（医学课件）静脉胰岛素的使用

1、静脉胰岛素的使用,1,静脉胰岛素概述,静脉胰岛素的临床应用,总结,总结,4,1,2,3,目录,2,静脉胰岛素概述,静脉胰岛素的临床应用,总结,总结,4,1,2,3,目录,3,只有短效胰岛素可以静脉使用：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物,胰岛素的发展史,Joslin 糖尿病学，人民卫生出版社 鄭清鳳.成醫藥誌.,4,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗状态 皮下注射胰岛素后血糖控制未改善的患者(血糖350 mg/dL 超过12小时) 肠外营养的患者 禁食、手术期或临产的1型糖尿病患者 患高血糖(血糖180 mg/dL)的重症监护患者 皮下注射胰岛素吸收差的患者(罕见),静脉胰岛素适应症,Diab

2、etes Facts and Guidelines.2011-2012,5,静脉胰岛素的起始,准备输注 100U人常规胰岛素与100cc 0.9%NaCl混合 开始输注前，输液管中要至少保持20cc混合液 起始输注 根据高血糖的严重程度起始输注胰岛素1-5U/小时：在高胰岛素抵抗、高类固醇和高甘油三酯的患者中输注率可能更高，皮下输注转为静脉输注的患者，每日输注总量为皮下输注的50% 当患者处于禁食状态时，按75-125/小时输注5%葡萄糖溶液来预防糖原分解补充能量（除非患者仍处于严重高血糖状态，血糖200 mg/dL ） ICU患者的合理血糖范围是140180 mg/dL ；对于外科病房静脉胰

3、岛素治疗的患者考虑到安全性，可选择高范围的血糖控制目标(血糖200 mg/dL） 通过床边监护仪每1小时对血糖进行一次监测，持续4-6个小时。直到血糖稳定，改为2小时一次，长期胰岛素输注，血糖非常稳定时，血糖监测可降至4小时一次 医院应出台标准以确保静脉胰岛素治疗的安全性，包括训练有素的医师来执行此标准化、合法化的流程,Diabetes Facts and Guidelines.2011-2012,6,静脉胰岛素的调整,输注调整 重度高血糖患者(血糖350400 mg/dL)，胰岛素输注速率为每小时降糖75 mg/dL 如果血糖每小时降低100 mg/dL，滴注速度应降低2550% 如果血糖急

4、剧下降，停止滴注1小时，然后将滴注速度降低50%重新开始滴注 重度高血糖患者，如果静脉输注1-2小时后血糖升高或未降低，将滴注速度升高50100% 非重度高血糖患者(血糖范围在180300 mg/dL),如果静脉输注后血糖升高或未降低，将滴注速度适当升高2050%，以使血糖达到合理范围 如果血糖降低至140 mg/dL时，按原滴注速度的75%重新开始滴注 如果血糖80 mg/dL时，口服或静脉输注葡萄糖治疗（根据患者的意识状态），每30分钟监测一次血糖，当血糖升高至140 mg/dL，等待1小时，按原滴注速度的50%重新开始滴注,Diabetes Facts and Guidelines.20

5、11-2012,7,成人静脉胰岛素标准输注流程,IV 注射(剂量=FSBS/100)起始治疗，然后进行静脉输注治疗,初始FSBS浓度200mg/dl,初始FSBS浓度200mg/dl,以静脉输注(速度=FSBS/100)起始治疗,每2小时检测一次FSBS，除非FSBS80mg/dl 目标：将FSBS控制在80-140mg/dl,UKHealthCare.2012,FSBS： finger-stick blood sugar，指尖采血,8,60,停止胰岛素输注,静脉注射25ml 50%葡萄糖溶液,每15分钟 监测一次FSBS,如果FSBS60重复输注葡萄糖,如果FSBS120胰岛素速度降低50%

6、,60-79,停止胰岛素输注,每30分钟 监测一次FSBS,如果FSBS120胰岛素速度降低50%,80-110,如果FSBS在2小时内降低超过20mg/dl 胰岛素输注速度降低50%,110-140,如果FSBS在2小时内升高超过20mg/dl 胰岛素输注速度每小时升高0.5U,141-180,胰岛素输注速度每小时升高12U,如果FSBS在2小时内降低超过50mg/dl 胰岛素输注速度减低50%,181-220,注射2U常规胰岛素，然后以1.5U/小时速度进行静脉输注,221-300,300,注射4U常规胰岛素，然后以2U/小时速度进行静脉输注,注射6U常规胰岛素，然后以3U/小时速度进行静

7、脉输注,如果FSBS在2小时内降低超过50% 胰岛素输注速度减低50%,成人静脉胰岛素标准输注流程,UKHealthCare.2012,初始FSBS浓度(mg/dl),不变，除非,不变，除非,除非,除非,除非,除非,不变，除非,9,60,维持胰岛素输注,静脉注射25ml 50%葡萄糖溶液,每15分钟 监测一次FSBS,如果FSBS60重复输注葡萄糖,如果FSBS120胰岛素速度降低50%,60-79,维持胰岛素输注,每30分钟 监测一次FSBS,如果FSBS120胰岛素速度降低50%,80-110,如果FSBS在2小时内降低超过20mg/dl 胰岛素输注速度降低50%,110-140,如果FS

8、BS在2小时内升高超过20mg/dl 胰岛素输注速度每小时升高1U,141-180,胰岛素输注速度每小时升高2U,如果FSBS在2小时内降低超过50mg/dl 胰岛素输注速度减低50%,181-220,弹丸式注射4U常规胰岛素，然后以3U/小时速度进行静脉输注,221-300,300,弹丸式注射6U常规胰岛素，然后以4U/小时速度进行静脉输注,弹丸式注射8U常规胰岛素，然后以5U/小时速度进行静脉输注,如果FSBS在2小时内降低超过50% 胰岛素输注速度减低50%,成人胰岛素抵抗患者标准静脉输注流程,UKHealthCare.2012,初始FSBS浓度(mg/dl),不变，除非,不变，除非,不

9、变，除非,除非,除非,除非,除非,10,静脉胰岛素使用时的注意事项, 如果患者准备转回皮下注射时，在停止静脉输注前给予短效/速效胰岛素治疗1-2小时或中效/长效胰岛素治疗2-3小时 由于静脉胰岛素代谢半衰期较短，所以一次性静脉注射胰岛素的作用不明显，除非一次性静脉注射之后马上进行静脉输注,Diabetes Facts and Guidelines.2011-2012,11,静脉胰岛素概述,静脉胰岛素的临床应用,总结,总结,4,1,2,3,目录,12,糖尿病酮症酸中毒,13,定义 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最

10、终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 流行病学 DKA是一种常见的糖尿病急性并发症 在美国，DKA在住院的糖尿病病人中的发病率是4-9%； 在中国， DKA在住院的糖尿病病人中的发病率约是14%； DKA在专业中心的死亡率5%；,1.刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388 2.Kitabchi AE, et al. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53 3. 李丹. 延边大学医学学报2009年3月第32卷第1期 4.ADA.Diabetes Care. 2004, 27(Sup1):S94-102,糖尿病酮

11、症酸中毒（DKA）概述,14,临床症状,生化指标,糖尿病本身症状加重 烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水、疲乏无力、视力模糊 腹痛、小腿肌肉痉挛 心动过速，低血压 精神混乱以及嗜睡,昏迷 酸中毒呼吸,血糖明显升高 （ 250 mg/dL ） 动脉PH 7.30 血清HCO3 18 阴离子间隙10 尿糖、尿酮阳性或强阳性 血酮体增高 （4.8 mmol/L） 血清CO2水平降低 代谢性酸中毒,2010版 中国2型糖尿病防治指南 Joslin 糖尿病学，人民卫生出版社，P 924 Chiasson JL et al. Diagnosis and treatment of diabetic

12、 ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. CMAJ. 2003 Apr 1;168(7):859-66(P862) Diabetes Facts and Guidelines.2011-2012,糖尿病酮症酸中毒的临床症状和生化指标改变,15,廖二元等，内分泌学,糖尿病酮症酸中毒诊断流程图,16,补液,纠正电解质和酸碱失衡,胰岛素治疗,补钾,补充生理盐水维持血液动力学稳定；当血糖13.9mmol/L，可换成5%的糖水或糖盐水,小剂量短效胰岛素加入生理盐水静脉滴注，0.1U/(kgh) /或使用静脉泵,补碱的指征为： 血pH7

13、.0或HCO3 5.3mmol/L； 血K 6.5mmol/L的严重高血钾症； 对输液无反应的低血压； 治疗过程中的出现的严重高氯性酸中毒,如患者合并休克或者血钾低于3.3mmol/L，在使用胰岛素治疗之前需要补液或补钾。一般补充氯化钾，静脉1.0-1.5g/h,DKA,Joslin 糖尿病学，人民卫生出版社，P 928,糖尿病酮症酸中毒治疗要点,17,小剂量短效胰岛素加入生理盐水静脉滴注，0.1U/(kgh) /或使用静脉泵 血糖每小时降幅4-6mmol/l 血糖下降到13.9mmol/L以下时，改5%GS或GNS：胰岛素按 2-6g:1U 配比输液 使血糖维持在7.8 -10mmol/L

14、当患者恢复进餐，生理紊乱纠正后，可改为皮下注射胰岛素；,Joslin 糖尿病学，P927 (表53.8),糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗（另开静脉通路）,18,一项随机、双盲、对照研究 21例确诊DKA的患者入组 高血糖、酮尿、动脉PH7.25 所有患者随机分成人胰岛素（11例）及猪胰岛素治疗组（10例），分给给予人胰岛素或猪胰岛素静脉治疗 通过静脉泵，按8U/h持续静脉泵入胰岛素 所有患者按照标准治疗予补液、补钾,Storms ,FE. et al. Diabetes Care. 1987; 10(1):49-55,人胰岛素vs猪胰岛素：静脉使用治疗DKA,19,Diabetes Care, V

15、ol.10 No.1. 1987,Storms ,FE. et al. Diabetes Care. 1987; 10(1):49-55,人胰岛素,猪胰岛素,人胰岛素,猪胰岛素,静脉使用人胰岛素治疗可以使酮症酸中毒更快得到纠正,20,糖尿病高血糖高渗状态,21,本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷 HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关 诱发原因 感染 药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等 饮用过多的含葡萄糖饮料 医源性,糖尿病高血糖高渗状态（HHS）概述,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P

16、1400,22,临床症状,生化指标,严重高血糖 严重失水症状体征 神经系统症状体征,严重高血糖 (血糖600 mg/dL) 动脉血pH7.30 阴离子间隙改变 血清HCO3 15 血浆有效渗透压升高 (有效血浆渗透压320 mOsm/L) 尿酮阴性或为弱阳性 尿糖强阳性,2010版 中国2型糖尿病防治指南 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400 Diabetes Facts and Guidelines.2011-2012,糖尿病高血糖高渗状态的临床症状和生化指标改变,23,补液,纠正电解质和酸碱失衡,胰岛素治疗,处理诱因,积极补液，纠正脱水，维持血液动力学稳定,小剂量

17、胰岛素经脉输注控制血糖,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,处理诱发因素和并发症,HHS,糖尿病高血糖高渗状态治疗要点,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400 Diabetes Facts and Guidelines.2011-2012,24,糖尿病手术期治疗,25,重症监护患者,手术结束后,大中型手术,所有糖尿病患者均需静脉胰岛素输注治疗，通过调整胰岛素的浓度和滴速将血糖控制在511mmol/L之间，必要时宜同时输注5%葡萄糖液100125ml/h以防止低血糖，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例,手术结束之后，患者恢复正常饮食以前仍应进行胰岛素静脉或皮下注射维持血糖，恢复正