15.小儿肺高压的诊治进展.ppt

1、儿童肺动脉高压诊治进展，张旭，广东省人民医院心内科，正常肺循环压力和阻力，正常肺循环处于低压和低阻力状态，正常肺动脉收缩压15-30 mmHg，平均压10-20 mmHg，肺血管阻力160 dynscm-5(2个木单位)。传统定义：收缩压30毫米汞柱平均肺动脉压(平均肺动脉压，MPAP) 20毫米汞柱舒张压15毫米汞柱，肺动脉高压定义，世卫组织定义：安静状态下肺动脉压25毫米汞柱，30毫米汞柱；处于活动状态；在肺动脉高压的情况下，肺毛细血管楔压(PCWP)为15毫米汞柱，肺血管阻力(PVR)为240达因scm-5。这个定义适用于成人和儿童。儿科患者：肺动脉收缩压与全身收缩压之比为0.3。肺动脉

2、高压程度的表达通过sPAP评估：轻度：30 mmHg 0.75，评估肺血管阻力(PVR)，肺小动脉阻力：它能准确反映肺血管阻力，是反映肺血管床状况最常用的参数。正常：47-160达因-5(0.6-2个木材单位)轻微增加：160-400达因-5(2-5个木材单位)中度-重度增加：400达因-5(5个木材单位)，肺血管阻力评估(PVR)，全肺阻力：也反映肺血管阻力和正常：200-300达因scm-5(2.5-3.7木材单位)轻微增加：300-440达因scm-5(3.7-5.5木材单位)中度-重度增加：450达因scm-5(5.6木材单位)，肺血管阻力评估(PVR)，肺循环阻力与体循环阻力之比(R

3、p/Rs):正常：Rp/Rs 0.25轻微增加：0.25 Rp/Rs 0.5中度增加：0.5 Rp/Rs 0.75 左心脏病并发肺动脉高压和/或低氧血症相关肺动脉高压、慢性血栓栓塞性疾病相关肺动脉高压、肺动脉高压、特发性肺动脉高压(IPAH)家族性肺动脉高压(FPAH)疾病相关肺动脉高压1。 结缔组织疾病相关的多环芳烃2。先天性体肺分流心脏病相关的多环芳烃3。门脉高压相关的多环芳烃4。与艾滋病毒感染相关的多环芳烃5。各种药物或毒物相关的多环芳烃6。甲状腺疾病、糖原累积病、戈谢病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓增生性疾病、脾切除术后严重的肺静脉或肺毛细血管疾病等。1.肺静脉阻塞性疾

4、病(PVOD) 2。多发性肺毛细血管疾病(PCH)、新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)、与左心脏病相关的肺动脉高压、左心房或左心室疾病、左心瓣膜病、肺病/低氧血症相关的肺动脉高压、慢性阻塞性肺病、间质性肺病、睡眠呼吸疾病、肺泡换气不足疾病、长期高海拔暴露、肺发育不良、结节病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、淋巴管瘤、肺血管压迫：腺病、肿瘤、纤维性纵隔炎等。慢性肺血栓栓塞性疾病相关肺动脉栓塞、近端肺动脉血栓栓塞性阻塞、远端肺动脉血栓栓塞性阻塞、非血栓栓塞性肺栓塞：肿瘤、寄生虫、异物等。小儿肺动脉高压的病因分类、新生儿期：新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)、呼吸窘迫综合征(可发展为慢性肺病)、感染、结

5、构性疾病(如先天性膈疝等)。)先天性心脏病相关肺动脉高压相关肺动脉高压相关慢性缺氧相关：囊性纤维化，高纬度结构相关性：脊柱侧凸，气道阻塞(扁桃体肥大，气管狭窄)，脉管炎，特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压，可导致肺动脉高压的先天性心脏病，肺血增多的冠心病：1。体肺分流型冠心病：室间隔缺损(VSD)、房间隔缺损(房间隔缺损)、动脉导管未闭(PDA)、房室间隔缺损(AVSD)、主肺动脉间隔缺损(APW)等。2.无右心室流出道梗阻的紫绀型冠心病：伴有室间隔缺损的大动脉转位(TGA/VSD)，单心室(SV)，永久性动脉干(PTA)其他紫绀型冠心病伴有室间隔完整的大动脉转位(TGA/IVS)，由肺动脉闭

6、锁伴有室间隔缺损和巨大的主要肺侧支血管引起(PA/VSD 342 (5) :340 2。OYA，阿姆哈特，2002；143:739，744。在小肺动脉和小动脉中，中层肥大、内膜细胞增生和纤维化导致管腔狭窄或闭塞。它发展成不可逆的丛状病变和纤维坏死，这与特发性肺动脉高压的病理表现相同。布里克纳梅。NEJM 2000342:334，艾森曼格病理，临床表现和症状的酸碱度：酸碱度本身没有具体的症状。最常见的症状是气短，这与与气短一致的心脏病或肺病无关。活动能力下降、胸痛、疲劳、腹胀和晕厥也是常见症状。与肺动脉高压病因学相关的症状。体征：重症患者可听到右心膨出、P2功能亢进、三尖瓣收缩期杂音、肺动脉瓣舒

7、张期杂音、肺动脉喀喇音和第二心宽裂；右心室第三心音、颈静脉扩张、肝脏肿大、全身性水肿、腹水、肢体循环功能障碍等表现为右心功能不全；中央发绀等等。，世界卫生组织功能分类(fc)，一级：肺动脉高压患者没有体力活动限制，每日体力活动不会导致呼吸困难、疲劳、胸痛或晕厥。级：轻度体力活动受限的ph患者在休息时没有不适，而日常体力活动会导致呼吸困难、疲劳、胸痛或晕厥。级：有明显体力活动限制的高血压患者休息时无不适。低于每日运动量会导致呼吸困难、疲劳、胸痛或晕厥。四级：患者不能完成任何体力活动，休息时出现呼吸困难、疲劳和右心衰竭症状。任何程度的身体活动都会加重症状。活动耐受评估、6分钟步行距离(6MWD)测

8、量、PH辅助检查、胸部X线片心电图多普勒超声心动图心导管检查和心血管造影急性肺血管反应试验各种原因的鉴别诊断：肺功能、血气分析、肝功能、肝炎标志物、凝血功能、免疫指标、艾滋病病毒、肺放射性核素扫描、腹部超声、胸部CT/磁共振成像、胸部X线片表现、心脏腔扩大、肺动脉段增宽、肺野低灌注、肺间质变化、心电图、右心房和右心室肥大、多普勒超声心动图、 最有价值的无创检查是指肺动脉高压的表现：右心房和右心室增大、主肺动脉扩张、三尖瓣反流、肺动脉瓣反流，肺动脉收缩压可通过三尖瓣反流、心导管插入术和心血管造影来估计，右心导管插入术是诊断肺动脉高压的金标准，PCWP可消除肺静脉梗阻性疾病，确定心血管系统的解剖异

9、常，并通过获得血流动力学数据来评估肺血管阻力。 肺动脉造影有助于评估肺血管床的病变程度。肺小动脉弯曲、变细、数量减少，肺毛细血管充盈速度和排空速度减慢，可见“残根征”或“鼠尾征”，是肺血管床晚期病变的特征。急性肺血管反应试验，使用短效血管扩张剂来测试肺血管的“反应性”。试验药物：酚妥拉明、妥拉唑林、异丙肾上腺素、一氧化氮、腺苷、前列环素及其衍生物等。“阳性反应”标准：mPAP和PVR降低，但心输出量增加或保持不变。意义：急性血管反应试验对预后判断和治疗选择具有指导作用。“持续阳性反应”患者对钙拮抗剂治疗反应良好，预后良好。治疗，病因治疗改变生活方式常规治疗有针对性的特殊治疗，病因治疗，儿童最常

10、见的肺动脉高压是先天性心脏病相关肺动脉高压，早期手术矫正解剖畸形是避免肺血管床不可逆病变的根本方法。其他病因治疗、生活方式改变、可耐受的轻度有氧运动以避免暴露在高纬度环境中、低盐饮食以避免感染、主动免疫以避免怀孕和分娩、仔细评估择期手术的风险和益处、常规治疗、症状支持治疗、正性肌力药物、血管扩张剂、利尿剂、右心衰竭容量负荷减少、吸氧、低氧性肺血管收缩和维持90%的钙拮抗剂抗凝血作用、正性肌力药物：洋地黄、循证基础：对17例肺动脉高压和右心衰竭患者的非对照单剂量研究根据慢性心力衰竭患者洋地黄类药物研究的观察结果，推断利尿剂、常用袢利尿剂(速尿)和醛固酮拮抗剂(螺内酯)的适应症：当PHS合并右心衰

11、竭时降低容量负荷的循证基础：无对照研究数据；根据对慢性心力衰竭患者的观察推断。吸氧：维持290%的血氧饱和度，循证基础：没有对照研究数据。肺动脉高压不是肺实质性疾病，但症状是由肺血液灌注减少引起的。氧气补充对肺动脉高压(海平面)患者的氧饱和度几乎没有影响，但它可能有助于降低低氧性肺血管收缩和缓解生活在较高海拔地区的人的症状，特别是晚期疾病患者。钙拮抗剂，适应症：急性血管反应试验阳性的患者可选择长效硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平等。不建议使用维拉帕米机制：来抑制Ca2流入血管平滑肌细胞，导致肺动脉血管舒张；必须有功能性平滑肌细胞(“可扩张的”)；目前还不清楚pH值是否有疾病纠正作用。剂量：大剂量，

12、逐渐个体化剂量(心绞痛剂量)，这可能增加不良反应(肺水肿、全身性低血压、右心室衰竭)的风险。循证基础：2项非对照研究，1项回顾性研究，抗凝治疗，推荐药物：华法林机制：抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，并可能具有直接的抗血小板作用，可预防现有肺部治疗目标：INR 2.0-2.5副作用：出血的循证证据：华法林可提高IPAH病患者的生存率(小规模、无控制的前瞻性和回顾性研究)、靶向特异性治疗、一氧化氮PDE-5抑制剂PGI2及其衍生物内皮素-1受体拮抗剂(ETRA)、一氧化氮。吸入途径的剂量可轻松控制在与IPAH和冠心病相关的酸碱度。吸入一氧化氮可改善气体交换，并选择性降低肺血管阻力。长期给药：负反

13、馈引起一氧化氮耐受和戒断反应，PDE-5抑制剂西地那非，优点：扩张肺血管而不增加PCWP；增强吸入一氧化氮的效果；防止一氧化氮戒断过程中酸碱度反弹的缺点：它具有下调作用，长期使用后的副作用有待评估：头痛、潮红、消化不良和鼻出血。循证基础：SUPER试验、SUPER试验、西地那非在小儿高血压中的应用、随机双盲安慰剂对照受试者：IPAH、CTD相关PAH、CHD后PAH时间：12周剂量：20-80mg tid结论：改善6MWD、FC、血流动力学、前列环素及其衍生物、依前列醇衍生物：贝前列素、曲前列素、伊洛前列素、依前列醇，与一氧化氮有协同作用，当一氧化氮无效时可能有效。它可用于一氧化氮的提取过程。

14、给药方法：中心静脉导管连续给药剂量：最初2纳克/千克/分钟，逐渐增加到25-40纳克/千克/分钟。副作用：面色潮红、恶心、腹泻、皮疹、头痛、颌骨疼痛、骨骼和肌肉疼痛，根据前列腺素的循证证据，IPAH:开放标签、随机试验改善FC、6MWD、血流动力学、存活率CTD相关多环芳烃：多中心、开放标签、随机试验显著改善6MWD和血流动力学而不增加冠心病、艾滋病、门静脉高压相关多环芳烃的死亡率：观察性研究、贝前列素、口服前列环素衍生物的循证证据：随机、双盲、安慰剂对照试验在3-6个月内改善6MWD给药途径：皮下注射，静脉注射副作用：注射部位疼痛或红斑，头痛，恶心和腹泻，曲前列素的循证证据，12周多中心，随

15、机，安慰剂对照受试者：IPAH，CTD或冠心病相关多环芳烃轻度增加6毫瓦，而另一项关于剂量相关多环芳烃改善6毫瓦和血流动力学(mPAP，PVR，CI)，伊洛前列素，6-9副作用通过吸入途径每日给药：咳嗽，潮红，头痛，下颌疼痛，长期应用效果不确定IPAH患者的1年、2年和3年无病生存率分别为53%、29%和20%。基于证据的伊洛前列素多中心随机安慰剂对照试验(AIR)时间：12周。参与者：IPAH，环磷酰胺，食欲抑制剂，或不能手术的慢性肺血栓栓塞相关肺动脉高压。结论：在不恶化临床状况的情况下改善6MWD和FC，ETRA，非选择性ETRA:波生坦选择性ETRA:西他生坦，安布生坦，波生坦的适应症和禁忌症，适应症：IPAH患者为世界卫生组织FC III-IV级或硬皮病相关肺动脉高压患者。禁忌症：12岁以下患有中度至重度肝损害(转氨酶3ULN)的孕妇儿童禁用CsA或格列本脲。波生坦的剂量和剂量：成人62.5毫克，4周后儿童125毫克：10-20公斤：儿童31.25毫克，每日。4周后，31.25毫克的报价为20-40公斤：最初为31.25毫克，4周后为62.5毫克。12岁以下儿童用药经验不足，3