腹部损伤救治

1、腹部损伤Abdominal injury,上海第二医科大学附属新华医院普外科 张生来,腹部损伤的发病率,和平时期 0.4% 2.0% 战争年代 50%,腹部损伤分类,开放性损伤锐器或火器损伤所致 闭合性损伤直接或间接暴力所致 医源性损伤 穿刺、内镜、钡剂灌肠 等所致,腹部损伤病因,和平时期 交通事故、工伤意外、 打架斗殴 战争年代 弹片伤、刀刺伤 开放性损伤 弹片、刀刺、枪弹所致 闭合性损伤 坠落、碰撞、冲击、挤 压、拳打脚踢等所致,腹部损伤程度影响因素,暴力 强度、速度、硬度、着力部位、作用方向 内脏解剖特点 肝、脾、肾组织脆弱， 易受损 肠道固定部分易受损 充盈空腔脏器易受损,腹部损伤临床

2、表现,轻微的腹部损伤 无明显症状和体征 严重的腹部损伤 重度休克,症状和体征 腹内脏器伤 单纯腹壁伤 腹痛 多为持续性全腹剧烈疼痛 局限性 休克 多见，尤以实质脏器破裂多见 无或少见 恶心呕吐 早期多见 无或少见 压痛、反跳痛 广泛，尤以空腔脏器伤多见 表浅、局限 腹肌紧张 明显，多为全腹性 局限 肠鸣音 减弱或消失 正常 肝浊音界缩小 空肠脏器伤存在 无 移动性浊音 有，实质器官伤明显 无 腹部局限性隆起 无 有时可见 膈下游离气体 空肠脏器伤有 无 腹腔穿刺 阳性 阴性 腹腔灌洗 阳性 阴性,腹部损伤的诊断,主要依据 病史和体格检查 必要的救治措施ABC,腹部损伤诊断思路,有无内脏损伤 何

3、种内脏损伤 是否有多发性损伤存在 诊断有困难怎么办？,有无内脏损伤,详细询问受伤情况 注意生命体征变化 全面而有重点的体格检查,考虑内脏损伤, 早期出现休克征象者（尤其是出血性休克） 有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕 吐 有明显腹膜刺激征 有气腹存在 有便血、呕血或血尿 直肠指检发现前壁有压痛或波动感或手指套染血,何种内脏损伤,左或右季肋部肋骨骨折可能有 肝、脾等破裂 排尿困难、血尿、会阴牵涉痛泌尿系脏器损伤 膈面腹膜刺激症肝、脾等破裂可能 肝浊音区在叩诊时消失，X线检查有膈下积气空肠脏器破裂可能,是否有多发性损伤存在,腹内某一脏器有多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 除腹部损伤外，尚有

4、腹部以外的合 并损伤 腹部以外损伤累及腹内脏器,诊断有困难怎么办？,实验室检查 血常规、尿常规、血尿淀粉酶测定 B超检查 确诊率90%以上，血肿、积液 X线检查 游离气体等 CT检查 对胰腺及后腹膜损伤灵敏 放射性核素扫描对寻找出血部位较好,诊断有困难怎么办？,诊断性腹腔穿刺 诊断性腹腔灌洗 腹腔镜检查,腹腔穿刺适应征,腹部疼痛和腹壁压迫敏感，难以肯定为腹壁伤或腹膜内损伤 没有大量外出血，但血压下降 下胸椎或腰椎骨折，难以排除腹膜内脏器伤 多发伤，必要时也可作腹腔穿刺,腹腔穿刺禁忌征,腹部有手术史，腹内可能有广泛的粘连 不可在手术或外伤瘢痕处穿刺 高度腹胀或妊娠后期不宜穿刺 诊断明确，无必要再

5、作腹腔穿刺,腹腔穿刺操作方法,穿刺点：左下象限右下象限左上象限右上象限 皮肤消毒，1% 普鲁卡因依此浸润腹壁各层，直至腹膜 用10ml注射器在腹直肌进针 在进针同时，注射器轻轻抽吸,结果判断,腹膜腔内抽出0.1ml以上不凝固血液为阳性 腹膜腔内抽出0.1ml以上胆汁颜色液体为阳性,腹腔灌洗操作方法,皮肤消毒后，在脐下35cm 1% 普鲁卡因依此浸润腹壁后作一小切口直至白线 在白线右侧显露腹膜，插入腹膜透析管，指向盆腔 抽吸出10ml以上鲜血，为阳性 若为阴性，1025min内从透析管滴入1000ml等渗盐水 将输液瓶放低，流出灌洗液500ml,结果判断,腹腔灌洗并发征,感染：切口或腹腔感染 内

6、脏脱出：由腹膜切口脱出 灌洗管误插入膀胱前间隙，造成灌洗假阳性 灌洗液回流不畅或不回流 误伤肠壁、肠系膜、大网膜引起血肿 穿破膀胱、髂总血管,腹腔镜检查,提供直接探查的可能性 可知损伤的器官、位置、损伤类型、确定手术部位 不会有假阳性 可通过腹腔镜放置腹腔灌洗导管 发现其他情况,腹部损伤的处理,非手术治疗 手术治疗,非手术治疗,适应症 无法明确有无内脏损伤 单纯实质性脏器损伤 注意事项 密切观察生命体征和腹 部体征 重复辅助检查 不随便搬动病员 不注射止痛剂,治疗措施,扩容 防治休克 应用广谱抗生素 禁食、胃肠减压 营养支持,手术治疗,腹部损伤的术前处理,一般紧急处理 对有威胁生命的合并伤应迅

7、速优先给予处理 维持呼吸道通畅 保证有一条畅通的静脉输液通道 快速输液扩容 插胃管及留置导尿管 伤员情况初步改善后再作进一步全面检查 休克的处理,剖腹探查术的指征,1腹部检查有明显的腹膜炎体征者 2肠鸣音逐渐减少，消失或出现明显腹胀者 3全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者 4膈下有游离气体表现者 5红细胞计数进行性下降者,剖腹探查术的指征,6经积极治疗后血压不升 7腹腔穿刺吸出气体，不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者 8腹腔有移动性浊音甚至有腹腔内出血者 9胃肠道有出血或胃管内抽出血者 10开放性损伤创口有血液、肠道内容物、胆汁流出者,手术治疗基本原则,腹部损伤病

8、人麻醉的选择气管内插管复合麻醉 切口宜大，以利于检查，亦易于处理受损之脏器 探查顺序为：肝脾胃十二指肠空肠回肠结肠直肠 先止血，后修补先处理出血性损伤，后处理穿孔性损伤 若为火器伤，应分析弹道走向，反复探查 关腹前应彻底清除腹内残留液体 腹壁切口污染不重者，可以分层缝合，污染较重者，应在皮下留置引流物,肝损伤外科处理Injury of liver,肝损伤病理分类,肝破裂包膜和实质均破裂，占15% 包膜下血肿实质破裂但包膜完整,肝破裂手术处理,暂时控制出血 肝单纯裂伤单纯缝合修补 清创性肝切除 纱布填塞法,肝损伤非手术处理,一般情况可 血液动力学稳定 B超或CT确定肝损伤为轻度 无腹膜炎体征 未

9、发现其他内脏合并伤,脾损伤外科处理Injury of spleen,脾损伤病理分类,中央型破裂 实质深部 被膜下破裂 实质周边部分 真性破裂 实质破裂累及被膜，占85%,脾损伤手术处理,捏住脾蒂，控制出血 脾切除术 脾部分切除术 裂口修补术 自体脾移植术,胰腺损伤外科处理Injury of pancreas,胰腺损伤特点,发生率 12% 死亡率 1020%（并发胰瘘） 有明显腹膜刺激症状 腹腔液和血淀粉酶升高,胰腺损伤手术处理,胰体部分破裂而主胰管未断者 缝合修补 体尾部断裂者 体尾部切除 胰腺头部断裂者 Roux-en-Y吻合或Wipple手术 手术后应放置引流管 营养支持,十二指肠损伤外科

10、处理Injury of duodenum,十二指肠损伤特点,受伤机会少，仅占3.75% 多发生于第二部或第三部 有明显的腹膜炎体征 损伤在腹膜后，则无腹膜炎体征 常合并胰腺损伤,十二指肠损伤手术处理,及时手术探查 十二指肠壁间血肿 保守治疗 十二指肠破裂 破裂小，缝合修补 第二段损伤，加作胆总管T管引流 合并胆总管损伤，作胆总管空肠或十二指肠吻合 破裂大，Roux-en-Y吻合 合并胰腺损伤，Wipple手术,小肠损伤外科处理Injury of small intestine,小肠损伤特点,受伤机会多 少数病人有气腹存在 有明显的腹膜炎体征 也可能无腹膜炎体征（裂口小或裂口堵塞）,小肠损伤手术处理,及时手术探查 破裂小，缝合修补 间断横向缝合 小肠切除吻合 破裂大或裂口周边组织挫伤严重 小段肠管有多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠系膜损伤影响血供,结肠损伤外科处理Injury of colon,结肠损伤特点,受伤机会较小肠低 腹膜炎体征出现晚但严重 也可能无腹膜炎体征（腹膜后）， 导致严重的腹膜后感染,结肠损伤手术处理,破裂小，污染轻 一期缝合修补 （右半结肠） 破裂大，污染重，左半结肠先行肠造口或肠外置术,直肠损伤外科处理Injury of rectum,直肠损伤处理原则,上端直肠损伤 修补后行乙结肠双筒造口术 下端直肠损