妊娠期高血压

1、妊娠期高血压疾病,一、定义1、是妊娠期特有的疾病（不怀孕的妇女，不会患本病）2、发生于妊娠20周以后，多发于妊娠晚期3、主要临床症状表现为三大症状：高血压、尿蛋白及水肿4. 严重时出现抽搐，昏迷，心肾功能衰竭，甚至母婴死亡5. 妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿与妊娠有因果关系，分 娩后即随之消失的疾病。该病严重威胁母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因。,二、发生率:,有地区、种族差异。 中国 9.4%， 国外 712%,三、病因：至今尚未彻底阐明,1.高危因素 （1）寒冷季节或气温变化过大 （2）精神过分紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱； （3）年轻40高龄初孕妇； （4）妊娠合并

2、症：慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病； （5）营养不良，如：贫血、低蛋白血症者； （6）体型矮胖，体重指数体重(kg)/身高(cm)224； （7）子宫张力过高，如羊水过多、多胎、巨大儿，葡萄胎； （8）家族有高血压史，孕妇母亲有妊娠期高血压史。 （9）低经济状况；,2. 病因学说,（1）免疫学说：妊娠被认为是成功的自然 同种异体 移植，正常情况 下不发生排斥反应 是由 于胎盘的免疫屏障作用，当发 病时胎盘的免疫屏障作用下降。 （母体的免疫机制攻击胎盘）,2. 病因学说,（2） 胎盘浅着床 （3） 血管内皮细胞受损（毒性物质产生，进入母血循环，血管内皮受损，血管痉挛-血压升高/血管壁通透性加大-水

3、肿） （4） 遗传因素 （5） 营养缺乏 （6） 胰岛素抵抗,病理生理变化,基本病理生理变化：,全身小A痉挛（最主要）血管狭窄 血压升高 外周阻力上升 蛋白渗出 组织缺血、缺氧 水肿,重要脏器的病理生理变化,脑：脑小动脉痉挛脑组织缺血、缺氧、 水肿感觉迟钝，出现头昏、头痛、 恶心、呕吐，严重者抽搐、昏迷，脑 疝形成而致死亡 脑小动脉痉挛 出血脑出血 脑小动脉痉挛血栓形成,脑梗死,心血管 血管痉挛外周阻力增加 血压升高心肌收缩力和射血阻力增加,低排高阻;心室功能处于高动力状态.心肌缺血，血液粘稠度增加 心脏负担加重，可导致左心衰竭，继而发生肺水肿；心肌点状出血或坏死。,重要脏器的病理生理变化,重

4、要脏器的病理生理变化,肾脏 ：（）缺血、缺氧肾小球扩张20%,内皮细胞肿胀,体积增大，血管壁通透性增加，血浆蛋白从肾小球漏出蛋白尿标志妊高征的严重程度 ( 2 )肾血管痉挛肾血流量减少肾小球滤过量下降血浆中尿酸、肌酐浓度上升严重时肾小球皮质梗死少尿和肾功衰竭。,重要脏器的病理生理变化,肝 : 肝内小动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血、坏死，肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，肝功能异常,各种转氨酶升高;出现黄疸表明病情严重。 肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下血肿形成,肝破裂.,重要脏器的病理生理变化,眼底 视网膜小动脉痉挛视乳头水肿,视网 膜

5、絮状渗出和出血 出现眼花、视物模 糊，严重时出现视网膜脱离甚至失明。,注视网膜:其小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度,也反映本病的严重程度；眼底动静脉比例改变（2:31:2、1:3、1:4），眼底镜检查可直视。 眼底改变是反映妊高征病变程度的重要标志。,重要脏器的病理生理变化,胎盘 胎盘胎盘血管痉挛子宫胎盘血流灌注胎盘功能下降。 病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育迟缓(IUGR)，病变急剧时，可致胎死宫内，严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘早剥，母儿死亡。,重要脏器的病理生理变化,血液： 容量：小动脉痉挛血管壁渗透性增加,血液浓缩红细胞比容上升凝血因子的缺乏小动脉痉挛，各脏器缺血、血氧，血管

6、内皮损伤和红细胞破坏大量凝血物质进行血液循环，消耗了母体的凝血因子和血小板导致弥散性血管内凝血DIC 凝血：HELLP综合征：血小板减少 、肝酶 升高 、溶血 HELLP/DIC反映凝血功能的严重程度和疾病的严重程度。,妊娠期高血压疾病可能引起的并发症：,1、脑： 子痫、脑水肿、脑出血、高血压脑病、 脑卒中 2、心： 妊高症心脏病：多在妊娠晚期或产后 24-48小时突然出现心力衰竭。 3、肝： 肝包膜下出血、HELLP综合征。 4、肺： 肺毛细血管渗漏综合征、肺水肿 5、肾： 急性肾功能不全 6、眼： 视网膜水肿、出血、剥离,7、血液：DIC、妊娠血液性血小板减少症产后 出血。 8、胎盘：胎盘

7、功能不全、胎盘早剥 9、胎儿：胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎 10、羊水：羊水栓塞 11、体液：产后循环衰竭：多发生在产后30分 钟内。,妊娠期高血压疾病可能引起的并发症,分类与临床表现,分类 妊娠期高血压 轻度 子癎前期 重度 子 癎 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压,临床表现 BP140/90mmHg,妊娠首次出现,产后12周恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊. BP140/90mmHg孕20周后出现;尿蛋白300mg/24h或(+).可伴有上腹部不适及头疼等症状. BP 160/110mmHg;尿蛋白5.0g/24h或 (+ ); 出现自觉症状

8、持续性头疼或视 觉障碍;持续性上腹部不适 在子癎前期基础上出现的抽搐或昏迷，抽搐不能用其他原因解释 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白阳性; 或妊娠20 周后突然尿蛋白增加, 血压进一步升高或血小板100109/L BP140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后 子痫=子痫前期+抽搐,分类及临床表现,重度子痫前期的临床症状和体征,收缩压160180mmgHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白5g 血清肌酐升高 少尿，24小时尿500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高） 胎儿生长受限或羊水过

9、少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,子痫(eclampsia)抽搐的特点：,子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。发作过程中容易发生唇、舌咬伤，有过舌被咬断者。 进展迅速,前驱症状短暂，产前最容易发生。,子 痫（eclampsia） 产前子痫 产时子痫 产后子痫,总结 *妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据 血压较基础血压升高30/15mmHg ，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，但要严密观察

10、妊娠期高血压疾病是一个从轻向重发展的过程，重度尤其子痫并发症多。,对母儿的影响,1、对孕产妇的影响： 胎盘早剥， 肺水肿， 凝血功能障碍， 脑溢血， 急性肾功能衰竭， 心衰 HELLP综合征 （溶血，肝酶升高，血小板减少）， 产后出血及产后血循环衰竭等并发症。,对母儿的影响,2、对胎儿的影响： 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。 致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,诊断,诊断,病 史 有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛视力改变、上 腹 部不适等。 主要临床表现 （1）高血压 （2）蛋白尿 （3）水肿 （4）自觉症状 （5）抽搐与昏迷 辅 助 检 查 （1）

11、血液检查 （2）肝肾功能测定 （3）尿液检查 （4）眼底检查 （5）其他检查：心电图，超声心动图，胎盘 功能，胎儿成熟度，胎 儿B超，胎心监护，脑血流图检查等。,辅助检查,尿液检查：测尿比重1.020表示尿液浓缩，反映血容量不足，血液浓缩。重点查尿蛋白，定量5.0g/24h+，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。 眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2:3变为1:2，甚至1:4，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网

12、膜剥离。视力模糊或失明,心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。 B超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，妊娠期高血压疾病B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化，羊水过多者多见。,其它检查：如脑血流图、CT检查，对子痫前期重症患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预后。,处理原则,解痉,镇静,降压,必要利尿,适时终止妊娠,合理扩容,解痉：硫酸镁,1）用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前

13、期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,降 压,血压160/110mmHg 舒张压110mmHg 平均动脉压140mmHg 原发性高血压妊娠前已用降压 药者,指征,降压药物 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。降压药不能防止抽搐，单用降压药而不同时用硫酸镁治疗先兆子痫重度或子痫是不明智。,降压药物,肼苯哒嗪10-20m

14、g, 口服 Hydralayine（首选）,心脏病或心衰 禁用,拉贝洛尔labetalol 、受体阻断剂,不影响 子宫胎盘血流,降低血压的同时可 增加心排出量、肾血流量 及子宫胎盘血流量,降压药物,Ca + 拮抗剂,1、硝苯地平 nifedipine 又名心痛定:10mg舌下含服,2、尼莫地平 nimoldipine,可选择性扩张脑血管,抑制平滑肌收缩 全身血管扩张,镇静：,1）安定：地西泮：2.55mg p.o tid 或10mg im 或 10mg iv（2分钟）30mg可引起呼吸抑制，一天总量不超过100mg 2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）

15、 冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注， 2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。 3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡。,扩 容,一般不主张应用 仅用于严重的低蛋白血症、贫血。产时或产后大出血时。 可选用人血白蛋白、血浆和全血。 原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。,利尿：,利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿 ，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。 1）速尿 2）甘露醇,适时终止妊娠： 子痫前期是妊娠期特有的疾病，一旦

16、终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。,终止妊娠的指征：,（1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者 （2）子痫前期患者孕龄已超过34周 （3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者 （4）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 （5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,终止妊娠的方式,阴道分娩： 引产，自然分娩。 剖宫产,终止妊娠方式,引产：病情控制，宫颈条件成熟 第一产程：密切观察产程进 展，保持安静和充分休息 第二产程：缩短第二产程 第三产程：预防产后出血,剖宫产指征,适用于有产科指征者,宫颈

17、条件不成熟，短时间内不可能阴道 分娩,引产失败,胎盘功能减退,已有胎儿窘迫征象,护理,护理评估,病 史：了解孕期经过，既往及家族中高血压病史 等。有无高危因素；有无上述临床表现， 尤 其是头痛、视力改变、上腹部不适等。 身心状况 ：重点评估血压、蛋白尿、水肿、自觉症 状以及抽搐、昏迷等。 注意事项 ：1、2、3、4、5。,。,可能的护理诊断及合作性问题,知识缺乏：缺乏妊娠期高血压得相关知识。 有受伤的危险：与抽搐有关。 潜在并发症：胎盘早剥、肾衰、DIC。 体液过多：与下肢静脉受压血液回流受阻 营养不良性低蛋白。,预期目标,明确孕期保健的重要性，积极配合产前检 查及治疗。 轻度的病情缓解，未发

18、展为重度。 重度控制良好，未发生子痫及并发症。,护理措施,（一）一般护理 1.加强预防，提供保健知识。 2.定期产前检查 3.指导合理饮食 4.左侧卧位 5.保持心情愉快 6.开展预测性诊断：平均动脉压、翻身试验、血液流变学试验,（二）妊娠期高血压护理,（1） 休息：取左侧卧位。 （2） 镇静：一般不需用药。必要时可给予安定2.5-5mg， 每 日3次或5mg睡前口服。 （3） 密切监护母儿状态 （4） 间断吸氧 （5） 饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和 钙剂。不 限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。,（三）子痫前期护理,应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。 治疗原则: 休息

19、镇静 ：安定 解痉 ：硫酸镁 降压 ：心痛定，复方降压片，硝酸甘油 合理扩容 ：低右，白蛋白，血浆 必要时利尿 ：速尿，甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 ：引产，剖宫产,（三）子痫前期护理-轻度,1.休息：保证8-10小时/日睡眠，以左侧卧位为宜，避免平卧位。 2.饮食：蛋白1.5g/日，多食蔬菜。富含铁、钙、维生素，食盐不必严格限制，6g/日 全身浮肿应限制食盐，合并心脏病16周后不超过4-5g/日，钙2g/日。 3.加强监护：告知相关知识，识别危险因素，学会自我监护。,（三）子痫前期护理-重度,1.休 息： 左侧卧位卧床休息，保持安静，避免声光各 种刺激。 2.饮 食： 低盐饮食。3

20、g/日 3.加强监护：（1）孕妇：包括血压（q4h)、体重（每日或 隔日）、尿蛋白以外，按需测量肝、肾功能、 心电图、B超等，记出入量。 （2）胎儿：听胎心、测胎动，做胎监，量宫高 腹围等。 4.药 物： 镇静、解痉、降压、扩容、利尿。,（四）子痫护理：,子痫处理原则： 1）控制抽搐：药物首选硫酸镁，度冷丁100mg肌注。 2）血压过高时给予降压药 3）纠正缺氧和酸中毒 4）终止妊娠：抽搐控制后2小时,（一）协助医师迅速控制抽搐25%硫酸镁1020ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡，但吗啡对胎儿有抑制作用，短期内可能分娩者，最好不用。,子痫的护理,

21、子痫的护理 (二)专人特护，防止受伤：子痫患者的护理和治疗同样重要，应派有经验的护士专人护理。抽搐发作时，首先应保持病人呼吸道通畅，并立即给氧，用开口器或用缠有纱布的压舌板置于上下臼齿间，用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌或舌后坠，使病人取头低侧卧位，以防粘液吸入呼吸道，如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。加床栏以防坠伤。 （三）减少刺激，以免诱发抽搐：置单人房间，保持安静，避免声光等一切刺激。操作应轻柔，相对集中，避免时常干扰。 （四）严密监护：密切观察血压，脉搏、呼吸、体温，尿量（留置尿管）、记出入量，及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现并发症。勤听胎心，注意有无产兆。 （五）为终

22、止妊娠做好准备 ：严密观察及时发现产兆，并做好母子抢救准备。,（五）产时产后护理,阴道分娩：病情控制，宫颈条件成熟 第一产程：密切观察产程进展，保持 安静和充分休息，监测血压、脉搏、尿量、胎心、宫缩情况以及有无自觉症状，开放静脉。 第二产程：缩短第二产程，避免用力，给助产。 第三产程：预防产后出血娩出前肩后立即静推缩宫素（禁用麦角新碱） 产后：继续用硫酸镁1-2日，监测血压、观察子宫复旧情况，严防产后出血；产后2472h预防子痫发生。,（六）药物护理-解痉药：硫酸镁,1）用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,MgSO47H2O副作用 ：,硫酸镁-用药方案：,静脉给药结合肌内给药 静脉给药： 首次负荷剂量：25%MgSO4 16ml（4g）+25%葡萄糖20ml 静脉注射（5-10分钟推完） 25%MgSO4 60ml(15g)+25%葡萄糖500ml 静脉滴注 1-2g/h，15-20g/日 肌内给药： 25%MgSO4 20ml （5g） 2利多卡因2ml 深部肌注射 总量25-30g,硫酸镁的毒性反应：,硫酸