常见的口服降糖药物

1、糖尿病的药物治疗,宝安慢性病防治院糖尿病科廖美艳,什么是糖尿病？,糖尿病是一组由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病群。 糖尿病可引起多系统损害，致残率及致死率都较高。 与非糖尿病人群相比，糖尿病人群全因死亡增加1.5-2.7倍，心血管病的死亡增加1.5-4.5倍，失明高10倍，下肢坏疽及截肢高20倍。,糖尿病是常见病、多发病，其患病率在世界范围内呈逐年增长的流行趋势，目前该病已成为继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。 现如今，在我国几乎每10个成人中就有1例糖尿病患者。,2010年版中国2型糖尿病防治指南,4,2010年中国2型糖尿病防治指南,或,或

2、,生活方式干预,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素 或预混胰岛素,GLP-1受体激动剂,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素 或预混胰岛素,中国2型糖尿病的控制目标:,5,2010年中国2型糖尿病防治指南,糖尿病,糖尿病综合治疗的五驾马车,治疗,治疗目标： 纠正代谢紊乱，消除症状，预防急性并发症的 发生； 预防、延缓慢性并发症的发生、发展，提高生 活质

3、量并延长寿命。 治疗措施,当强化生活方式干预不能使血糖控制达标时应尽早采用药物治疗。 药物治疗：口服降糖药物 胰岛素,常见的口服降糖药物,（一）促胰岛素分泌剂 磺脲类（SUs） 格列奈类 （二）双胍类 （三）葡萄糖苷酶抑制剂（AGI） （四)噻唑烷二酮类（TZDs） （五）胰升糖素样多肽1类似物和DPPIV抑制剂,（一）促泌剂：磺脲类（SUs）,作用机理：主要与胰岛细胞膜上的磺脲类受体相结合，引起ATP敏感的钾离子通道关闭，促使细胞膜去极化，进而激活电压依赖性的钙离子通道，使细胞内钙增加，促进胰岛素的分泌。 上述过程不依赖于血糖浓度；SUs降糖的前提是（30以上）有功能的胰岛细胞。可使HbA1

4、c降低1-2。是2型糖尿病主要降糖药。,磺脲类的主要特点及应用（第二代）,磺脲类,禁忌症或不适用症： 1型糖尿病、儿童糖尿病、有严重并发症或晚期胰岛细胞功能很差的2型糖尿病、孕妇及哺乳期妇女、大手术围手术期、全胰腺切除术后，对SUs过敏或有严重不良反应,磺脲类,不良反应： 低血糖反应 体重增加 皮肤过敏反应 胃肠道反应 对心血管系统的不利影响,（一）促泌剂：格列奈类,作用机理：该类药物亦作用于KATP，但结合位点与SUs不同，是一类快速作用的促泌剂。 作用特点：改善早相的胰岛素分泌；降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖，其可降低HbA1c1.0-1.5。,格列奈类,适应症：2型糖尿病早期餐后

5、高血糖阶段或以餐后高血糖为主的患者。 禁忌症：与SUs相同。,格列奈类,常用制剂：（均于餐前或餐时服用） 瑞格列奈（诺和龙，孚来迪） 常用剂量：每次0.5-4mg 那格列奈（唐力） 常用剂量：每次60-120mg。,（二）双胍类,目前应用最广泛的是二甲双胍 主要作用机制,二甲双胍,临床试验提示，二甲双胍可使HbA1c下降1-2。 研究尚发现，二甲双胍具有减轻体重、改善血脂谱、降低血小板聚集性、增加纤溶活性等优点。 显著降低2型糖尿病患者大血管并发症风险。 单药应用极少引起低血糖。,二甲双胍,适应症：首选用于经生活方式干预后血糖不达标的2型糖尿病，尤其是肥胖患者。目前国内外权威指南均推荐二甲双胍

6、作为新诊断2型糖尿病患者的首选起始用药，并可贯穿于全程治疗； 对于1型或2型糖尿病，该药与胰岛素联用可减少胰岛素用量和血糖波动。 与其他类口服降糖药联用可增强降糖疗效。,用法用量： 常用的剂量范围为500-2000mg/d，分2-3次餐时 或餐后口服。 最佳剂量：2000mg/d 成人推荐的最大剂量2550mg/d,二甲双胍,不良反应： 消化道反应：如腹泻、恶心、呕吐、消化不 良等不适，但只要遵循“起始低量，逐渐增量”的原则，这类反应还是可以有效减轻或避免的。 皮肤过敏反应。 乳酸性酸中毒,二甲双胍,禁忌症或不适应症： 心肝肾功能减退以及高热状态、慢性胃肠病、 慢性营养营养不良； 2型糖尿病合

7、并急性严重代谢紊乱、严重感染、 外伤、大手术、孕妇及哺乳期妇女； 对药物过敏或有严重不良反应者； 酗酒者； 接受血管内注射碘化造影剂者应暂停该药。,（三）葡萄糖苷酶抑制剂,作用机理：通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。 适应症：适用于以碳水化合物为主食并以餐后血糖升高为主的患者；可单用或联合其他降糖药物；可用于糖耐量减低阶段预防糖尿病的发生。 研究显示，该类药物可使HbA1c下降0.5-0.8。,葡萄糖苷酶抑制剂,常用制剂：（均应在餐时第一口饭后服用） 阿卡波糖（拜糖苹，卡博平）： 主要抑制-淀粉酶，每次50-100mg，3次/天 伏格列波糖：主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶， 每次0.

8、2mg，3次/天,葡萄糖苷酶抑制剂,不良反应：最常见的为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻，因此不应用于胃肠功能紊乱功能者。 单药不引起低血糖，但与SUs或胰岛素联用时可出现低血糖。,（四）噻唑烷二酮类（TZDs）,作用机理：通过激活PPAR进而增加靶细胞对胰岛素敏感性而降低血糖。 适应症：适用于肥胖、胰岛素抵抗明显的2型糖尿病患者；可单药或联合其他降糖药。 研究显示，该类药物使HbA1c降低1-1.5 。,噻唑烷二酮类,常见制剂： 罗格列酮：用量为4-8mg/d，每日1次； 吡格列酮：用量为15-30mg/d，每日1次。,噻唑烷二酮类,不良反应及禁忌症： 体重增加、水肿；研究还显示，该类药物

9、与骨折与心衰风险增加； 因此，对于有心衰（纽约心功能分级II级以上）、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常值上限2.5倍以上、严重骨质疏松或骨折病史的患者禁用本类药物。,噻唑烷二酮类,有关安全性的新进展： 罗格列酮可能增加心血管事件的风险，包括美国、中国在内的许多国家均对该药使用作出严格限制。,（五）胰升糖素样多肽1（GLP-1） 及其相关制剂,胰升糖素样多肽1由肠道L细胞分泌，其降糖机制如下： 刺激胰岛细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌； 抑制胰升糖素分泌，减少肝糖输出； 延缓胃排空； 抑制食欲及摄食； 改善外周组织对胰岛素敏感性。 此外，GLP-1还可促进胰岛细胞增殖，减少凋亡，增加胰岛细胞数量。,二

10、肽基肽酶（DPP-IV)抑制剂,GLP-1在体内迅速被二肽基肽酶（DPP-IV)降解而失去生物活性，其半衰期不足2分钟。 基于此，DPP-IV抑制剂应运而生，它通过抑制DPP-IV而减少GLP-1的失活，从而增加GLP-1水平而降糖。,DPP-IV抑制剂,目前国内上市的DPP-IV抑制剂为西格列汀。 临床试验显示，该类药物可使HbA1c降低0.5-1.0。 该药单用不引起低血糖，不增加体重；亦可联用其他口服降糖药。 用法用量：常用剂量（100mg，1次/天，早餐前服用）；轻中度肾功能不全可不需调整剂量。,GLP-1类似物,作用机制：通过有效激活GLP-1受体，增强GLP-1效效应而发挥降糖作用

11、。 国内上市的制剂为艾塞那肽，需皮下注射（qd或bid） 研究显示，该药可使HbA1c下降0.5-1.0 本类药物可显著降低体重。,GLP-1类似物,适用于经传统口服降糖药物治疗血糖控制不满意的超重或肥胖的2型糖尿病。 该药单用不引起低血糖，但胃肠道反应较常见，如恶心、呕吐，主要见于初始治疗时，随着治疗时间的延长可减轻。,胰岛素治疗,（一）适应症 1型糖尿病 急性并发症 严重慢性并发症 合并重症疾病 围手术期 妊娠和分娩 2型经饮食和口服药物控制不佳 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病 新诊断糖尿病，空腹血糖大于13.9mmol/L,糖化血红蛋白大于11%,或有口服药物禁忌证。,（二）各种

12、胰岛素制剂的特点,胰岛素种类,动物胰岛素（短效胰岛素、鱼精蛋白锌胰岛素、预混胰岛素） 人胰岛素（短效胰岛素、中效胰岛素（NPH）和预混胰岛素如诺和灵30R、诺和灵50R优泌林（70/30）和甘舒林30R等） 人胰岛素类似物（速效胰岛素如诺和锐和优泌乐、预混人胰岛素类似物如诺和锐30、优泌乐25、优泌乐50和超长效胰岛素类似物如甘精胰岛素和地特胰岛素）,基础胰岛素治疗方案：长效胰岛素（或类似物，睡前任意时间小剂量胰岛素（通常10单位),每2-3天增加1-3单位. 预混胰岛素治疗方案：用诺和锐30，优泌乐（25）按早晚各1/2皮下注射，诺和灵30R和甘舒林30R按早晚2/3和1/3皮下注射。什么时候改用诺和锐50和诺和灵50R。 “三短一长”的胰岛素治疗方案,餐时胰岛素治疗方案:用速效胰岛素类似物，不同时用基础或长效胰岛素治疗。 强化胰岛素治疗方案有餐前加基础胰岛素多次皮 下注射和胰岛素泵持续皮下输注两种方案。,临床研究表明：部分新诊断的2型糖尿病患者经短期胰岛素治疗，可诱导出长期的“血糖