围手术期输血管理.ppt

1、热爱生命，合理使用血液的术前输血管理、输血的理论和技术取得了长足的发展和发展，但今天血液资源仍然很宝贵，输血的并发症仍然存在。为此，提高对合理血液使用的认识，了解目前术前输血管理策略尤为重要。患者，女性，13岁，体重38公斤，身高140厘米，因“特发脊椎侧弯”住院，将在电麻下进行L1椎体全节脊椎侧弯矫正手术。过去没有特殊病史，术前血红蛋白128 g/L其他检查均正常。患者脊柱CT的三维重建如下。除了脊髓功能保护，牙齿患者术前麻醉的主要关心是什么？如何进行术前管理？病例、术前评估、术前评估是术前输血管理的第一步，详细而详细的术前评估可以有效地减少术前自发性出血、外伤性出血、术后出血的可能性。术前

2、评估的主要内容包括术前出血风险相关的危险因素、凝血功能及抗凝治疗、并存疾病、术前血红蛋白水平等。术前评估，与患者术前出血风险相关的危险因素包括手术方式，通常心血管手术，整形外科(关节置换和脊椎手术)，肝移植手术中出血量大。血友病甲，血友病，因子缺乏症，特发性血小板减少性紫癜，肝功能衰竭等先天性或取得性凝血疾病。有使用华法林、氯吡格雷、阿司匹林、影响凝血功能的维生素、中药等溶栓、抗凝血剂和抗血小板剂的历史。术前评估、常用凝血功能检查包括凝血酶原时间(Prothrombin Time，PT)、部分激活凝血酶原时间(activated partial t hromboplastin Time，APT

3、T)和血小板计数。PT和AP T受多种茄子因素影响，为了进一步评估凝血功能，可以检查纤维素、凝血因子(vWF，)、血小板功能等。术前评估、血栓弹力图(Thrombelastogram，TEG)是近年来广泛用于凝血全母评估、出血风险判断和各种凝血异常检查的实验室检查方法。无出血临床表现及术前出血风险没有相关危险因素的患者，在手术或创作手术前不需要定期凝血功能检查。术前评估，抗栓治疗显著增加患者出血的风险。抗血栓治疗包括溶栓、抗凝和抗血小板治疗。如果患者使用术前抗栓治疗，要知道术前抗栓治疗的原因和需要，使用的药物种类和剂量，是否结合出血的林爽表现，是否有定药及定药时间，替代治疗方法，出血时快速逆转

4、方法等。术前评估，如果是选择性手术，应停用抗凝剂或抗血小板剂，手术应推迟到抗凝作用消失为止。一般来说，华法林停业4天，INR降低到1.5点手术。阿司匹林在手术前7天停药，眼科或神经外科需要710天停药。氯吡格雷术前撤离57天；抵抗是术前静药1014天。新鲜冷冻血浆(每58 ml/kg，46小时重复一次)快速逆转华法林的抗凝作用，鱼精蛋白(每100 u肝素1 mg鱼精蛋白)快速逆转肝素的抗凝作用。术前评估、术前评估也要详细了解病史，特别要注意患者是否合并冠心病、脑血管疾病和呼吸机疾病。这种病会降低对贫血的耐受性，影响术前输血管理策略。术前评估，术前血红蛋白水平的高低与是否需要转移输血密切相关。患

5、者术前血红蛋白低于130 g/L(男性)或120 g/L(女性)，需要输血的可能性会大大增加。为了减少转移输血，可以考虑对手术中出血量大的患者进行红细胞生成素和铁质等术前药物治疗，提高血红蛋白水平。术中监测和处理，准确的术中监测和处理是术前输血管理的关键。术中监测的内容主要包括：出血量；血红蛋白浓度或红细胞沉降；容量和氧状态；血小板和凝血功能。可以通过手术中的引诱器疾病和纱布棉垫等估计显式出血量。患者出现组织器官灌注或氧合不良的迹象，但没有明显出血，应立即与外科医生沟通，观察是否有广泛的微血管渗透。另外，要特别注意胸腹内出血，或产科患者在阴部积累的隐形出血。及时进行血红蛋白浓度或红细胞压积检查

6、。术中监测和处理、术前血小板和凝血功能异常者可以考虑术中血小板和凝血功能监测，血小板计数也有助于指导血小板输血。对怀疑DIC的人还要检查纤维蛋白原水平。血栓弹力图简单方便，监测指标全面，是手术中凝血功能监测的比较有效的工具。术中监测和处理，患者血液容量正常时临床贫血引起的氧不良迹象包括心率增加、新ST段升高或抑郁症、新心率异常、心肌收缩力下降、低血压、原因不明的突发血压下降、呼吸困难、组织氧摄取率50以上、血氧承载能力下降10以上、术中监测和处理、手术中监测和处理。使用晶体液和/或胶体体液保证适当的血液容量和血压是维持组织氧合的必要条件。正常成人男性血红蛋白浓度为130175 g/L，正常女性

7、为115150 g/L。研究表明，血红蛋白水平在100 g/L左右时，正常成人的血氧承载能力最好。因此机体的血氧承载能力有巨大的储备，适当的贫血是可以接受的。在手术中监测和处理，但随着血红蛋白进一步降低，术前死亡率增加，手术后血红蛋白低于56 g/L水平时死亡率显着提高。另外，动物实验和临床研究都显示合并冠状动脉疾病的人对贫血的耐受性明显下降。因此，红细胞需要输血的时间由出血量、血红蛋白浓度、患者的林爽情况(是否患有并存心肺疾病)牙齿共同决定。在手术中监测和处理，2006年美国麻醉师协会输血指南建议，血红蛋白浓度低于60 g/L时注射红细胞，100 g/L以上的话一般不需要输血，血红蛋白浓度在

8、60 g/L和100 g/L之间的话，要根据氧气不良的危险程度考虑是否需要注射红细胞。更重要的是，将血红蛋白浓度作为唯一指标渡边杏，要根据患者情况和外科因素(心血管功能、年龄、动脉血氧联合、混合静脉血氧张力、心输出量、血容量)综合考虑。林爽输血技术规范，2007年中华医学会麻醉分会制定了术前输血指导方针。牙齿指南2006年认可了ASA输血指南，根据我国输血现状修改了输血标记，将血红蛋白60 g/L的输血标记提高到70 g/L。按照林爽输血技术规格，上述指南，进一步微调补充红细胞的迹象。如果血红蛋白浓度大于100 g/L，则无需注射红细胞。血红蛋白70 g/L表示红细胞的注入。血红蛋白在7010

9、0 g/L时是否应注射红细胞，应根据患者因有氧供应不足而引起的各种并发症来决定。例如ST-T缺血性变化，血气分析提示新出现的代谢性酸中毒等。林爽输血技术规范应综合评价血红蛋白数据和患者是否因红细胞减少而缺乏氧气供应，结合重要的生命器官功能，决定是否注射红细胞，通过血红蛋白测量数据进行渡边杏。适当缓解注射迹象，因为自己红细胞回程的并发症较少。对于有适应证的患者，最好在手术前储备自己的血液，在手术中稀释中等容量的血液，采取减少手术中出血的措施(如控制性低血压等)。，林爽输血技术规范，转移输血有急性溶血反应、免疫抑制、感染等明显危险，其中很多是不可避免或难以根除的。因此贫血有害，输血也有害。为了减少

10、输血的危险，部分患者可以使用自体输血方式减少或避免输血。林爽输血技术规范，自体输血是将患者自己的血液或血液成分输血给自己，包括术前储存自体输血字典、术前血液稀释自体输血(包括急性等容量血液稀释和急性高容量血液稀释)，以及手术期间血液收集自体输血三种茄子方法。林爽输血技术规范，术前预先储存自己的输血，是对术前选定的患者提取一定数量的自己的血液，通过抗凝保存，帮助患者通过自己的造血功能恢复正常的血液成分。一般在手术前45周开始，在手术前72小时停止。实施新旧血液交换的准备方法，可以为自己准备1000毫升的血液。牙齿方法特别适用于稀有血型患者和血液供应困难地区的选择器手术患者。林爽输血技术规范，血液

11、稀释是指正常血液成分因出血自愿稀释，细胞外液通过毛细血管进入血液循环，补充血液容量，或注入晶体和血浆代用品，补充血液容量。术前血液稀释者输血的目的是根据牙齿原理，在手术前采集一定数量的自体血液，同时注入晶体和胶体体液替代物，减少血液稀释和手术中红细胞损失。牙齿方法除了自体输血的一般优点外，还适当降低血液粘度，改善微循环，保存血液的有效成分，不影响凝血功能。林爽输血技术规范，术中血液收集者输血是手术中或创伤后手术区域或体腔内流出的血液，在严格无菌状态下吸入适当设备后，进行抗凝、过滤、洗涤、浓缩后给患者输血。作为血液收集装置的改进和完善，国内外广泛采用的牙齿方法目前最简单、时间最短、疗效最高的自体

12、输血方法，特别适合心脏手术、出血量大的手术、外伤性肝脾破裂等急诊手术，但肿瘤患者的使用尚待进一步研究。林爽输血技术规范、自体输血以外，控制性降压、低中心静脉压技术及避免低温的麻醉策略也能有效减少术中出血。林爽输血技术规范，可控性降压，意味着采用降压和技术，将收缩压降低到8090MMMHG或平均动脉压降低到5065 mm Hg以下，不会引起重要器官缺血性缺氧损伤。普通儿童的目标血压稍低，高血压患者可能稍高。手术夜高于心脏水平时，目标血压可能稍高，65 mm Hg即可。在可控性降压过程中，要将氧浓度提高到6070。为了避免末日器官缺血，要每隔一小时爬一次，每次持续510分钟。伴有脑血管病变化、心脏

13、功能不全、肝肾功能不全、外周血管病变、术前低血压或贫血患者等重要器官实质病变的患者，最好不要使用控制性降压策略。林爽输血技术规范，外科医生和麻醉组配合良好，保持适当的低中心静脉压(15MHG)，有助于减少肝脏手术间分离过程中的出血。手术期间低温会增加组织器官功能不全的危险，损害患者的凝血功能，显着增加手术中出血。因此，手术期间应采取各种保温措施，防止患者体温下降。林爽输血技术规范，术前成分输血除红细胞外，还常用浓缩血小板、新鲜冷冻血浆和冷沉积。如果血小板减少是由血小板损伤的增加引起的，那么预防输血血小板无效，没有迹象。相反，血小板数量正常，但有血小板功能障碍及三血症状的患者有临床输血血小板的迹

14、象。林爽输血技术规格，我国规定，血小板每单位约210102.51010个，机器单采血小板每单位约2101131011个左右，要手动准备。如果患者的血小板功能正常，成年人可以承受50109/L以下的血小板水平。林爽输血技术规范，新鲜冷冻血浆含有大量凝血因子，可以改善机体凝血功能，但同时新鲜冷冻血浆是成分输血的各种血液产品中过敏反应和感染性疾病的一种。使用新鲜冷冻血浆纠正低血容量和低白蛋白血症是绝对错误的。林爽输血技术规范，研究表明，北美和欧洲白人保持30凝血因子浓度，就能达到正常凝血状态。因此，如果PT和APTT比正常值大1.5倍，有三血症状，已知缺乏某种凝血因子，但是没有这种凝血因子的浓缩液，

15、大量输血后凝血因子缺乏引起的三血，以及华法林等抗凝血剂的作用逆转的话，最好使用新鲜冷冻血浆治疗。林爽输血技术规范，一个单位的冷针中含有纤维蛋白原约150250毫克，因子80100单位，血浆冷沉淀物主要用于补充纤维蛋白原和因子。一般用于大量输血后大量流血的患者、血浆纤维蛋白原80100 mg/dL患者、血友病或先天性纤维蛋白缺乏症患者。林爽输血技术规范、术后输血管理原则在手术中基本相同，应注意术后贫血的原因急性和慢性出血(手术中及术后出血、反复验血、应激性溃疡引起的胃肠出血)。红细胞生成减少(手术应激炎症因子的大量释放和相关)；红细胞生存时间缩短(体外循环和心脏人工瓣膜可以破坏红细胞，全身炎症反

16、应综合症可以导致不成熟红细胞的大规模破坏)。林爽输血技术规范，急性和慢性出血是主要原因，与手术类型和手术操作密切相关。因此，要加强对术后贫血高风险患者的监视，防止消化度应激性溃疡出血，应使用药物，减少医源性红细胞损失，增加组织氧供应，减少组织氧消耗，利用铁补充剂等增加红细胞生成。病例分析和总结，回到原来的病例，术前评估的重点是患者13岁，小，出血耐受性下降，对术前出血量的评估要细心。术前血红蛋白正常。L1椎体施行脊柱侧凸矫正术，手术时间长，出血量预计较大。没有病。病例分析和总结，术中管理要点：采用简单的全麻麻醉方式。节约用血措施：可控性降压和术中血液收集自体输血；在手术中详细评估出血量。除定期监测外，还要监测体温、持续动脉压、中心静脉血氧饱和度、血气分析、血红蛋白水平、血液乳酸水平、尿液量等。如果没有