急性心肌梗死药物治疗

1、1、急性心肌梗死药物治疗，哈注音字医科高等院校第一临床医学院心血管内科CCU住院部王岚山峰教授，2、基本概念，2000年欧洲心脏病学会(ESC )和美国心脏病学会(ACC )对AMI有新的、 更准确的定义是：典型的心肌坏死生化标志物(肌红蛋白云同步有以下几种者在心肌梗死：出现心肌缺血症状病理性q波ST段抬高或低冠状动脉介入治疗后3、基本概念、急性冠脉综合征(acute coronary syndrome ACS ) 可诊断为冠状动脉粥样噬菌斑急性破裂，释放大量促凝物质(脂质、组织因子等)的内因和外因性凝固途径，引起血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌缺血或产生不同程度的坏死的一组

2、临床综合征。 4、急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高不稳定狭心症急性心梗非q波心梗q波心梗、5、不稳定斑块和稳定斑块、6、1 .斑块破裂、内含物胆固醇、炎症(hhh) 2.血液凝固过程(肝素/低分子肝素)、4 .血栓形成、心肌缺血/坏死(-接纳体受体阻滞剂、硝酸盐等病理大姨妈查过程和急性冠脉综合征的病理治疗过程的潜在干预。 凝血酶、凝血因子Xa、凝血因子x、内因性途径外因性途径，7，CK- MB或肌红蛋白上升STEMI，肌红蛋白上升NSTEMI或不上升UA，不稳定狭心症，ST上升不稳定斑块红血栓白(灰)血栓完全闭塞不完全闭塞血栓溶解(纤溶) 抗栓不血栓溶解早期PCI高风险患者PCI，ACS发

3、病机制，9，AMI紧急处理，持续心电图，血压监测卧床静脉通道一盏茶镇痛， 吸氧阿斯匹林或氯吡格雷矫正水AMI药物治疗，抢救垂死心肌再灌注治疗防止再梗塞抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类化合物类，-接纳体阻断剂心肌耗氧-接纳体阻断剂预防心肌重构ACEI 6 7 .近期的创伤史，头部外伤，创伤性心肺复苏或比较长时间(10分钟) 包括心肺复苏的7 .最近的外科大手术8 .最近不能压迫部位的大血管穿刺9 .对于使用过链激酶或者过敏的患者，链激酶不能重用10 .宫内孕11 .活性消化性溃疡，15； 第一代链激酶或重组链激酶(SK )尿激酶(UK )第二代单链尿激酶(SCU-PA )组织型纤溶酶原激活剂(tPA

4、 )重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA )尿激酶原(PRO-UK )第三代重组纤溶酶原(1) -辛酸组型纤溶酶原激活外源性纤维溶解系统的激活剂，能直接将纤维蛋白原转化为纤维蛋白原，溶解新鲜血栓中的纤维蛋白原，消耗凝血因子、凝血酶和血纤蛋白。 第二代血栓溶解药物，共同特点是高度选择性血栓溶解，不影响全身性纤溶，作用时间长，纤维蛋白原消费量少，冠脉再通率高。 第三代血栓溶解药物均为t-PA诱导剂，t-PA变异体或变异体，其血药半寿期长，可静脉注射，不需静脉滴注，血栓溶解作用强，出血副作用小。 17、从c族溶血性链球菌培养液中提取的具有抗原性的蛋白质。 分子量约为4700050000Da，含有414

5、个氨基酸。 1943年发现有血栓溶解作用，1955年用于临床。作用：链激酶和纤溶酶原前激活剂形成复合物(1:1)，发生构象变化，暴露纤溶酶的活性部位，然后将纤溶酶转化为纤溶酶，溶解血栓中的血纤蛋白。 为了溶解纤维蛋白原和因子，应用链激酶可增加创伤皮肤部位和伤口出血的机会，应用链激酶(尿激酶)应避免抗凝血药物和抗血小板聚集药物联合应用。 链激酶(streptokinase )，18，应用方法：静脉或冠状动脉内注射血管再通后持续点滴，停药后抗凝血治疗或抗血小板药物(阿司匹林等)治疗。 初次接触剂量经链激酶治疗数日后，其抗链激酶滴度比用药前迅速提高50100倍，并持续46个月，在此期间不能再次将链激

6、酶用作血栓溶解剂。 19、【副作用】出血、发热和抗变态反应、血压下降、心动过缓、发生率高达10。 血压下降和心动过缓是由释放出的组织胺和缓慢肽引起的。 血压下降的发生与静滴速度成正比，所以通常应该控制在每一分钟1000U/kg以内。 冠脉注射时再灌注性心律不齐(冠脉再通的标识牌)的发生率可达到80，最常见的是快速性室性自主心律不齐和频繁的室性早搏。 外科手术、坐月子(10天以内)、溃疡和癌性出血、最近颅内出血、明显出血素质等被禁止。 20、从人尿液中分离或从人胚肾细胞球培养液中提取的胰蛋白酶类。 1951年发现其作用，被六十年代用于临床，65年生于日本，90年生于我国。 双链大分子54000D

7、a单链小分子34000Da。 尿激酶(urokinase )、21、作用特点、药物入血后激活血栓内部血栓中纤溶酶，部分药物激活循环中纤溶酶，发挥表面血栓溶解作用。22、UK无抗原性和热源性，人体内不存在抗体，可多次静脉注射。 因为它的价格便宜，所以在我国被广泛使用。 23、使用方法、常规给药方法： 150万单位30分钟内静脉滴注.加速给药治疗： UK300万u，即静压150万u，2万U/kg30min内滴注后给药50万u。 欧洲使用： 2次，每次滴入100万单位的静脉，每隔1小时。24、不良反应、降血压再灌注心律不齐、25、单链尿激酶SCU-PA (基因工程制品saruplase )对血纤蛋白

8、有特异的亲和力，在血栓中对结合血纤蛋白的纤维蛋白原有较强的激活作用，是尿激酶的34倍。 26、内皮细胞球合成分泌细胞，血液中存在的丝氨酸蛋白酶。 这促使纤溶酶原变成纤溶酶原。 1991年发售了。 其特点是具有高度的血栓血纤蛋白亲和性和选择性，不影响血液循环纤溶系统，因此血液中的纤维蛋白原浓度变化小，不引起全身性凝血状态，但有出血倾向。 可静脉给药，血浆t1/2 510分钟。 由于可以在肝脏分解，为了维持药效需要持续给药。 中止后血栓再形成的发生率也不低。 组织型纤溶酶原激活剂(tissue type plasminogen activator，t-PA )，27，早期使用t-PA血栓溶解栓是治

9、疗AMI的最佳方法。 该药经生物工程技术成功重组DNA (rt-PA )，前景广阔，在体内停留时间是t-pa的10倍。 重组纤溶酶原激活剂(r-PA )是t-PA单链非糖化学基缺陷型变异体，与血纤蛋白无亲和性，半寿期比t-PA长6倍，血栓溶解作用强5.3倍，血浆去除率低4.3倍。 商品名：瑞代普酸，29，RAPID2研究(1996 ):60，90mini ra开通率及TIMI血流rPA明显优于rt-PA，需要PTCA者也明显低于rt-PA。 INJECT研究(1995): 6010例AMI患者rPA与SK比较，降低病死率、院内卒中、出血事件、再梗死，两者作用相同，但心房颤动、心源性休克、心力衰

10、竭、高血压发生率、ST段下降率rPA明显，30、使用方法、10U 10U 31、血栓溶解药物的给药原则：1.以早期给药为目标，防止组织坏死。 血栓溶解的程度与血栓形成的时间有关。 AMI应在症状出来后6小时内进行。2 .用初次负荷量中和抗体和抗线溶物质。 3 .与抗栓药并用，32，血栓溶解治疗的界限，1血栓溶解药的梗塞相关血管开通率的界限为7595，TIMI 3级只有30-55 2，从静脉给药到血管开通一定时间35分钟3的临床判断再灌注指标没有专一性， 冠状动脉造影4严重出血并发症并非0.5-1%的所有患者均血栓溶解6 .残留冠脉狭窄，妨碍生存心肌的恢复7 .晚期再缺血，再梗死发生率高8 .高

11、风险患者的效果不容忽视33，干预治疗，直接PTCA修复性PTCA延迟PTCA，34， AMI药物治疗挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类化合物类、-接纳体受体阻滞剂心肌耗氧-接纳体受体阻滞剂心肌重构ACEI 2的生物活性和用量-反应，易预测血浆蛋白与内皮细胞球结合少。 3生物利用率高，皮下注射吸收比90 %； 4使用方便，可在医院外皮下注射，按体重调整接触剂量，实验室无需监测5种生物半寿期长，每日皮下注射1次即可，81、拯救AMI药物治疗、濒死心肌再灌注治疗、防止再梗死抗栓治疗、降低心脏负荷的硝酸酯类化合物类药物心肌耗氧接纳体【适应症】型、家族性高甘油三酸酯血症(型)、

12、FCH (家族性混合性高脂血症) 【副反应】胃肠不快、性欲减退、肌肉痛、胆结石、脱毛、CK上升。 【药物相互作用】华法令、口服避孕药、他汀类药物类【并用药】树脂、烟酸、他汀类药物类？ 【临床研究】CDP、WHO、HHS、BECAIT、109、【他汀类药物类】、代表药、110、【他汀类药物类】、降脂反应历程：抑制脂蛋白脂肪酶增加、脂肪分解羟甲基谷氨酸单酰基coa(HMG-CoA )还原酶催化剂将hmgcoa与甲基二羟基正戊酸hmgcoa还原酶阻化剂在化学结构中的开放酸部分与hmgcoa极为类似，对胆固醇生物合成限速酶催化剂hmgcoa还原酶具有特异的网络冲突抑制作用。 减少胆固醇的生成。 肝细胞

13、表面特异性LDL接纳体是脂蛋白循环中VLDL残粒和LDL清除的主要途径。 LDL接纳体的活性和合成LDL接纳体的速度与细胞球内胆固醇含量成反比。 人体和动物实验显示，HMG-CoA还原酶催化剂阻化剂能降低细胞球内胆固醇含量，刺激细胞球合成LDL接纳体加速，增加胞质膜LDL接纳体数，增强活性，加快血中VLDL残粒和LDL的去除。 111、【他汀类药物类】、【治疗目标】LDL-C、TG； HDL-C (？ 【适应症】胆固醇高血症(FH，FCH )【副作用】胃肠、皮疹、肌肉痛、疲劳、头疼、CK上升、ALT上升、AST上升【药物相互作用】环孢霉素、贝特类、烟酸(烟酸？ 【临床研究】FATS、MARS、

14、CCAIT、PLAC II、PLAC I、MAAS、注册、4S、KAPS、WOSCOPS、CARE、LCAS。 他汀类药物类调脂以外作用ASA抗逆性硝酸酯类化合物类药物的耐药性、114，抑制炎症反应改善冠状动脉粥样硬化噬菌斑抗血栓形成血管内皮细胞高级特征抑制平滑肌细胞增殖，抑制他汀类调脂以外的作用、115，抑制炎症反应， 炎症过程参与动脉粥样硬化噬菌斑形成的他汀类药物类药物可以通过减少氧化LDL引起的宏命令噬菌体增殖的多通道可以阻止淋巴细胞和其他单核细胞的增殖，116、冠状动脉粥样硬化斑块、脂质沉积、宏命令噬菌体、淋巴细胞浸润增加、胶原纤维和平滑肌细胞减少、基质金属蛋白酶()增加是动脉粥样硬化

15、斑块不稳定的内在特性他汀类药物可促进粥样硬化噬菌斑内组织型金属蛋白酶(MMP )阻化剂的产生，在增加胶原物质形成的同时，显着减少氧化脂质，2，稳定动脉粥样硬化噬菌斑。 117、抗血栓形成，抑制人体宏命令噬菌体组织因子的表达，提高抑制外源性凝固过程的内皮源性一氧化氮合成酶催化剂()的作用，诱导血小板的聚集减少的纤维蛋白原激活酶催化剂阻化剂1的生成，调节内皮细胞球血纤蛋白溶解因子的表达，抑制血栓形成。 118、改善血管内皮细胞高级特征，他汀类药物类药物增加一氧化氮合成酶催化剂的表达及活性，增加稳定性，可以减少氧化修饰低密度脂蛋白对的负向调节的他汀类药物类药物，通过抑制羟甲基戊酸()(主要胆固醇前驱物)的生物合成，使内皮细胞球产生许多物质119、抑制平滑肌细胞增殖，他汀类药物类药物可以显着抑制所培养血管平滑肌细胞的基础和刺激状态下的移动与增殖，其反应历程与抑制还原酶催化剂、减少诱导体产生有关。 120、ASA抗逆性(Resistance )、定义实验室对服用ASA的患者不能产生血小板的活化和凝集所期待的抑制作用的临床上缺血事件的发生率升高，121、ASA抗逆性的发现，1978年Metha等人因冠状动脉疾病而发现ASA650mg/日用于血小板凝聚测定时，30%为抗逆性2，1988年