（医学课件）重症呼吸衰竭护理查房

1、,一例呼吸衰竭病人的护理查房,学习目标,一、呼吸衰竭的相关知识 1、呼吸衰竭的概念 2、呼吸衰竭的分类 3、呼吸衰竭的临床表现 4、呼吸衰竭的治疗要点 二、病例 1、现病史、既往史 2、目前的状况及治疗,三、主要的护理内容 1、护理诊断 2、护理措施 3、护理目标,一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）,1、 呼吸衰竭的概念 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭（ respiratory failure ）。 临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气

2、分析。 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心 内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。,2、呼吸衰竭的分类,（1）按动脉血气分析分类 型 型 （2）按发病急缓分类 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 （3）按发病机制分类 泵衰竭：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌 肉和胸廓）功能障碍 肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起,？,3、呼吸衰竭的临床表现,（1）呼吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。 三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸 （2）发绀:缺氧的典型表现（SPO290%或PaO250mmHg）。 （3）神经-精神症状

3、 （4）循环系统表现 心动过速；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常 甚至心跳骤停 慢性呼衰并发肺心病:体循环淤血的右心衰表现。 （5）消化和泌尿系统表现 严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿； 应激性溃疡致上消化道出血。,4、呼吸衰竭的治疗要点,原则：保持呼吸道通畅 迅速纠正缺氧、 CO2潴留和酸碱失衡。 （1）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和CO2潴留最重要措施。 （2）氧疗： 型； 型 （3）增加通气量、减少CO2潴留 呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气 （4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。 （5）纠正酸碱失衡 （6）病因治疗 （7）支持治疗,二、病例,1、现病史、

4、既往史（2012-08-17） 谢某，男，84岁 主诉：咳嗽、咳痰、气促3月余。 入院情况：T：37.5,P：86次/分,R：32次/分Bp：135/75mmHg。患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，伴咳嗽加重、痰难以咳出，左侧肢体乏力，予抗感染治疗。体位半自动，胸廓稍呈桶状，双肺呼吸音减弱，可闻及支气管痰鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，左侧巴氏征可疑。目前患者病情严重。,既往史：有高血压病史10余年，血压控制平稳，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就诊，无药物过敏史。,诊断,1、社区获得性肺炎（双肺） II型呼吸衰竭 2、慢性阻塞性肺疾病急

5、性加重期？ 3、高血压病,8-18：患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创机械通气 8-19：床边B超定位下做右侧胸腔穿刺置管引流 8-208-25：患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧 8-26:（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅助呼吸 8-27:患者持续镇静治疗，持续呼吸机辅助通气，SIMV模式FiO250%,持续经鼻胃管肠内营养支持 8-289-6：患者神志烦躁不安（镇静状态），患者无发热持续呼吸机辅助通气治疗,2、目前状况,（1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗, SIMV模式FiO250%,分钟通气量百分比100%，PEEP5cmH2O。痰液较多。T：36.5，P：96次/分，R：

6、16次/分，Bp：94/65mmHg，SPO2 99%。双侧瞳孔等圆等大直径约2.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。,（2）管道：右侧胸腔引流管；尿管；鼻胃管。 （3）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿。双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。腰骶部、四肢轻度浮肿。,辅助检查（需有动脉血气分析，多个可比）,2012年09月06日 凝血指标: 活化部分凝血活酶时间 56.6sec；血浆凝血酶原时间测定 16.8sec；凝血酶原活动度 61%；国际标准化比值1.41； 2012年09月06日 全血常规: 中性粒细胞比值 0.58；

7、血小板计数 74*109/L；血红蛋白浓度 85g/L；白细胞计数 6.26*109/L；红细胞计数 2.55*1012/L； 2012年09月06日 生化急诊八项: 葡萄糖 3.88mmol/L；二氧化碳结合力 30mmol/L；钙 2.02mmol/L；钠134mmol/L；钾 3.29mmol/L；生化提示：低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理。,三、主要的护理内容（需简化）,1、护理诊断 （1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。 （2）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。 （3）营养失调 低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体

8、的消耗增加有关。 （4）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有关。,2、护理措施,（1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。 保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。 观察痰液的性质与量，并准确记录。 遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。,（2）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。 机械通气 气管插管，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。 密切观察病情 评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。,（3）营养失调 低于机体需要量 与气管

9、插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。 评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性等情况。 补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，给予百普力鼻饲饮食，保持鼻饲管通畅。 观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。,（4）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有关。 勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，每2小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。 保持床单位的整洁、干净，给予气垫床。 患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷；阴囊潮红瘀紫、水肿予垫高。四肢浮肿予垫高。 每天予床上擦浴并更换干洁衣物。 脚跟用保护垫保护。,3、护理评价（可添加

10、健康教育） （1）病人缺氧状况改善，呼吸困难有所缓解， SP02能够维持正常。 （2）保证了足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。 （3）病人皮肤受损得到控制，较之前有所好转。 （4）患者并发症得到有效预防。,机械吸痰,1、吸痰频率根据分泌物的量决定。 2、每次吸痰前后给予纯氧吸入3min，每次吸痰时间少于15s，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 35 分钟，患者耐受后再进行。 3、插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜的损伤。 4、采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。 5、吸痰时注意观察患者的反应，如面色、呼吸、心律、血压等。,6、吸痰管退出后再抽吸无菌注射

11、用水，以免分泌物堵塞吸痰导管。 7、吸痰时严格无菌操作，手法正确，动作轻柔快速，避免产生肺部感染、支气管粘膜损伤及支气管痉挛等不良后果。 8、贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3。,气管插管的护理,1、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折每班测量和记录气管插管外露的长度。 2、定时检查气囊压力，气囊压力应低于气管粘膜毛细血管经脉端压力（18mmHg），一般不宜超过15mmHg。 3、及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。 4、注意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，水量要适当，注意防止水蒸干。 5、加强口腔护理。,鼻胃管的护理,1、保持胃管通畅，鼻饲前