（推荐课件）ESC指南-抗凝部分

1、NSTE-ACS的处理策略和抗凝治疗-ESC指南解读,European Heart Journal Advance Access published June 14, 2007,1,建议分类,证据级别,2,处理策略,3,疑为ACS,风险高 风险低,肌钙蛋白 阳性,胸痛,肌钙蛋白 2次阴性,诊断流程,ECG,生化检查,风险分层,就诊,诊断,治疗,侵入性治疗 非侵入性治疗,再灌注,STEMI,NSTEMI 不稳定性心绞痛(UA),持续 ST段抬高,ST/T 异常,ECG 正常 或不能确定,4,ACS初步判定方法,ECG,ST,ST,T 波倒置,就诊时， 以及就诊后 6-12 小时,低 危,高 危,

2、STEMI,肌钙蛋白,正常,+,5,肌钙蛋白升高,肌钙蛋白升高或不升高,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,持续ST段抬高ACS,非持续ST段抬高ACS,6,胸痛的性质 评估CAD的可能性 ECG (ST段抬高 或 其他ECG异常),诊断和危险分 层,生化检查 抗心绞痛治疗的效果 ECG (重复, 连续监控) 超声心动图, MRI, CT 风险评分,治 疗,紧急 早期 择期/非侵入,1st step: 初步评价,2nd step: 确诊和危险评估,4th step: 血运重建,3rd step: 侵入性治疗,5th s

3、tep: 长期处理,STRATEGY,7,初步评价,定向 胸痛的性质和根据症状进行的体格检查 评估 CAD的可能性 (如：根据年龄、危险因素、以前有无心肌梗死、 CABG, PCI) ECG (ST 段偏移或其他ECG异常),无CAD,有NSTE-ACS可能,STEMI 立即再灌注,确诊,8,确诊 & 危险评估,确诊 常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白(就诊时和6-12小时后)和根据诊断流程的其他标志物 重复、或最好连续监测ST段变化（若条件允许） 根据不同诊断进行超声心动图、MRI、CT或核医学检测（如：主动脉壁夹层、肺栓塞） 抗心绞痛治疗的效果 危险评分评估 出血风险评估,紧急 120 mi

4、n,早期 72 hours,择期/保守治疗,9,危险分层-紧急,需行紧急( 2mm)或T波倒置较深 心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状(“休克”) 致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）,10,危险分层-早期,2 需行早期（ 0.5mm) (有或无症状) 糖尿病 肾功能减低 (GFR 60 ml/min/1.73m) LVEF 40% 心肌梗死后的早期心绞痛 PCI 后6个月内 曾行CABG 风险评分提示中度至高度风险,11,危险分层-择期/非侵入,3 不存在高危风险 无反复发作胸痛 无心力衰竭体征 初次或第二次ECG未见异常 肌钙蛋白未见升高(就诊时，就诊后6-12小时),12,13,主

5、要治疗措施,14,抗凝治疗,15,随机试验 UFH/LMWH (黑柱 ) vs 对照组 (白柱),16,随机试验 LMWH (黑柱) vs UFH (白柱),17,抗凝治疗建议 (1),除给予抗血小板治疗以外 ，建议对所有患者还要进行抗凝治疗(1-A) 应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物(I-B)。有数种抗凝药物可供选择： UFH, LMWH, 磺达肝癸钠, 比伐卢定。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗 (I-B),18,抗凝治疗建议 (2),采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH (I-C), 或依诺肝素 (IIa-B) 或比伐卢定 (I

6、-B) 。 非紧急情况下，只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略 : 基于其最有利的疗效/安全性特点，建议使用磺达肝癸钠 (I-A) 依诺肝素的疗效/安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用 (IIa-B) LMWH (除依诺肝素外) 或 UFH 相对于磺达肝癸钠的疗效/安全性尚不明确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠使用 (IIa-B),19,抗凝治疗建议 (3),行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH (I-C), 依诺肝素 (IIa-B) 或比伐卢定 (I-B), 应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的UFH (50-100 IU/kg, 单次注射) (IIa-C). 侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物(IIa-C)*。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素、或其他LMWH可继续使用至患者出院时 (I-B)。,*对于术后有血栓形成的高危患者 (如长病变、明显残余狭窄、置入多个支架等 ) ,可皮下注射LMWH 35天中国PCI治疗指南2005,20,抗凝药物的选择,紧急 120 min,早期 72 hours,择期,侵入性治疗前,侵入性治疗中,侵入性治疗后,保守治疗,侵入性策略,UFH 依诺肝素 比伐卢定,LMWH* 3-5天,磺达肝癸钠 依诺肝素 那屈肝素等LMWH,UFH 依诺肝素,L