抗菌药物合理应用病例分析.ppt

1、抗菌药物合理应用病例分析,黄 仲 义 2012.11 苏州讲课,黄仲义简历,1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，中国新药与临床杂志副主编，中国药房杂志主编，中国药师副主编，长江流域医院用药分析系统主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学

2、积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与临床药理学教材的编著，并主编中国非处方药选用指南一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。家庭用药杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。,主要内容,抗菌药物合理应用标准 案例分析 不良反应否定 诊断误差 利用药动学原理设计合理给药方案 结合临床病员状态优选抗菌药物,4,规范化抗菌治疗,优选药物 针对不同病原菌药敏选药 制定最宜给药方案 针对不同感染患者群体（剂

3、量、间期、给药方法、疗程） 目标 提高临床疗效 防止和减少耐药 节约医疗费用 合理应用抗菌药物,抗生素,细 菌,人 体,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,PKPD临床应用的思维,抗菌药物合理应用标本（一）,最高疗效 临床评估 实验室评估 最大安全性 药物直接损害 潜在药物损害 合理性价比,评估标准,抗菌药物合理应用标本（二）,诊断偏差 抗菌谱选择不当 治疗方案不妥 未考虑病员特殊情况 未考虑药物特点 安全性评估不足,影响抗菌药物合理应用 主要因素,处方点评实例（一）,一例头孢

4、哌酮与癫痫相关不良反应的否定及复方头孢哌酮与头孢哌酮隔日交替用药方案设计,病例基本情况,姓名：陆* 年龄：60 性别：男 住院号：395177 基础疾病：1.高血压3级极高危组 2.良性肾动脉硬化CKD5期 维持性血透一年 入院日期：2009.8.31 入院原因：维持性血透1年，畏寒发热3天 出院日期：2009.10.13 出院诊断：1.高血压3级极高危组 2.良性肾动脉硬化CKD5期 3.继发性癫痫 4.导管感染，肺部感染 5.菌血症（不动杆菌MRSA）,病程描述,入院日期：2009.8.31 第一阶段：维持性血透1年，患者于入院前3天有畏寒发热，体温最高点38.5，白血球计数及分类16.9

5、*109/L N89.3%收治入院 采用复方头孢哌酮，左氧氟沙星抗感染治疗后血培养感染证实为不动杆菌,病程描述,第二阶段：2009.9.7起血压明显升高，波动达220/120mHg，出现重度继发性癫痫症状，从2009.9.7直至2009.9.19每日均反复发作，肌酐升至1000umol/L以上，从2009.9.11起伴发热体温升至38.5以上，抗生素应用多种无计划性与针对性，且对癫痫病因判断多样化 1.药物性癫痫 1.1头孢菌素（头孢哌酮）积蓄中毒性脑病继发性癫痫 1.2碳青霉烯类不良反应所引起继发性癫痫 2.高血压脑病继发性癫痫 3.感染后加重，代谢物体内蓄积，因肾功衰竭引起继发性癫痫,病程

6、描述,第三阶段： 1.2009.9.14分析癫痫病因排除药物性脑病（头孢哌酮与碳青霉烯） 2.因不动杆菌导管相关性感染，但本例为终末期肾衰病员，动静脉造瘘失败，为维持生命无法拔除导管，故建议加大复方头孢哌酮用量从3.0g/次 q12h，改为3.0g/次 q8h 3.因考虑终末期肾衰及血滤病员，在血滤日血滤时给复方哌酮时舒巴坦无积蓄，血滤结束后舒巴坦可积蓄。T1/2可延长至12-15hr体内血滤可达5.0ug/ml左右。此浓度足以对头孢哌酮起到增效，故设计方案为血滤日复方头孢哌酮3.0g/次，q8h；非血滤日改用头孢哌酮2g/次，2次/日 4.因痰培养见MRSA及胸片示肺炎，及痰培养见白色念珠菌

7、，故采用万古霉素500mg q48h，氟康唑400mg（透析日） 5.从2009.9.20起体温开始下降38，癫痫消失，9.21日起静睡，体温正常，同日血像白血球计数及中性均下降，9.28起意识清，体温正常，经复查血培养，胸片等后，于2009.10.22出院，门诊随访继续维持性血透至今,评论,药物不良反应发现是处方点评中一项重要内容，但药物不良反应否定也为药物点评中一项重要内容，应予以关注 利用药动学知识及参数与药效学相结合，应用于临床实践中提高疗效，降低不良反应更是一项重要工作 要做到药物合理使用及降低处方费用绝不是单纯靠控方，限药能实现的。需要一支高素质高智商临床药师队伍，直接参与临床一线

8、药物治疗，为临床医务工作者药物治疗做好参谋，助手与辅导员职责,处方点评实例（二）,一例白色念珠菌败血症伴脑病 应用大剂量氟康唑治疗临床体会,病例基本情况,姓名：张* 年龄：48 性别：男 住院号：397724 基础疾病：1.黄疸待查 2.胆囊结石 3.胆囊炎 入院日期：2009.12.3 入院原因：因急性胆管炎，剧烈腹痛，发热入院 出院日期：2010.1.27 出院诊断：1.急性阻塞性化脓性胆管炎 2.感染性休克 3.真菌性败血症伴真菌性脑病（白色念珠菌）,病程描述,入院日期：2009.12.3 第一次手术：2009.12.4 ERCP取石，并确诊急性化脓性胆管炎，放置鼻胆管，减压引流 第二次

9、手术：病员自行拔除鼻胆管，并常规进食后，病情加重，恶化，高热40，血压下降，临床提示急性化脓性胆管炎中毒性休克，于2009.12.7行第二次手术，胆总管切开取石，胆囊大部切除术，T管引流，术后一周内病情有所缓解，但好转较慢（包括肝功与肠功），腹部胀气严重 第三次手术：2009.12.15因切口部分撕裂,再次切口扩创及再次缝合 第四次手术：2009.12.21起再次高热39,出现以燥狂为主重度精神症状【精神科（外院会诊）诊断为早期精分症】，重度腹部胀气，腹隆似小丘，血培养提示白色念珠菌败血症 第五阶段：临床及病原学提示白色念珠菌败血症后，更换抗菌药物加强抗真菌治疗。采用大剂量氟康唑治疗后，第四日

10、起精神症状明显缓解，体温逐步下降，周围血象逐步趋于正常，肝、肾功能也日渐恢复，于2010.1.27康复出院。,抗菌药物使用情况,在确诊白色念珠菌败血症前，由于病原体不明，抗菌药物应用较杂，无针对性，思维不清，任意选药。先后应用呋西地酸500mg，g8h；美洛西林5.0g，2次/日；美罗培南后因精神症状停用呋西地酸、美罗培南，改用头孢吡污与利萘唑胺及氟康唑100mgqd*3天（12.19-21） 明确病原体抗菌药物使用情况 采用大剂量氟康唑首日1.0g，第2-4日800mg，第5日600mg，再降至常规量400mg，共9天，再降至300mg共4天，多次血培养转阴后停用 临床及分泌液培养为大肠埃希

11、菌，将四代头孢更换为复方氧哌嗪青霉素4.5gq6h*3天，再4.5gq8h*8天（12.25-2010.1.4） 美洛西林应用：在12.7第二次手术后12.8起用6.0 bid 10天（12.8-12.19），临床并未见疗效，后又在1.12起再用5.0bid至1.16，后调至5.0 qd至1.19，这样应用无明确指征（虽1.14分泌物培养见铜绿假单胞菌）,结 果,病原学检查,本例病原学检查频率基本符合要求 血培养 2009.12.23两次血培养报告均为白假丝酵母菌，提示真菌性败血症，后进一步报告为白色念珠菌败血症，更换抗菌治疗，选用大剂量氟康唑治疗 开始大剂量氟康唑治疗第四日起共进行六次血培养

12、均为阴性 伤口分泌物培养 2009.12见大肠埃希菌 2010.1.14报告铜绿假单胞菌,体温曲线变化12.14-12.21,体温曲线变化12.22-12.30,患者肝功动态变化,患者肾功变化,患者周围血象变化,从表知开始氟康唑治疗后第四日总数及中性百分比就逐步下降，从12.25起将头孢吡污更换为复方氧哌嗪青霉素后血像改善日益显著,讨论（一）大剂量氟康唑应用文献经验（一）疗效 与剂量关系,文献报导【1，2】在中性粒细胞缺乏和非中性粒细胞缺乏播散性念珠菌模型中AUC/MIC比值是评价氟康唑疗效最佳参数 平均氟康唑血清浓度或MIC以及TMIC时间均不能预测治疗效应【3】（指复发可能性） 500例口

13、腔念珠菌感染回顾性分析中发现AUC0-24hr/MIC25有效率90%，相反地AUC0-24hr/MIC25，临床成功率70%，而当AUC/MIC25，仅为47% 【5，7，8】 以上述文献证实本例非白念珠菌败血症采用大剂量氟康唑必要性,讨论（一）大剂量氟康唑应用文献经验（一）疗效 与剂量关系,1Andes D, Van ogtrop M, Characteniration and quantitation of t pharmacodynamics of fluconazole in a necetropenic murine disseminated cardidiasis infecti

14、on nodel. Antimicrob Agents chemother 1999;43:2116-20 2Louis A, Drusano GL, Baneriee P et al, pharmacodynamics of fluconazole in a murine of systemic cardidiasis. Antimicrob Agents chemother 1998;42:1105-9 3Csajka C, Decostered LA, Buclin T et al, Population pharmacokinetis of fluconazole given for

15、secondary prevention of orpharyngral cardidiasis in HIV-positive patients. Eun J clin pharmacol 2001;57:723-727 4Andes D Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antifungals. Infect Dis clin North 4m 2006;20:679-97 5Rex JH,Pfaller MA,Galgiani JN et al, Development of Interpretive Breakpoint for Anti

16、fungal susceptibility testling; clin Infect Dis.1997:24:235-47 6Pai MP,Trunpin RS, Garey KW, Association of fluconazole area under the concentration-time curve/MIC and dose/MIC ratios with mortality in nonnertropemic patients with candidiemia .Antimicrob Agents chemother 2007;51:35-9 7Takakura S,Fuj

17、hara N,Saito T et al clinical factors associated with fluconazole nesistance and short-term survival in patients with candida bloodstream infection.Eun J clin Micro Infect Dis 2004;23:380-8 8Clancy CJ,Yu vl,monis AJ et al,Fluconazole MIC and the fulconazole dose/MIC ratio connelate with therapeutic

18、response among patients with cardidemia. Antimicrob Agents chemother 2005;49:3171-7,讨论（二）大剂量氟康唑应用文献经验（二）不良反应与剂量关系,39例侵袭性真菌病日剂量800-2000mg，8/39例伴肝功异常，2例见消化道恶心、呕吐，1例多形红斑【1】 本例经验提示见肝功有一过性肝功异常，以r-GT异常最早出现（三天后出现），持续时间最长，约三周，此外本例肝功异常似与基础疾病有关 本例在氟康唑治疗过程中，在治疗前异常肾功逐步下降，提示氟康唑未见明显肾功能损害，这与感染得到控制有关 虽文献有报导日剂量大于200

19、0mg时产生神经毒性，其时平均稳态血浓高达91.8ug/ml【1】，但本例由于感染得到控制在开始治疗后第四天其明显躁狂精神症状就得到明显缓解 1Anaissie EJ,kontoyiannis DP,Huls C et al,safety,plasma concentration, and efficacy of high-dose fluconazole in invasive model infections. J Infect Dis 1995;172:599-602,讨论（三）本例抗菌药物点评,本例基础疾病为胆囊结石，黄疸，胆管炎，因此不应选用呋西地酸作为抗MRSA治疗，因呋西地酸可引

20、起黄疸，为加重患者基础病 本例无直接MRSA感染证据，临床也不支持MRSA感染，因缺乏实验室依据故不应应用呋西地酸及利萘唑胺。本例不仅应用利萘唑胺，且应用期长达10 天（12.22至1.4） 本例最先应用抗菌药物为美洛西林，虽美洛西林抗菌谱广，在胆道中有较好分泌，但本例早期病原体为大肠埃希菌，本例大肠埃希菌可能为耐-内酰胺的医院获得感染，很可能是产ESBL菌株，因此选用本品并不适宜，加之本品半衰期短仅为1-1.5hr左右，采用一日二次给药显然不妥，更不宜处是在1.12再度使用本品缺乏依据。此外本品引起机合感染发生率高达18% 在出现精神症状后仅依据与药剂科一次通电话询问就将此精神症状归诸于美罗

21、培南，似显较轻率，而未在造成精神症状原因上分析，险些延误病情 在出现精神症状后，停用美罗培南选用四代头孢依据不足，无明确逻辑思维依据，更未考虑此大肠病原体很可能是产ESBL菌株,讨论（三）本例抗菌药物点评,结论： 本例抗菌药物选用较杂，无针对性，思维不清，任意选药 应用抗菌药物必须有明确逻辑思维，需考虑下例几点： 经验治疗中需考虑可能病原体，选用相应抗菌药物 应考虑病员全身状态 应考虑选用药物体内分布，是否与感染器官有分布同步性 应考虑所选药物最常见不良反应，病员能否耐受与病员基础疾病相关性，是否会加重基础疾病 应选用合适剂量与合适给药方案 抗真菌药物现主张抢先治疗，而本例中仅使用100mg

22、qd 不知是作何种治疗？,讨论（四）本例医疗费用分析,总费用99547.85，其中西药费高达58493.20，占总费用58.76%，而手术费为6541.20，仅占总费用6.57%。58.76%西药费用主要为抗菌药费费用，其中美能10780，呋西地酸1305，美洛西林5635，头孢吡污634.80，复方氧哌嗪青霉素3748，氟康唑17177，在上述药费中氟康唑，复方氧哌嗪青霉素实属必用。因此如能做到正确合理用药，西药费用可下降25000元左右，下降25%。 如由于抗菌药物正确应用则相应住院日期可减少，治疗费用可下降。现床位费高达8300.00，治疗费用高达4500.19，如下降1/3则可减少支出

23、，治疗费用为1485.06，住院费可减少2739.00，这样整个医疗费用仅需7万左右，可节约30%。 由此可见，当前医保过度支出，应从抓合理用药着手，建立一支高度业务水平临床药师队伍，协助与辅导医师进行药物治疗，这是当前医疗体制改革的一个主要方面，宜及时抓好，充分重视，积极落实。,处方点评实例（ 三）,一例血培养阳性、未针对感染器官进行有效治疗的用药分析,病例基本情况,姓名：沈* 年龄：62 性别：男 住院号：433344 基础疾病：1.支气管炎；2.冠心病陈旧性心肌梗死心功 能II级（NYHA）；3.2型糖尿病； 4.高血压病3级极高危 入院日期：2012.7.13 入院原因：反复咳嗽、咳痰

24、10天伴畏寒发热（体温最高至 39.2） 出院日期：2012.08.10 出院诊断：1.肝脓肿 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死心功能II级（NYHA） 3.2型糖尿病 4.高血压病3级极高危组,病程描述,入院日期：2012.7.13 第一阶段：患者反复发热，有咳嗽伴不适。 7.13血常规示WBC 9.2*109/L,N85%，CRP124mg/l；7.13胸片显示：两肺 少许纤维灶，少量心包积液；心影增大；7.16血培养显 示G-杆菌感染（肺炎克雷伯杆菌感染）。 抗菌药物使用情况： 7.137.16头孢西丁（法克）2.0g,ivgtt.bid.； 7.137.16 阿奇霉素（其仙

25、）0.5g, ivgtt.qd.； 7.167.18 倍能（美罗培南1.0g,ivgtt.bid.； 7.177.18 倍能（美罗培南）1.0g,ivgtt.q8h. 7.187.20 倍能（美罗培南）2.0g,ivgtt.q8h.,病程描述,第二阶段：患者体温由最高38.4 逐渐降至平稳，咳嗽症状逐渐 减轻至消失。7.19腹部B超示肝实性占位（考虑肝脓 肿可能）心脏超声：主动脉瓣钙化.主动脉瓣狭窄；左 室舒张功能下降。二尖瓣、三尖瓣轻度轻度反流。 肺部CT：心包积液。肝功能异常。 抗菌药物使用情况： 7.208.1 舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）3.0g,ivgtt.tid. 7.207.28

26、磷霉素（复美新）4.0g,ivgtt.tid. 8.18.10 舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）3.0g,ivgtt.q12h. 8.88.10左氧氟沙星（可乐必妥）500mg,po.qd.,患者体温变化,评 价,1.针对血培养结果，前期用药是否合理？ 患者7.16血培养显示肺炎克雷伯杆菌感染，肺炎克雷伯杆菌为产ESBL菌，而在7.16前给患者应用的抗菌药物为头孢西丁（2.0g,ivgtt.bid.与阿奇霉素（0.5g, ivgtt.qd.） ，两药对产ESBL菌均无明显效果，故本人在7.17会诊时建议更改抗菌药物（倍能1.0g,ivgtt.bid.）,评 价,2.感染病灶何处来？ 患者反复发热，虽

27、患有DM，但体检未发现皮肤破损、外伤等 感染灶，也无肺部感染，血培养却显示肺炎克雷伯杆菌感染； 患者年龄为62岁，身体基础条件良好，无肿瘤、白血病等自 身免疫力降低的疾病因素； 故本人考虑肝脓肿的可能，建议进一步检查，而7.19腹部B超示肝实性占位（考虑肝脓肿可能）证实了本人的猜测，对此本人建议应用舒普深（3.0g,ivgtt.tid.）与磷霉素（4.0g, ivgtt.tid. ）继续治疗。 3.结果 患者在8.10体温平稳出院。,处方点评实例（四）,一例肝脓肿与肝癌误诊的病例分析,病例基本情况,姓名：张* 年龄： 76岁 性别：女 住院号：413139 基础疾病： 1、发热待查（胆道感染？

28、肺部感染？） 2、高血压病1级，中危组 入院日期：2011.3.31 入院原因： 反复发热伴胃纳减退1月 出院日期：2011.05.26 死亡诊断： 肝细胞癌，肝内广泛转移,病程描述,入院日期：2011.3.31 第一阶段：患者体温在37.440反复。肝肋下1横指，肝区叩 痛（+），Murphy征可疑（+），中上腹部轻压痛。脾 肋下未及肿大，未及包块，无压痛、反跳痛，右肾区 叩痛（+）；血Rt(3.31)：WBC16109/L，N%82 CRP77.67mg/L；血Rt（4.1）： WBC 15.32109/L , N%83.30%;肿瘤标记物（4.2）：CA15357.32u/ml（） CA

29、19920.37u/ml；CA7242.58u/ml；NSE54.46ng/l （） ；血Rt(4.22)： WBC 12.10109/L；N%79.80%； 腹部B超（4.1）肝右后叶实质占位病变；上腹部CT（4.1） 肝内散在低密度灶；肝脏B超（4.7）肝右叶实质占位 OGTT（4.11）：空腹血糖4.7mmol/L,30min血糖 12.2mmol/L,60min血糖15.1mmol/L,120min血糖 16.5mmol/L,180min血糖13.7mmol/L.,第一阶段病程：肝脏B超（4.19）：肝右叶实质占位，较前缩小。 腹部B超(4.25)：肝右叶实质占位；血Rt（4.29）：

30、 WBC17.41109/L；肝肾功能（5.6）：谷丙转氨 酶17.30u/l；谷草转氨酶39.20u/l；谷氨酰转酞 酶143.80u/l；总胆红素7.40umol/l；直接胆红素3.00umol/l；间接胆红素4.40ummol/L；葡萄糖5.82mmol/l；肌酐50.00；CRP 115.70mg/L；上腹增强CT（5.4）肝脏多发低密度灶，考虑多发性肝脓肿,慢性胆囊炎，胆囊小结石。肺部增强CT（5.6）：两肺纹理增多，右侧中等量胸腔积液伴下肺膨胀不全 第一阶段诊断： 1.肝脓肿 2.右下肺胸腔积液伴肺不张 3.2型糖尿病 4.高血压病1级，中危组,病程描述,病程描述,第一阶段应用抗生

31、素： 3.31 4.1 新瑞普新（头孢哌酮/）3.0g，i.v.gtt.，bid； 阿奇霉素0.5g ，i.v.gtt.，qd； 4.14.23 甲硝唑 100ml， i.v.gtt.，bid； 4.24.23 凯福隆（头孢噻肟钠粉针）2.0g，i.v.gtt.，bid 4.84.21 左氧氟沙星注射液（可乐必妥）0.5g ，i.v.gtt.，qd 4.234.27 甲硝唑 100ml， i.v.gtt.，bid， 舒氨新（氨苄西林/舒巴坦）4.5g，i.v.gtt.，bid， 氟康唑胶囊（三维康）150mg，po.， qd， 克林霉素粉针（沁林）0.9g ，i.v.gtt.，qd，,病程描述

32、,第一阶段应用抗生素（本人会诊后）： 4.275.2 倍能（美罗培南粉针）1.0g，i.v.gtt.，tid， 4.275.9 西普乐（环丙沙星注射液）0.2g，i.v.gtt.，bid， 奥硝唑（普利司）0.25g，i.v.gtt.，bid； 5.35.4 倍能（美罗培南粉针）1.0g，i.v.gtt.，tid， 大氟康（氟康唑注射液）0.4g，i.v.gtt.，bid； 5.45.5 大氟康（氟康唑注射液）0.2g，i.v.gtt.，bid， 大氟康（氟康唑注射液）0.2g，i.v.gtt.，bid； 5.45.9；舒普深（头孢哌酮舒巴坦）3.0g，i.v.gtt.，tid； 5.55.6

33、 大氟康（氟康唑注射液）0.4g，i.v.gtt.，qd； 5.65.9 大氟康（氟康唑注射液）0.2g，i.v.gtt.，qd,病程描述,第二阶段： 患者反复更换抗生素后发热症状未见明显改善，转入外 科。5.10行剖腹探查术+肝脏肿块活检术，术中见大 量腹水，有脓性渗出，肝脏增大，表面见散装多发白色结节，膈顶部可及大小7*7cm质硬肿块，边界不清，考虑癌可能。于右肝叶边缘结节处行活检，送病理，结果为肝细胞癌 。 抗菌药物使用情况： 5.105.14 头孢替安粉针1.5g，i.v.gtt.，bid 5.145.16 先锋必（头孢哌酮钠）4.0g，i.v.，qd；庆大霉素8万u， 喷雾，qd 5

34、.165.17 庆大霉素16万u， i.v.，qd,患者体温变化,评 价,1.患者反复发热，怀疑肺部感染收入院，入院后应用多种抗菌 药物（见第38张PPT），未见好转。 2.患者在4.1, 4.7, 4.19, 4.25四次腹部B超都显示肝右页实质 占位，但肿瘤标志物基本正常或稍有升高，前期考虑肝脓肿。 4.27请本人会诊后，本人针对肝脓肿调整抗菌药物，应用了 对肝脓肿有效的西普乐（0.2g，i.v.gtt.，bid.），在粪便中找 到霉菌后加用氟康唑。 3. 直到5.9患者的2次上腹部CT，1次MRI仍提示肝脓肿，患者症 状仍无好转，本人坚决否定肝脓肿的诊断，考虑肝脏肿瘤的 可能，建议外科干

35、预治疗。,结 果,患者5.10行剖腹探查术+肝脏肿块活检术，术中见大量腹水，有脓性渗出，肝脏增大，表面见散装多发白色结节，膈顶部可及大小7*7cm质硬肿块，送检结果显示为肝细胞癌。 患者从3.31入院，到5.10手术后明确诊断，月余时间应用大量抗菌药物，而忽视了疾病本身的特性，有可能错过最佳治疗时间，值得大家深思。,处方点评实例（五）,按照病情合理选择抗菌药物品种与剂量,病例基本情况,姓名：刘* 年龄：79 性别：女 入院日期：2012.8.1 入院诊断： 1.心律失常（病态窦房结综合症） 2.DDD型起搏器植入2年后起搏器囊破损伴感染 3.高血压一级极高危组,病程描述,第一阶段：8.1 患者

36、因起搏器囊袋破裂继发感染于2012.8.1入院检查， 见局部皮肤红肿，少许脓性渗出，起搏器及导线外露。于8.2装置临时起搏器，清创取出原起搏器，并给予万古霉素500mg, 12h, 8.2-8.6,病程描述,第二阶段：8.2-8.6 术后虽给予万古500mg,12h，及局部伤口庆大霉素湿敷，但有37.5左右低热伤口略感疼痛，红肿。 8.7起发热38，且肌酐升高达123.80umol/l（本院正常上限115umol/l），较使用万古前加倍，故万古减量,病程描述,第三阶段：8.7-8.20 今起万古减量500mg qd,因囊破损处刷出物培养 8.9报告鲍曼不动杆菌50%，表皮葡25%，加用头孢他啶1.0g qd。 8.10见伤口有脓性分泌物，临时起搏器失效，拔出，临床出现低血压78/50 mmHg，交界性心律，考虑急性心包反应，给予甲强龙，低分子右旋糖酐。8.7送检伤口分泌物提示金葡菌，经处理后血压回升134/73mmHg。病情稳定但仍伴有37.5-38发热。 8.13再度报告8.10采检