外科体液代谢失调病人的护理(1).ppt

1、水和钠代谢失调,1,第一节水和钠代谢失调病人的护理,水和钠代谢失调,2,本节目标要求：,1. 理解缺水与缺钠病人的护理评估。 2. 了解其护理诊断及目标。 3. 掌握其护理措施。 4. 了解水中毒病人的护理。,3,（一） 操 作 方 法,江本胜,江本胜博士,日本江本胜博士给我们带来了 水的信息，他经过八年的 研究，不断的实验，证明了水 是我们心念的一面镜子，我们 的心念、情绪、言语、祈祷的 音声都会影响水分子的结晶。 这正是万法唯心造的科学证据，结合了唯物与唯心的思想,4,5,混蛋,6,7,8,敬爱,不久前，江本胜博士到以色列去。临走前他把一瓶东京自来水留在东京的办公桌上。身处以色列，他对数千

2、里外的这瓶水进行虔诚的祈祷三个小时后，东京的职员通过网路给他传送自来水的结晶变化过程：自来水的结晶由残缺逐渐变成完整的晶体！,9,10,11,组成：水+溶质，约占体重60%（男性）,细胞内液 40%,组织间液 15%,血液 5%,细胞外液20%,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异,体液的组成和分布：,12,体液含量amount of body water,成人男性体液占体重60%女性占55% 其含量主要受脂肪含量和年龄的影响 脂肪最低，肌肉最多 幼儿最高，老年最低,13,体液的组成和分布,体液中的离子分布:,Na+ 、CL-、HCO3-、 Pr,细胞外液,细胞内液 K+、Mg2+、HPO

3、42-、Pr,ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L） 细胞膜两侧的渗透压相等， 290310mmol/L,14,将溶液和水置于U型管中，在U型管中间安置一个半透膜，以隔开水和溶液，可以见到水通过半透膜往溶液一端跑，假设在溶液端施加压强，而此压强可刚好阻止水的渗透，则称此压强为渗透压,15,体液平衡的调节,1、神经-内分泌系统 2、肾 渗透液的调节：下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 血容量的调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 当血容量锐减时，低血容量促进ADH分泌的作用低渗透压抑制ADH分泌的作用，保证重要器官的血液供应,16,二、球旁复合体 （又称球旁器）,球旁细胞,入、出球微动脉形

4、成两条侧边,致密斑,为三角形的底,球外系膜细胞,位于三角形的中心,17,入球小动脉平滑 肌细胞特化形成,立方形 内含分泌颗粒,结构：,来源：,球旁细胞,功能：合成和分泌 肾素,肾素：为蛋白水解酶，使血浆的血管紧张素原血管紧张素；后者在肺血管转换酶作用下血管紧张素；促进血管收缩和肾上腺分泌醛固酮，升高血压,18,水钠代谢失调包括：,体内水分减少缺水（脱水） 体内水分增多水中毒,19,一缺水与缺钠病人的护理A. 护理评估,20,（一）高渗性缺水（脱水）hypertonic dehydration （原发性缺水）,21,1. 概念： 缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于145mmol，引起细胞内的

5、水外移，造成细胞内脱水。,22,2.健康史（病因）： 摄入水份不足 如：长期禁食、上消化道梗阻、吞咽困难，危重病人给水不足。 水份丧失过多 如：高热、出汗（汗中含氯化钠0.25%）、 烧伤暴露疗法、呼吸增快、 气管切开等。,23,高温可以引起体温调节功能紊乱，在烈日下曝盼或高温环境下重体力劳动一定时间后，出现大汗、口渴、乏力、头晕、胸闷等症状时为中暑先兆，经阴凉处短暂休息，补充水和盐后，在短时间内症状即可消失。 9月12日,爱子彭嘉豪离世已一个多月了,但岛城市民彭海青却无论如何也难以接受这样的惨剧:今年8月9日,高大健壮的儿子顶着烈日参加青岛16中高一新生全封闭军训,因中暑患上热射病,经抢救无

6、效不幸去世。,24,3. 病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现 中枢神经系统症状。,25,高渗性缺水时细胞内水分向细胞外移动，造成细胞内缺水,细胞内液,细胞外液,26,4. 临床表现： 根据缺水程度分三度 （1）轻度缺水：2%-4%除口渴外，无其他症状。 （2）中度缺水：4%-6%极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。 （3）重度缺水：6%出现高热（脱水热）、狂躁、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。周围循环衰竭。,27,28,实验

7、室检查：血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高） 尿比重 血Na+145mmol/L 血细胞比容：是血细胞在血液中所占的容积百分比，又称为红细胞压积。正常成年男性为40%50%，女性37%48%.它反映了血液中红细胞和血浆的相对数量变化。,29,（二）低渗性缺水（脱水） hypotonic dehydration（慢性缺水、继发性缺水）,30,1. 概念： 缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。,31,2.健康史（病因）体液慢性丢失： 消化液的持续丢失 如：反复呕吐、腹泻，长期胃肠减压。 大面积慢性渗液 肾排钠过多 如

8、：用利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）未注意补钠。 等渗性缺水补水过多。,32,细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收 尿量（早期）,血容量 血容量 肾素醛固酮兴奋重吸收尿少（缺水） 刺激垂体后叶-ADH,3. 病理,33,低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？ 机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重。,34,细胞内液,细胞外液,低渗性缺水时，水向细胞内转移，出现细胞内水肿，细胞外严重缺水,35,4. 临床表现 (一般无口渴) 轻度缺钠: 血钠 130-135mmol/L， 每kg体重缺氯化钠0.5g。

9、 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿。,36,中度缺钠: 血钠120-130mmol/L 每公斤体重缺氯化钠0.5-0.75g。 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿,恶心,呕吐, 血压下降,视力模糊,站立晕倒。,37,38,重度缺钠:血钠120mmol/L 。每kg体重缺氯化钠0.75-1.25g 。 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，出现木僵，甚至昏迷,常发生休克。,39,5. 实验室检查： 血液浓缩 （红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高） 血钠降低：135mmol/L。 尿比重(1.010) ，尿钠。,40,（三）等渗性缺

10、水（脱水）isotonic dehydration （急性缺水、混合性缺水）,41,1. 概念：,水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透 压也保持正常。外科病人最易发生这种缺水。,42,2.健康史（病因）：,急性体液体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。 体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶，如腹腔内或腹膜后感染；肠梗阻肠腔积液，这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分。,43,3.病理：,血容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压- 肾素醛固酮系统兴奋 醛固酮- 水钠重吸收 尿量。,44,等渗性缺水造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗

11、透压，最初细胞内液并不向细胞外间隙转移。故细胞内液的量并不发生变化。 但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。,45,等渗性缺水造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少,细胞内液,细胞外液,46,5.实验室检查:血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积增高） 血钠 135-145mmol/L 尿比重,47,B. 护理诊断及合作性问题,1. 体液不足 与体液丢失过多、钠摄入 不足有关 2. 潜在并发症 低血容量性休克,48,C. 护理目标 病人体液维持平衡； 并发症发生的危险性减小或消失。,49,D. 护理措施,（一）控制病因 积极处理原发

12、病。,50,（二）实施液体疗法 液体疗法对体液平衡失调的病人是非常重要的。 1. 补液量的计算 原则是“缺多少，补多少”。 包括3个部分的液体：,51,（1）生理需要量：即日需量（每日生理需要量）。 正常成人每日需要： 水分20002500ml 氯化钠4.59g 氯化钾23g 葡萄糖100150g,52,（2）已经丧失量（已失量）：累计失衡量，病人从发病到就诊时已经累计损失的体液量。中度脱水、中度缺钠 第一天补1/2，其余的第二天补给。,53,（3）继续损失量：或称额外损失量。是治疗过程中又继续额外丢失的液体量。 如高热、出汗、呕吐、胃肠减压等。 “丢多少，补多少”,54,所以：,患者入院后第

13、一天的补液量= 生理需要量 +已经丧失量1/2,55,患者入院后第二天的补液量= 生理需要量 +已经丧失量1/2 +第一天的继续损失量,56,患者入院后第三天的补液量= 生理需要量 +第二天的继续损失量,57,2. 补液种类的选择：,原则上是“缺什么，补什么”。 常用液体的成分与用途表见课本第1819页。 其中，晶体溶液中，葡萄糖为非电解质，其余的为电解质。 血浆是胶体液。,58,（1）继续损失量：根据实际丢失成份配置。 （2）生理需要量： 5%10%GS（葡萄糖溶液） 1500ml 5%GNS（葡萄糖生理盐水） 5001000ml 10%KCl 2030ml 基础需要量共 20002500m

14、l,59,（3）已失量： 高渗性缺水：补5%葡萄糖溶液为主。外加适量生理盐水。 等渗性缺水：糖盐各半。 低渗性缺水：以生理盐水为主，严重者适量补高渗盐水。,60,生理盐水（等渗盐水）含Na和CI各154mmol/L，而血清内Na和CI的含量分别为142mmol/L和103mmol/L。 两者相比，等渗盐水的CI含量比血清的CI含量高51mmol/L。故CI大量进入体内后，可能引起高氯性酸中毒。,61,但在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响。从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血CI过高，引起高氯性酸中毒的危险。 CI,HCO3 ,碱少了,酸中毒,62,因此，在需要大量输入生理盐水时

15、，可用平衡盐溶液代替生理盐水，以避免上述问题。 目前常用的平衡盐溶液有 乳酸钠林格溶液（1.86乳酸钠溶液和林格溶液之比为1：2） 碳酸氢钠等渗盐水（1.25碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2）两种。,63,3. 输液方法： 输液原则： （1）先盐后糖：等渗、低渗性缺水；高渗性缺水则先糖后盐。 （2）先晶后胶：晶体液可迅速扩容，首选平衡盐溶液，胶体液用于稳定渗透压,64,（3）先快后慢：初期快速输液，改善缺水缺钠情况，可建立两条静脉通路 心、肺等重要脏器功能障碍者，要限制滴速，一般不超过每分钟60滴 （4）交替输入：单纯输入一种液体可造成医源性体液失衡 高渗、低渗属于特殊情况 （5）尿畅补钾：

16、40ml/h，严重创伤、手术2-3日可不补K,65,4. 治疗效果与不良反应观察： （1）记录液体出入量： （2）保持输液通畅： （3）观察治疗反应： 精神状态：乏力、烦躁、嗜睡是否好转 缺水征象：皮肤弹性、眼窝凹陷程度 生命体征：呼吸、循环 辅助检查：尿常规、血常规、中心静脉压 快速输液可致心力衰竭：双肺底可闻及湿啰音。输液过程中出现寒战、高热、恶心可能系输液反应,66,67,二、水中毒病人的护理（稀释性低钠血症）,68,1、概念,机体入水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。,69,2、病因,水中毒较少发生。仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体摄入

17、水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒。,70,3、临床表现,水中毒病人有脑细胞肿胀和脑组织水肿造成的颅内压增高，引起各种神经、精神症状，如头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。有时可发生脑疝。,71,4、诊断,实验室检查： 血液稀释表现：可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低，血钠低于正常，常120mmol/L。,72,5、治疗,1. 预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者，如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等；急性肾功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。,73,2. 对水中

18、毒病人，应立即停止水分摄入，在机体排出多余的水分后，程度较轻者，水中毒即可解除。,74,3. 程度较重者，除禁水外，促进水分排出。一般用： （1）脱水剂，如20甘露醇或25山梨醇200ml静脉内快速滴注。 （2）静脉注射利尿剂，如速尿和利尿酸。 （3）静脉滴注5氯化钠溶液，以迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀。,75,1、成年男性体液总量 .20 .30 .40 .50 .60,76,2、维持细胞外液渗透压主要离子是 .K .Ca .Mg .Na .Cl 3、细胞内液的主要阳离子是( ) A.钠 B.镁 C.钙 D.钾 E.以上都不是,77,4、下列哪一种情况不引起高渗性脱水 .食管癌病人吞咽困难 .危重病人给水不足 .静脉大量高渗盐水 .高热大汗 .大面积烧伤早期,78,5、下列哪一种情况引起高渗性脱水的是 .反复的呕吐 .长期的胃肠减压 .慢性肠梗阻 .高热大汗 .大面积烧伤慢性渗液. 6、中