恶性胸膜间皮瘤诊断和治疗进展

1、恶性胸膜间皮瘤,主要内容,概述及流行病学 诊断和分期 治疗,主要内容,概述及流行病学 诊断和分期 治疗,概述,恶性胸膜间皮瘤（MPM）来源于胸膜间皮细胞，是 一种较少见的进展性胸部恶性肿瘤 分为局限型和弥漫型两种 局限型多为良性或低度恶性 弥漫型多为高度恶性,根据组织形态 中位生存期 上皮型 18个月 肉瘤型（纤维型） 8个月 混合型 11个月,流行病学,恶性胸膜间皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相关，从 石棉暴露到MPM发病潜伏期一般为40年(15-67年) 美国现在每年的发病人数约2000-3000例 西欧每年发病约为5000例 澳大利亚自1981年的20年以来，发病率逐年上升,1. 廖美琳,

2、 恶性胸膜间皮瘤 p25,17 2. Peto J, et al., Br J Cancer 1999; 79(3-4): 666-672,流行病学,国内认识石棉暴露危害性和开展研究稍迟，估计高峰未到 1958年：国内首次报道 1996年1月：收集到的文献资料约500例 包括一部分局限性胸膜间皮瘤 云南大姚县部分地区发病率为 85/106人年(1977-1983) 177.5/106人年(1987-1995),1. 廖美琳, 恶性胸膜间皮瘤 p31 2.曲宸绪等, 肺癌研究与临床 2004; 16(2): 143-144,主要内容,流行病学 诊断和分期 治疗,诊断,主要症状 持续性胸痛和呼吸困

3、难 咳嗽 体重减轻 发热 盗汗,体征 呼吸音降低或消失 单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸” 胸廓运动受限,影像学检查 CT示胸膜不规则增厚，胸膜 多发强化结节，大量胸腔积液,2010欧洲呼吸年会诊疗指南,胸部X 光片可显示胸腔积液或胸膜增厚。但胸片单 独不能用于诊断MPM。 胸部CT也不是诊断MPM的金标准，但弥漫性或结 节性的胸膜增厚可以提示MPM MRI 、PET 扫描不能用于诊断间皮瘤。 推荐胸腔镜。,常用诊断方法,金标准,Boutin C, et al., Cancer 1993; 72(2): 389-393,MPM-1,NCCN,Practice Guidelines in Onco

4、logy v.1.2013,MPM的诊断,Guidelines Index MPM Table of Contents Staging, Discussion, References,初步评估,复发性胸膜积液和/或胸膜增厚, 胸部增强CT 胸部穿刺的细胞学评估 胸膜活检（例如，Abrahms针，CT引导下活检，胸腔镜 活检首选，或开胸活检),确诊MPM,推荐多学科综合治疗MPM See Pretreatment Evaluation (MPM-2),可溶性间皮素相关肽(可选) Note: All recommendations are category 2A unless otherwise

5、indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustr

6、ation may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,免疫组化（鉴别腺癌及上皮样间皮瘤）,免疫组化,免疫组化,免疫组化（鉴别鳞癌及肉瘤样间皮瘤）,分期,MPM分期系统尚未达成共识 相对于分期预测预后的局限性，组织学分型可能是更 有价值的预后指标,国际间皮瘤研究组织、国际抗癌联盟(UICC),主要内容,概述及流行病学 诊断和分期 治疗,外科治疗,是目前唯一可能获得根治性疗效的手段 分为姑息性和相对根治性 因MPM常呈弥漫性生长并易于复发，外科治疗的实 际效果往往不尽如人意，仅

7、极少数较局限的病例可 彻底切除,因为未切除的肿瘤边缘能够再生。胸膜内层，特别 是在心包膜和纵隔，边缘的12cm不能被切除。因 此，认为所有的外科手术切缘都是阳性的。,MPM-B,NCCN,Practice Guidelines in Oncology v.1.2013,Guidelines Index MPM Table of Contents Staging, Discussion, References,外科切除原则 应由获得认证的胸外科医师对已仔细评估的病人进行手术切除， 手术的目的是减灭肿瘤细胞，如果不能多个位点切除，手术应停止. 手术的选择是：（1）胸膜切除术/剥脱术(P/D)，完整

8、切除胸膜和所有肿瘤;（2）胸膜肺切除术(EPP)， 切除整块胸膜，肺，膈肌和心包。并进行纵隔淋巴结清扫; 对于早期疾病(病变限于胸膜，没有N2淋巴结转移)，组织学类型为上皮型的高风险患者，胸膜切除术/剥 脱术(P/D)是第一的选择。 如果存在N2淋巴结转移，手术切除仅限于在MPM专业中心的临床研究。 从手术恢复后，病人应进行包括化疗和放疗在内的辅助治疗，采用哪种治疗取决于术前治疗情况和手术 样本的组织学分析。 Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN b

9、elieves that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any

10、 form without the express written permission of NCCN.,MPM的外科治疗,胸膜切除术/胸膜剥脱术达不到治愈目的，但可缓解症状，特别是对于化学性胸膜固定术无效、且有肺不张综合征的患者。 根治性手术中位生存期：2024m，术后复发50%。,放疗指征,胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后的辅助治疗 胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后残留病灶治疗 姑息治疗：疼痛、骨转移、脑转移 预防介入操作引起的沿通道转移（争议）,1 of 3,NCCN,Practice Guidelines in Oncology v.1.2010,Guidelines Index MPM

11、 Table of Contents Staging, Discussion, References,放疗的原则 (1 of 3) 总体原则 应由放射科医生、外科医生、肿瘤科医生、影像诊断医生和胸科医生对所有患者进行评估， 给予多学科综合治疗的建议. 多学科综合小组应对术后放疗和或联合化疗的最佳时间进行讨论. 对于可切除的MPM患者，建议给予辅助放疗.1-6 辅助放治疗的目的是改善局部控制. 放疗可预防胸膜术后的种植性播散. 放疗是有效缓解胸痛的姑息治疗手段. 胸膜外肺切除术后，辅助放疗可显著降低局部复发. 当无法进行进行手术时，高剂量放疗不会改善生存， 并且发生放射损伤. 1,5,6 有关放

12、疗的首字母和缩写同非小细胞肺癌的放疗. See NCCN Non-Small Cell Lung Cancer Guidelines. 放疗剂量和范围 放疗的剂量应以治疗为目的. See Recommended Doses for Conventionally Fractionated Radiation Therapy MPM-C 2 of 3. 辅助放疗的剂量为50-60 Gy,放疗剂量为54 Gy用于半胸放疗、开胸手术切口和引流口都可以耐受， 辅助放疗的剂量可限制影响预后，接受超过40 Gy治疗的患者生存期显著长于低于40 Gy的生存(P=0.001). 1 受临近正常组织的照射剂量所限

13、，对于残存微病灶，剂量 60 Gy，除手术床外， 术后放疗的范围还应包括手术疤痕和胸壁活检区域. 7-9 4 Gy/天的分割剂量对缓解胸痛的疗效优于 4 Gy的剂量， 8,10 虽然用于姑息治疗的放疗的最佳每日剂量和总剂量仍不明确。 对于术后的预防性放疗，推荐总剂量为21 Gy (3 x 7 Gy)。 7,11 对于有残瘤的患者，一些有经验的医生可进行近距离放疗或术中体内放疗。 See Radiation Techniques MPM-C 2 of 3 See References MPM-C 3 of 3 Note: All recommendations are category 2A u

14、nless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. MPM-C Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guide

15、lines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,MPM的放疗,胸膜切除术或胸膜剥离术后不推荐进行放射治疗。 EPP 后放疗尚缺乏标准。,化疗,在力比泰未研发前，顺铂单药治疗的疗效较好,Ong and Vogelzang, J Clin Oncol 1996,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,JMCH研究：迄今为止MPM治疗领域最大样本的随机、多中心、期临床研究,Vogelzang NJ, et al. J Cl

16、in Oncol 2003; 21(14):2636-2644,JMCH研究：力比泰/顺铂方案显著延长MPM患者生命,Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰,JMCH研究：力比泰 /顺铂方案的缓解率是顺铂单药的两倍,Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物 力比泰,JMCH研究：力比泰/顺铂方案显著改善MPM患者生活质量,Gralla RJ. et al. P

17、roc Am Soc Clin Oncol. 2003; 22:621(abstract 2496),唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,大型临床研究证明，力比泰 /顺铂方案无论在生存期、缓解率还是生活质量方面，都显著优于顺铂单药方案，是目前治疗MPM的标准一线方案,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,化疗的最佳疗程尚不确定。 建议如果出现疾病进展或3 级-4 级药物毒性或累积剂 量的毒性，应停止化疗 疾病稳定或化疗反应良好的患者在化疗6 个周期后应 停止化疗。,一线化疗药物治疗后，如果呈现持续性症状缓解和 客观反应，复发时可使用相同的化疗方案。 鼓励患者进入临床试验。,培美曲塞用于二线化疗 一项入组243名患者的期临床研究中，受试者接受一线化疗(不 含培美曲塞)病情进展后被随机分配入培美曲塞组(培美曲塞 500mgm2，21d为1周期)和对照最佳支持治疗(BSC)组，结果两 组总生存无显著差异(9.7个月VS 8.4个月，P=074)；反应率 (RR)方面，培美曲塞组更高(18.7VS 1.7，P0.001)。,靶向治疗,Tsao AS et al, J Clin Oncol. 2009; 27(12)