栓塞、急性心肌梗死 吞咽困难：返流性食道炎,问诊要点,发病年龄、起病缓急、诱因、加重及缓解方式； 疼痛部位、性质、程度、持续时间 有无放射痛 伴随症状,胸痛病因解析,不同疾病的典型胸痛症状,首先要除外主动脉夹层,所有胸痛患者均需询问下列三个问题 胸痛是呈撕裂样吗？ 在发作时

4、即达到最大强度吗？ 向后背、腹部和腿部放射吗 询问这3个问题，可以避免漏诊90%的主动脉夹层,心绞痛的胸痛特点,均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发； 心绞痛症状 多样,但呈 一过性。 轻：“ 一过性”胸闷不适，或胃部不适感； 中：“ 一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射， 一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。 停止用力或含TNG 1-2#后能迅速（3-5）缓解； 持续时间3-10分钟（一过性），不30，否则AMI或非心绞痛；,非心绞痛胸痛特点,短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛 胸痛部位不是一片，而是一点 疼痛多在劳力后

5、出现，而不是在劳力当时 胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关 胸痛症状可被其他因素所转移 口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作,食道疾病源性胸痛,胸骨后压榨性疼痛和烧灼样疼痛； 可向颈部、下颌、及后背部放射，部分病人可与进食、体位变动（卧位、弯腰）有关； 多发生于夜间，因为食道返流多发生于夜间 硝酸酯类药物和钙拮抗剂都能缓解 可有烧心、吞咽困难、进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发,提示骨骼-肌肉源性的胸痛,疼痛隐匿 近期有异常的躯体/肢体的活动 可以局限或弥漫 与位置有关 持续较长时间 与劳力无关,下列概念正确吗？,几乎所有心肌梗死患者都有胸痛症状 没有症状的心肌梗死患者很少 大多数心肌

6、梗死患者有典型的胸痛症状 心肌梗死患者很少有心电图正常的情况 CK-MB和/或肌钙蛋白在69小时预测心肌梗死的准确性接近100%,这些概念都不准确！,需注意的问题,女性患者的症状多不典型 (Erdhart et al. 2002) 糖尿病患者的病史不典型 (Lars 2000) 老年患者的症状不典型,病史：无胸痛的ACS患者,20,881例ACS患者 1,763 (8.4%) 仅有不典型或无症状 23.8%的患者在就诊时没有考虑有ACS，这些患者的住院死亡率高（13%），有胸痛症状者4.3% 晕厥前状态、晕厥、恶性呕吐、呼吸困难、无痛性UAP和STEMI患者死亡的风险高,Chest 2004;

7、126;461-469,病史：怀疑ACS的老年人,10,126就诊于急诊科需要除外ACS的患者 1157例(8.3%)65岁 老年人ACS的发生率增加 (14.5% vs. 7.4%) 但是 胸痛较少 左上肢放射痛较少 典型胸痛较少,Acad Emerg Med 2007,病史：老年不典型症状,777例AMI患者，年龄65-100岁 仅66%有胸痛症状 随年龄增加，胸痛的发生率下降 年龄70岁为75% 80岁为50% 年龄85为38% 警惕不典型的主诉,J AM Geriatr Soc 1986,老年人的ACS,可能没有胸痛 可能持续时间短暂 可能不在胸骨后 可能为 胸膜样胸痛、刺痛或有胸壁的

8、触痛,老年ACS可能的典型症状,呼吸困难：40% 晕厥：14% 头痛、恶心、呕吐：7% 乏力：7% 头晕：5% 脑卒中：4.5%,J AM Geriatr Soc 1986,漏诊病例的启示,漏诊的AMI：尸检结果,100例尸检证实的急性心肌梗死 约1/2的病例为漏诊病例（47/100） 四个关键的因素 错误应用实验室检查 没有注意到有提示的实验室检查结果 症状不典型 没有考虑到心肌梗死为可能的诊断,JAMA 1983;250:1177-1181,急诊科早期漏诊的AMI,421例AMI患者, 22.3%早期没有诊断AMI 有4个因素导致患者的诊断延迟 患者认为症状不严重，问题不大 与以前的症状相

9、似 胸痛对患者的影响不大 到达急诊科后患者的症状消失 注意：不要被患者的观念所左右！,Cardiology 2002;98:75-80,危险因素对于胸痛有价值吗？TIMI积分,年龄65 应用阿司匹林 24小时内发生两次心绞痛 既往有冠状动脉造影显示的冠脉病变 3 个危险因素 心肌酶学标记物水平升高 心电图ST段改变 注意：该研究中TIMI积分等于0分者不良事件的风险为1.7%,Annals of EM 2006;48:252-259,危险因素对于胸痛有价值吗？,在急诊科中危险因素的辅助价值有限 男性：糖尿病、早发冠心病家族史轻度增加ACS的可能性 女性：没有价值 注意：危险因素是针对人群的。若

10、一例患者没有危险因素，并不能显著降低ACS的风险,J Clin Epidemiol 1992;45:621-626,漏诊的AMI：心电图,多中心CCU亚组研究 Yale, Brigham and Womens, Univ of Cinn, 和3家社区医院 没有研究不稳定性心绞痛 1/4的漏诊心肌梗死有ST段抬高 70%的漏诊心肌梗死有心电图异常,Annals of EM 1993;22:579-582,心电图的价值？,心电图误判是漏诊的最主要原因 熟练判断心电图是急诊科医师的基本功 必须明确寻找AMI的心电图模式 注意ST段的动态变化 复查心电图!,男性，70岁，胸外科退休医生，胸痛持续20分

11、钟后自行缓解，1小时后至医院就诊，TNT和CKMB正常,心电图：不能犯的错误,胸痛患者没有进行心电图检查 没有对老年患者进行心电图检查，特别是： 晕厥、晕厥前状态 乏力 恶心、呕吐 大汗 呼吸困难 没有重复心电图，特别是心电图正常的高危患者 没有与以前的心电图比较,心电图正常不能除外AMI！,初始心电图的特征和AMI,心电图 MI 正常 21% 仅有ST段下移 50% 仅有ST段抬高 65% Q波 75% ST段抬高，Q波 90%+ ST段抬高，ST段压低 90%+,Milis Grp, AJC 1983,3697例患者收入CCU的持续胸痛时间30分钟的患者，考虑为AMI的高危人群,初始心电图

12、与AMI的可能性,ECG 正常,ST段,Q波,ST段 对应导联 或 ST段 Q波,ST段 对应导联 Q波,0-20% 50% 60% 75% 90% 90-95%,ST段,心电图的动态演变！,相邻的2个或多个ST段抬高 对应导联ST段压低 Q波 与以前的心电图相比动态改变（包括新发生的LBBB） 与1020分钟后的心电图相比,心肌损伤标记物的价值,AACN Clinical Issues 2004;15:547-557,肌钙蛋白在AMI患者中的应用,在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白 在36小时，敏感性50% 在1016小时，敏感性基本上为100% 持续约710天 但要注意： 肌钙蛋白不是完美的

13、检查 单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI 第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者 假阳性率为3-13%,JACC 1998;32:8-14,应用CKMB或肌钙蛋白诊断ACS,荟萃分析22项研究 单次CKMB或肌钙蛋白漏诊51-63%的AMI 序列检测能发现79-93%的AMI,Ann Emerg Med 2001;37:478-494,应用多种标记物进行危险分层,6个胸痛中心，1005例患者 比较CK-MB,肌红蛋白和肌钙蛋白的价值 在入院后0,3,6,9-12,16-24测定 在准确性和及时诊断方面，测定多种标记物优于单一标记物 肌红蛋白有助于早期诊断,Circulation 200

14、1;103:1832-1837,结论：生化标记物,不能根据一次、单一的标记物除外AMI 随着时间的推移，预测效果增加 不能除外不稳定性心绞痛 有1/41/3的非AMI性ACS肌钙蛋白升高 多次检测比单一检测准确性提高 有些患者的标记物不一致,AMI早期标记物很少阳性！ 一次阴性不能除外ACS！ 重复心肌标志物的检查！,急诊科胸痛危险分层表Revised 10/5/2006,怀疑ACS的胸痛或胸部不适的患者,病史、体检、心电图 IV、O2、心电监护 CKMB/TNT,危险分层,I：AMI/STEMIS ST段抬高，新发生的LBBB,II：UA/NSTEMI 高危ACS 新发生的或ST-T动态改变,IIIa和IIIb 中度危险 ECG正常或不明确,IV：低危 ECG正常或不明确,负荷试验/排除心源性胸痛,寻找其他诊断,根据指南开始进行 标准治疗,根据指南开始进行 标准治疗,药物治疗后仍有 缺血性胸痛？,适宜的情况下回家,怀疑心源性胸痛？,请心内科医生 急会诊/处理,TNT/CKMB阳性？,收入院,收入胸痛中心 心内科决定处理方式,紧急请心内科 急诊科医生启动导管室 通知心脏介入医生,阳性,阴性,高