心力衰竭(七年制).ppt

1、心脏病学研究所多媒体制作中心定义的心力衰竭是指在正常静脉回流条件下，由于原发性心脏损伤而导致心输出量减少，不能满足组织代谢需要的综合征。临床上，主要特征是肺部和/或全身性瘀血和组织血液灌注不足。也称为充血性心力衰竭。1.基本原因：心力衰竭的原因很多，可分为：(1)原发性心肌收缩和舒张功能障碍；(1)心肌病变；(2)心肌原发性或继发性代谢紊乱；(2)心脏超负荷；(1)压力过载；也称为后负荷过载。高血压患者左心室压力负荷过大；肺动脉高压患者右心室压力过高。2.容量超负荷：又称预负荷，主要有三种情况：(1)左心室容量超负荷：如二尖瓣和主动脉瓣关闭不全。原因，(2)右心室容量超负荷：如房间隔缺损。(3

2、)双腔容量超负荷：如严重贫血和甲状腺功能亢进。病因，诱因1。感染是常见的诱因，尤其是呼吸道感染。2.心律失常：各种快速心律失常，尤其是心房颤动。3.肺栓塞和心力衰竭患者容易长时间卧床。因为，4。过度劳动。5.怀孕和分娩。6.贫血和出血。7、其他如输血、输液过多或过快等。病理生理学。弗兰克-史达琳机制2。神经内分泌激活、病理生理学、图3-2-2。肾素-血管紧张素和交感-肾上腺素能系统激活对心脏代偿功能的影响，病理生理学，3。心肌损伤和重塑(图P180，图3-2-3)，病理生理学，4。舒张性心力衰竭，图P181图3-2-4，1。急性心力衰竭和慢性心力衰竭。慢性心力衰竭更常见。2.左心衰竭的特征是肺

3、循环充血。右心衰竭主要表现为全身循环充血。3.低输出和高输出心力衰竭。4.收缩和舒张性心力衰竭。5.无症状心力衰竭和充血性心力衰竭。临床类型。(4)症状性心力衰竭：左心室功能障碍，射血分数低于正常(40%)，充血性心力衰竭：根据NYHA分为四个等级。临床类型，(NYHA)分级方法，分级：无限制的体力活动。日常活动不会导致疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。等级：轻度限制体育活动。休息时没有症状，日常活动会导致疲劳、心悸、呼吸困难或胃灼热。等级：身体活动明显受限。比日常活动轻会导致上述症状。等级：不能做任何体力劳动。休息也有症状，这些症状在体育活动后会变得更糟。(NYHA)分类方法。1994年修订后的

4、标准增加了客观评价标准，根据心电图、运动试验、x光和超声心动图分为甲、乙、丙、丁四个等级。(1)根据弗雷明汉地区资料：45岁以上人群年发病率男性为7.2例，女性为4.7例。(2)充血性心力衰竭患者的平均生存期男性为1.7年，女性为3.2年。(3)5年生存率：男性25%,女性38%。(4)充血性心力衰竭的病因：瓣膜疾病居中国首位，其次是高血压、冠心病和扩张型心肌病。美国：高血压和冠心病是主要原因。1.左心衰竭主要表现为肺循环瘀血和心输出量减少。(1)症状：1。呼吸困难：首次出现由劳动引起的呼吸困难，发生在体力活动期间，休息后可缓解。夜间阵发性呼吸困难通常伴有双肺的喘息声，也称为心源性哮喘。直立呼

5、吸引起的急性肺水肿，临床表现，2。咳嗽、咳痰、咯血。身体虚弱、疲劳和虚弱。泌尿系统症状、临床表现。身体体征，1。一般物理标志，2。心脏体征主要为左心室增大，舒张早期可听到奔马、P2功能亢进和脉搏交替。3.肺部症状肺部底部的湿罗音是左心衰竭的主要症状，有时你会听到喘息或干罗音。有时会出现胸腔积液。临床表现：第二，右心衰竭主要表现为全身瘀血(1)症状1、胃肠症状2、肾脏症状3、肝脏疼痛4、呼吸困难等临床表现；(2)体征：1 .心脏体征右心衰竭多由左心衰竭引起，因此右心衰竭时心脏扩大比单纯左心衰竭时更明显，表现为全心扩大。可以听到右心室舒张期的奔马节律。三尖瓣区可听到收缩期的吹气样杂音。2.肝颈静脉

6、回流综合征3。瘀血肝与压痛。水肿5。胸腔积液和腹水。其他周围紫绀。3.心力衰竭大多是心脏病的晚期，临床表现为左、右心衰竭。临床表现：1 .实验室检查1。常规实验室检查。心电图v1pt f(v1导联p波终末负电位)是反映左心功能不全的指标，V1ptf -0.03mm/s，提示左心房负荷过重或早期左心衰竭。3.超声心动图：左心室收缩和舒张功能可通过M型、二维和多普勒超声技术测量。实验室检查和心功能测量。x线检查：心脏：形态改变，有助于原发疾病的诊断；尺寸变化(心胸比率的测量)。肺：肺充血：判断左心衰竭的严重程度。KerleyB线：当肺间质水肿发生时，在两个肺野的下肋膈角可以看到一条密集而短的水平线

7、。蝴蝶肺门阴影：出现肺泡性肺水肿。可能有胸腔积液。实验室检查和心脏功能测量。有创血流动力学监测：方法：采用斯旺-甘孜漂浮导管和温度稀释法。常见血流动力学参数及正常中心静脉压为612 cmH2O，肺毛细血管楔压(PCWP)为612 mmHg，心率为6070毫升，心率指数为4151毫升/心输出量56L/分心输出量指数2.64.0升/分射血分数0.50.6。诊断和鉴别诊断：(1)根据临床表现、呼吸困难和心源性水肿，一般不难做出诊断。(2)诊断应包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断和心功能分级。鉴别诊断：(1)左心衰竭引起的呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别；尤其是慢性阻塞性肺气肿，虽然后

8、者在夜间呼吸困难，但咳痰后就会缓解，不必坐起。心源性哮喘有时很难与支气管哮喘区分开来，但如果患者有粉红色泡沫痰，则可判断为心源性哮喘。(2)右心衰竭引起的水肿和腹水应与肾性水肿、心包疾病和肝硬化引起的水肿和腹水相区别。肾性水肿通常发生在眼睑和面部组织的疏松部位，且在早晨较为明显，因此与心力衰竭时的重力性水肿不同。肝硬化的心包疾病和腹水征通常比外周水肿更明显。治疗：1 .治疗原则：1 .消除充血性心力衰竭发生和发展的最初机制，即预防和治疗原发性疾病。2.稳定心力衰竭的适应和补偿机制，避免发展到适应不良或失代偿阶段。例如拮抗神经内分泌的激活，防止心肌细胞的进一步死亡和左心室的进行性增大。3.缓解异

9、常的心室功能。例如降低心脏负荷和增加心输出量。治疗的目的：1 .纠正血流动力学异常，缓解症状。2.提高运动耐力和生活质量。3.防止心肌损伤进一步加重。4.降低死亡率。3.治疗方法：(1)消除或限制根本原因，消除诱因。(2)减轻心脏负荷：治疗；1.休息：应该限制身体活动，但不强调完全卧床休息。心理应激在心力衰竭的发病机制中起着重要作用，有时甚至会诱发肺水肿，应采用心理治疗或药物辅助治疗。2.钠摄入量的控制：过去，人们关注钠摄入量的控制。然而，由于目前使用的利尿剂有很强的钠排泄作用，钠的控制不必太严格以避免低钠血症。治疗，3，利尿剂的应用：a，机制：抑制钠和水的重吸收，以消除水肿，减少循环血容量，

10、减轻肺充血，减少前负荷，改善左心室功能。利尿剂分类：钾排泄：袢利尿剂和作用于远曲小管近端的制剂(噻嗪类)。钾保存剂：作用于远曲小管和集合管远端的药剂。利尿剂的不良反应：过度利尿可导致：严重的电解质紊乱和酸碱失衡；血容量不足、低血压、循环衰竭、氮质血症。利尿剂的合理使用：(1)排钾利尿剂应间歇使用：由于排钾排钠作用强，间歇使用可使体内电解质有一个恢复平衡的过程。保钾利尿剂既慢又弱，所以应该连续使用。(2)当钾排泄与保钾利尿剂联合使用时，一般不需要补充钾盐。保钾利尿剂不能与钾盐联合使用。(3)根据病情的严重程度选择应用。轻：噻嗪类和袢利尿剂间歇使用。治疗，治疗，中度：持续应用保钾利尿剂并间歇应用噻

11、嗪类或环型利尿剂。体重：持续使用保钾利尿剂和一种排钾利尿剂，同时间歇使用另一种排钾利尿剂。(4)根据肾功能应用：肾功能不全时应选用利尿剂，因为利尿不受体内酸碱平衡变化的影响。保钾利尿剂被禁止，这有时会导致严重的高钾血症。(5)根据治疗反应调整剂量。(6)注意水和电解质紊乱，尤其是低钾血症、低镁血症和低钠血症。(7)注意药物的相互作用。(8)噻嗪类对脂代谢和糖代谢有不良影响，可引起高尿酸血症。治疗，4。血管扩张剂的应用：(1)机理：扩张容积血管和外周阻力血管，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，改善心室功能。多中心临床试验结果表明，患者的血流动力学得到改善，充血症状得到缓解。(2)适应症：中度或重

12、度心力衰竭(主要为左心衰竭)患者可无禁忌症地应用。特别适用于瓣膜返流性心脏病(二尖瓣、活动期瓣膜功能不全)和室间隔缺损，可减少返流和分流，增加正向心输出量。治疗，(3)非适应症：不适用于患有阻塞性瓣膜疾病的患者，如二尖瓣和主动脉瓣狭窄及其他左心室流出道梗阻。因此，维持心率取决于左心室充盈压的增加。严重冠状动脉狭窄的患者应慎用，尤其是急性心肌梗死或急性心肌缺血患者，因为冠状动脉灌注压的降低会加重心肌缺血。(4)禁忌症：血容量不足、低血压和肾功能衰竭。治疗，(5)制剂的选择：静脉扩张器：减少预负荷如硝酸盐。动脉扩张器：减少后负荷，如利西丁。平衡血管扩张剂：减少治疗前后的负荷，如硝普钠和血管紧张素转

13、换酶抑制剂。治疗，(3)增加心输出量：有三种药物(也称为正性肌力药物)可以增强心肌收缩力：1 .洋地黄类药物：(1)药效：A、正性肌力作用：抑制心肌细胞膜钠钾三磷酸腺苷酶(Na-K-ATPase)，提高细胞内钠水平，进而促进钠钙交换，细胞内钙水平随之升高；B、迷走神经兴奋：c、电生理作用：能抑制心脏传导系统，增加心房、交界区和心室的自主性。治疗，治疗，(2)适应症：适用于中重度收缩性心力衰竭患者。对轻度病人的疗效还不确定。它对房颤患者尤其有效洋地黄可缩短转流不应期，延长房室结不应期，导致心室颤动。二度或三度房室传导阻滞。病态窦房结综合征，尤其是老年人。单纯性舒张性心力衰竭，如肥厚型心肌病，尤其

14、是伴有流出道梗阻的患者。单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律但无右心衰竭的患者。急性心肌梗塞伴心力衰竭者，除非并发心房颤动或(和)心脏扩大，或那些在梗塞前已使用洋地黄者，一般不需要洋地黄治疗；尤其是头24小时。(前三项为禁忌症)、治疗、(四)制剂选择：速效：适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重。常用：西地兰：静脉注射0.20.4毫克/次，24小时总量0.81.2毫克；钾：0.250.5毫克/次。中度和缓慢作用：适用于中度心力衰竭或维持治疗。最常用的：地高辛给药方法：一、负荷加维持法：目前使用较少治疗；b、维持方法：每天0.250.5毫克，约5个半衰期(57天)后，可达到稳态治疗血药浓度。(5)影响

15、剂量的因素：对洋地黄敏感，应减少。应用：老年人、心肌缺血缺氧或急性病变(如急性心肌梗死和急性弥漫性心肌炎)、严重心力衰竭、低钾血症、低镁血症和肾功能不全。对洋地黄的耐受性增加：甲状腺机能亢进合并心房颤动。(6)与其他药物的相互作用：答：当许多药物如奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米和胺碘酮与地高辛合用时，后者的血清浓度可提高700%，因此建议将地高辛减半，并监测地高辛的血清浓度。治疗溃疡的制酸药物会削弱地高辛的作用，所以两种药物应分开服用。洋地黄的毒性反应：胃肠反应：首先出现厌食，然后是恶心和呕吐，这是中枢性的。神经系统表现：如头痛、抑郁、虚弱、视力模糊、黄色或绿色视力等。心脏毒性：最重要的反应，有各

16、种心律失常：主要是室性早搏第二和第三节律，交界性逸搏节律，非阵发性交界性心动过速伴房室分离。洋地黄可引起心电图ST-T改变，但不能用于诊断中毒。治疗，治疗，d，血清地高辛浓度：治疗浓度：0.5-2.0纳克/毫升，平均1.4纳克/毫升。中毒：一般高2-3倍。有必要结合临床表现确认其意义。洋地黄毒性的治疗：早期诊断和及时停药。快速心律失常患者：苯妥英钠：100毫克20毫升静脉注射(510分钟)，总计250300毫克，口服维持剂量：400-600毫克/天。利多卡因：5010毫克20毫升静脉注射。510分钟可重复一次，总量为300毫克，然后静脉滴注维持在14毫克/分钟(适用于室性心律失常)。电休克疗法：一般